Задне-наружный доступ

К лучевой кости снаружи можно подойти в промежутке между коротким и длинным лучевыми разгибателями. Для обнажения верхней трети луча этот доступ предложил Кадена. Разрез кожи при пронированном предплечье ведут от наружного надмыщелка плеча к передне-наружной поверхности шиловидного отростка. Од­нако для того, чтобы точно попасть в этот межмышечный проме­жуток, разрез лучше проводить в верхней трети предплечья не­сколько дугообразно, выпуклостью кнаружи до границы верхней и средней трети предплечья. Далее книзу разрез можно вести прямо до шиловидного отростка. Фасцию рассекают по той же линии. Мышцы разделяют на большем протяжении тупо, однако в самой верхней части предплечья их удается разделить только острым пу­тем. Длинный лучевой разгибатель кисти отводят кнаружи, а корот­кий лучевой разгибатель, после предварительной перевязки сосудов, подходящих к его верхней части, отводят в сторону локтевой кости и кзади (рис. 24). Далее техника доступа к верхней и средней трети лучевой кости не отличается от предыдущего (передне-наружного) доступа. Тут, однако, нужно иметь в виду, что при обнажении верх­ней трети кости подойти из этого доступа к переднему краю супи­натора трудно. Переведение предплечья из положения пронации в супинацию облегчает обнажение переднего края супинатора.

Нижняя треть луча из задне-наружного разреза может быть об­нажена в промежутке между сухожилиями лучевых разгибателей кисти. Эти сухожилия раздвигают в стороны, а длинную отводя­щую большой палец мышцу и короткий разгибатель большого пальца оттягивают вниз и в сторону локтевой кости.

Задне-наружный доступ во многом напоминает передне-наруж­ный. Однако задне-наружный доступ позволяет обнажить лучевую кость на всем протяжении только после поперечного рассечения длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгиба­теля большого пальца.

Задний доступ

Этот доступ осуществляется в промежутке между коротким лу­чевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев (Буржери). Этот же доступ для обнажения средней трети лучевой кости описал Кадена. Разрез ведут при премированном предплечье по линии от наруж­ного надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой кости. После рассечения фасции по этой же проекционной линии попадают непосредственно в промежуток между коротким лучевым разгиба­телем кисти и общим разгибателем пальцев. Межмышечный проме­жуток нетрудно отличить, ориентируясь на беловатую полосу фасциальной ткани между мышцами, которая отделяет ложе лучевых разгибателей кисти от общего разгибателя пальцев.

В верхней трети предплечья отделяют острым путем общий раз­гибатель пальцев от короткого лучевого разгибателя кисти; в сред­ней трети легко удается разделить эти мышцы тупо. Короткий лу­чевой разгибатель кисти отводят в лучевую сторону, а общий раз­гибатель пальцев — в локтевую. На дне раны лежит супинатор (рис. 25). Чтобы избежать повреждения мышечных ветвей глубо­кой ветви лучевого нерва, выходящих из-под супинатора на тыл предплечья, необходимо отводить общий разгибатель пальцев кнутри с осторожностью, не мобилизуя его переднюю поверхность, приле­жащую к супинатору. Для того, чтобы обнажить кость в верхних ее отделах, необходимо супинировать предплечье и найти передний край супинатора. Эту мышцу рассекают кнутри от места вхожде­ния в нее глубокой ветви лучевого нерва и поднадкостнично отде­ляют от кости. Глубокая ветвь лучевого нерва при этом не повре­ждается. По ходу операции приходится несколько раз менять поло­жение предплечья из пронации на супинацию и обратно.

Для обнажения этим доступом средней трети лучевой кости брюшки длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца отделяют от луча и отводят в сто­рону локтевой кости и книзу. Сухожилие круглого пронатора также отделяют от кости и отводят в лучевую сторону.

Нижнюю треть луча из этого доступа некоторые авторы пред­лагают обнажать в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца (Буржери). Однако брюшки этих мышц имеют различную степень обо­собленности, и в случае, если они оказываются слившимися, их при­ходится разделять острым путем, не считаясь с межмышечным про­межутком. Но даже и разделение этих мышц помогает обнажить лишь очень ограниченный участок кости. Для расширения доступа понадобилось бы перерезать поперек одну из указанных мышц.

Нижнюю треть луча можно обнажить на более широком участке в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца, с одной стороны, и су­хожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца,— с другой. Мышечные брюшки первых двух мышц сильно оттягивают кверху, а их сухожилия, после вскрытия общего синовиального влагалища, оттягивают в лучевую сторону. Сухожилия длинного разгибателя большого пальца и общего раз­гибателя пальцев отводят в локтевую сторону. Таким образом, задний доступ к Лучевой кости не связан с травмой основных сосу­дов и нервов и дает широкое обнажение кости в ее средней и ниж­ней трети.