Доступы к нижнему концу локтевой кости

Нижний конец локтевой кости может быть обнажен из любого доступа, обнажающего диафиз этой кости.

Передний доступ

При доступе к нижнему концу локтевой кости спереди вдоль локтевой борозды приходится помнить о поверхностном расположе­нии в дистальной части предплечья локтевых сосудов и нерва (рис. 33). Разрез кожи ведут по той же проекционной линии, что и при переднем доступе к диафизу этой кости.

Тыльную ветвь локтевого нерва приходится отводить кнутри вместе с локтевым сгибателем кисти, а основной ствол нерва вместе с артерией и сухожилиями глубокого и поверхностного сгибателя пальцев — кнаружи. Это удобнее сделать при ладонном сгибании кисти. Кость может быть обнажена после отделения квадратного пронатора от передней поверхности локтевой кости.

Внутренний доступ

При внутреннем доступе к нижнему концу локтевой кости также приходится избегать повреждения тыльной ветви локтевого нерва, которая выходит под фасцию тыла предплечья из-под сухожилия локтевого сгибателя кисти в дистальной части области на разных уровнях выше основания головки локтевой кости (рис. 34). Доступ осуществляется в промежутке между сухожилиями локтевого сги­бателя и локтевого разгибателя кисти.

Дистальная часть медиальной поверхности локтевой кости в про­межутке между этими сухожилиями свободна от мышечного по­крова и покрыта только фасцией и утолщенной надкостницей. По­этому данным доступом легко обнажить кость на сравнительно ши­роком участке. Тыльную ветвь локтевого нерва следует выделить и отвести кпереди и вниз. Этот доступ представляет собой, по суще­ству, продолжение кверху разреза Буржери для вскрытия медиаль­ной части лучезапястного сустава.

Задний доступ

Разрез кожи по той же проекционной линии, что и при заднем доступе к диафизу локтевой кости. Проникают в промежуток между сухожилием локтевого разгибателя кисти, с одной стороны, и сухо­жилиями собственного разгибателя указательного пальца и соб­ственного разгибателя пятого пальца, — с другой стороны. Для этого предварительно необходимо рассечь фасцию, которая подкреплена здесь тыльной связкой запястья (рис. 36). Этот доступ позволяет особенно широко обнажить заднюю поверхность нижнего эпифиза локтевой кости. При тыльном сгибании кисти этот доступ еще больше расширяется и позволяет при необходимости одновременно вскрыть лучезапястный сустав.

Одновременный доступ к локтевой и лучевой костям

При переломе обеих костей предплечья, требующем оператив­ного вмешательства, обычно делают два разреза: один для обнаже­ния лучевой кости, а другой для обнажения локтевой. Однако при переломе верхней трети локтевой кости с одновременным вывихом головки луча (перелом Монтеджио) предложены доступы, позво­ляющие проникнуть из одного разреза к обеим поврежденным костям (Гирголава, Спида и Бойда и доступ Кохера, предложенный им для артротомии локтевого сустава в модификации Кадена). Видоизмененный доступ Кохера может служить не только для об­нажения верхней трети локтевой кости и головки луча, но также позволяет обнажить обе кости на протяжении двух верхних третей их длины.

Положение предплечья в состоянии крайней пронации, ладон­ная поверхность кисти обращена вверх (больной лежит на животе).

Разрез кожи ведут косо от наружного надмыщелка плеча по нижнему краю локтевой мышцы к гребешку локтевой кости и далее по этому гребешку до места перелома. Локтевой разгибатель кисти отделяют от задней поверхности кости и иссекают у места начала его на латеральном надмыщелке. Локтевую мышцу при необходимости также можно отделить от локтевой кости и отвести кнутри. Нервная ветвь, которая подходит к этой мышце при таком отделении ее, не повреждается.

На дне раны в верхней трети предплечья лежит супинатор с про­ходящей вдоль его локтевого края возвратной межкостной арте­рией, которую приходится пересекать. Для того, чтобы сохранить глубокую ветвь лучевого нерва, супинатор рассекают непосред­ственно у локтевой кости, а затем поднадкостнично отделяют от лу­чевой кости. В момент отделения супинатора натягивается выходя­щая из отверстия в межкостной перепонке тыльная межкостная артерия (рис. 37). Здесь ее приходится перевязывать. После этого, вскрыв капсулу локтевого сустава, обнажают головку луча.

Для того, чтобы обнажить также и среднюю треть обеих костей предплечья из этого разреза, необходимо отделить глубокие мышцы задней поверхности предплечья от локтевой кости, межкостной пере­понки и лучевой кости. При отделении этих мышц необходимо дер­жаться распатором ближе к межкостной перепонке, чтобы не повре­дить мышечные нервы, отходящие от глубокой ветви лучевого нерва и разделяющиеся в промежутке между поверхностным и глубоким мышечным слоями тыла предплечья.

Доступ, предложенный Спидом и Бондом, отличается от только что описанного направлением разреза кожи, который проходит от верхушки локтевого отростка по наружному краю сухожилия трех­главой мышцы плеча и далее по тыльной поверхности локтевой ко­сти, а также тем, что локтевая мышца сдвигается кнаружи, а не кнутри.

Языкообразный доступ Гирголава позволяет обнажить головку и шейку луча одновременно с верхней третью локтевой кости. Этот разрез ведут позади локтя, основанием кверху. К локтевой кости проникают между локтевым сгибателем, с одной стороны, и локте­вым разгибателем кисти и локтевой мышцей,— с другой. К головке луча подходят между лучевыми разгибателями и плече-лучевой мышцей.