Передне-наружный доступ

Наружно-передняя поверхность верхнего конца большеберцо­вой кости может быть обнажена также из S-образного вертикаль­ного разреза, проведенного на 1—2 пальца кнаружи от бугристо­сти. После рассечения собственной фасции, подкрепленной здесь сухожильными волокнами наружной связки надколенника, рассе­кают надкостницу (рис. 74). Однако из такого доступа можно обнажить меньший участок кости, чем из только что описанного поперечного.

Внутренний доступ

Проводят вертикальный S-образный разрез, верхний конец ко­торого заходит чуть выше суставной щели колена, а нижняя часть располагается кнутри от собственной связки надколенника, но кпереди от внутренней боковой связки колена и места прикрепле­ния полуперепончатой мышцы. Сухожилие этой мышцы окружено с трех сторон слизистой сумкой, которая часто сообщается с сум­кой внутренней головки икроножной мышцы (рис. 75). Собственную фасцию рассекают вместе с надкостницей и, раздвигая края раны, обнажают внутреннюю поверхность верхнего конца большеберцо-вой кости (рис. 76).

Для обнажения задне-внутренней поверхности отделяют от ко­сти нижний конец внутренней боковой связки колена и сухожилие полуперепончатой мышцы, достигая таким образом подколенной мышцы. Отодвигание пучков подколенной мышцы вместе с надко­стницей кзади позволяет из этого же доступа сравнительно легко обнажить часть задней поверхности большеберцовой кости. Подко­ленные сосуды и большеберцовый нерв несколько отодвигаются при этом вместе с подколенной мышцей кзади и кнаружи.

Задний доступ

Больной лежит на животе с клиновидной подушкой под нижней частью голени для достижения полусогнутого положения колена. Угловой разрез проводят вдоль подколенной кожной складки и по медиальному краю икры. Собственную фасцию рассекают в на­правлении кожного разреза, обращая при этом внимание на поло­жение медиального кожного нерва икры и малой подкожной вены. Лоскут оттягивают книзу и кнаружи. Сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц отстраняют кнутри и отделяют начало камбаловидной мышцы, которую вместе с внутренней головкой икроножной мышцы оттягивают книзу и кнаружи вместе с лоску­том (рис. 77). При таком разведении поверхностного слоя мышц дном раны являются подколенная мышца и длинный сгибатель пальцев. Их отделяют от кости вместе с надкостницей, причем под­коленную мышцу оттягивают кверху и кнутри, а длинный сгиба­тель пальцев книзу и кнаружи. Сосудисто-нервный пучок прикрыт мышцами и вместе с ними несколько смещается кнаружи, что позволяет сравнительно свободно обнажить заднюю поверхность верхнего конца большеберцовой кости (рис. 78).

Заднюю поверхность верхнего конца большеберцовой кости можно также обнажить из продольного разреза через середину подколенной ямки и задней поверхности голени (рис. 79). Однако существенным недостатком такого доступа, даже при большой длине разреза, является возможность повредить в глубокой опера­ционной ране подколенные сосуды и большеберцовый нерв с их ветвями.

Доступы к диафизу большеберцовой кости Передний доступ

Передний доступ может быть выполнен разрезом нужной длины по передней грани большеберцовой кости. Из этого разреза без травмы мягких тканей легко могут быть обнажены внутренняя и наружная поверхности большеберцовой кости. Однако существен­ным недостатком такого доступа является возможность образова­ния рубца, спаянного с костью, болезненного и легко изъязвляю­щегося при случайных ушибах.