Тема 3 Особенности течения хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания возрастные изменения бронхолегочной системы
С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОЗЛ, определяют особенности клинического течения и диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых. Основными инволютивными изменениями в легких, имеющими наибольшее клиническое значение, являются следующие:
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;
• уменьшение количества эластических волокон;
• снижение активности сурфактанта;
• ухудшение бронхиальной проходимости;
• увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточного объема воздуха;
• уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;
• снижение физиологического ответа на гипоксию;
• снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
• повышение микробной колонизации респираторных слизистых.
Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение мукоцилиарного клиренса, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснитчатого аппарата и реологических свойств бронхиального секрета. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточность), а с другой – увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказывается нарушенной.
Нарушение мукоцилиарного клиренса усугубляется у больных с возрастным снижением кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС.
Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повышенной микробной колонизацией респираторных слизистых у пожилых.
С возрастом в легочной ткани снижается масса эластических волокон в результате их дегенерации и деструкции. Основным механизмом разрушения эластического остова легочной ткани является повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое значение в процессе деструкции эластических волокон имеет снижение антиоксидантной защиты, характерных для процессов старения в целом.
Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность.
Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани является морфологическим субстратом эмфиземы легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и представляет одну из важных клинических проблем позднего возраста.
В результате потери эластической тяги легкого ухудшается бронхиальная проходимость (более выраженное спадение бронхов на выдохе), увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха). Это в свою очередь приводит к увеличению остаточного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение остаточного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин, а величина жизненной емкости легких с возрастом уменьшается.
Одновременно с разрушением альвеол происходит запустевание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярно-капиллярную поверхность и ведет к снижению диффузионной способности легких с развитием артериальной гипоксемии.
Снижение активности сурфактанта (поверхностно-активное вещество, содержащее фосфолипиды) по мере старения способствует повышенной наклонности к микроателектазам, что может иметь важное клиническое значение в развитии бронхолегочных инфекций.
Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалительного процесса. Причиной иммунодефицита у лиц пожилого и старческого возраста являются, по-видимому, не столько возрастной фактор, сколько свойственные позднему возрасту такие заболевания, как сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, большой объем медикаментозной терапии по поводу многочисленных хронических заболеваний, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмешательства.
Повышенная микробная колонизация респираторного тракта обусловлена снижением мукоцилиарного клиренса и повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой. В то же время более частое и длительное пребывание стариков в больницах, проживание их в интернатах повышает риск микробной колонизации дыхательных путей. В пожилом и старческом возрасте нарушается регуляция механизмов легочной вентиляции, в частности снижается ответ дыхательного центра и периферических хеморецепторов на гипоксию. Вследствие этого возникающая по различным причинам гипоксия не всегда может сопровождаться адекватным увеличением частоты и глубины вентиляции. Этот факт необходимо учитывать при клинической оценке состояния пожилого пациента с острым легочным воспалением или обострением ХОЗЛ и степени дыхательной недостаточности.
К внелегочным процессам, влияющим на формирование «сенильного легкого», можно отнести изменения костно-мышечного аппарата грудной клетки – остеохондроз грудного отдела позвоночника, окостенение реберных хрящей, дегенеративно-дистрофические изменения реберно-позвоночных сочленений, атдофические и фиброзно-дистрофические процессы в дыхательных мышцах. Указанные сдвиги приводят к изменению формы грудной клетки и уменьшению ее подвижности.
Патогенетическая роль сопутствующей патологии
Определенное влияние на состояние бронхолегочной системы у пожилых, в частности на функциональные показатели, а также на развитие и дальнейшее течение ХОЗЛ, оказывает целый ряд внелегочных заболеваний, часто встречающихся в позднем возрасте. К таким состояниям относятся сердечная недостаточность, алиментарная недостаточность со снижением массы тела, остеопороз, недостаточность кардии с диафрагмальной грыжей (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь), прием различных медикаментов и другие патологические процессы.
Известно, что большинство больных с ХОЗЛ имеют низкую массу тела, что может быть одним из факторов, поддерживающих и усугубляющих вентиляционные нарушения за счет уменьшения мышечной массы, в том числе и массы дыхательных мышц. Имеется прямая корреляция между величиной объема форсированного выдоха за 1-ю секунду у пожилых и такими показателями, как идеальная масса тела, индекс креатинина, отражающего запасы белка в мышцах, окружность трицепса и соотношение массы диафрагмы к общей массе тела. Кроме того, установлена связь между показателями функции внешнего дыхания и содержанием альбумина ниже 3,2 мг/кг у пожилых с нормальной массой тела.
Инволюционный остеопороз, проявляющийся поражением позвоночника, ребер, нередко с переломами указанных костных структур, замедленной консолидацией переломов, наличием болевого синдрома способствует уменьшению глубины дыхания и вентиляционным нарушениям. К рестриктивным нарушениям дыхания в позднем возрасте могут также приводить спондилоартрозы, сужение межпозвоночных пространств с формированием кифоза и кифосколиоза, кальцификация реберных хрящей.
С возрастом часто встречается недостаточность кардии с наличием рефлюкс-эзофагита или без него. Недостаточность кардии с диафрагмальной грыжей выявляется почти у половины лиц старше 50 лет. Одним из внепищеводных проявлений недостаточности кардии является нарушение бронхиальной проходимости, что может быть обусловлено, с одной стороны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой- аспирацией желудочного содержимого. Механическая недостаточность продольной мускулатуры пищевода приводит из-за рефлекторного нарушения моторики фарингеальной мускулатуры и верхнего пищеводного сфинктера к рецидивирующим микроаспирациям. В результате повышается риск развития бронхолегочной инфекции.
Длительная медикаментозная терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмазия) может негативно влиять на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию. Так, например, длительная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инволюционный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седативных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных препаратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. Бета-адреноблокаторы ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом могут вызвать или усиливать развитие легочного фиброза.
Одной из особенностей больных пожилого возраста является их гипомобильность, причем большую часть времени суток многие больные проводят в постели в силу различных причин (сердечная и дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и его последствия, костно-суставная патология и др.). Длительное пребывание пожилых в постели вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем, в том числе и со стороны бронхолегочной системы: уменьшается объем грудной клетки за счет перемещения диафрагмы к головному концу с нарушением механики дыхания; снижается мышечная активность грудных дыхательных мышц; снижается легочный кровоток; повышается наклонность к ателектазам; снижается напряжение кислорода в крови.
По мере старения в бронхолегочной системе происходит целый ряд изменений, которые, с одной стороны, отражают возрастные инволюционные процессы в целом, а с другой – возникают в результате накапливающихся с возрастом различных экзогенных воздействий, внелегочных заболеваний, применения медикаментов. Инволюционные изменения могут становится одним из патогенетических факторов развития у пожилых обострений и прогрессирования ХОЗЛ, возникновения бронхолегочных инфекций, определять особенности течения, терапии и прогноз ХОЗЛ.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕКОГО ВОЗРАСТА
Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–150/00. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,40/00, а в США – 20–400/00. Заболеваемость внебольничной пневмонией у пожилых людей в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях.
Клиническое течение
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.
Легочные проявления
Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.
Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.
К особенностям пневмонии у пожилых больных относится неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
Внелегочная симптоматика
Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.
Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика заставляет подозревать острое нарушение мозгового кровообращения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.
Иногда у больных пожилого и старческого возраста могут наблюдаться необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики пневмонии.
Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.
Лабораторные данные
Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.
До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.
Этиология внебольничной пневмонии
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).
В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.
Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.
На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях. Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.
Основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств.
Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии
Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.
Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.
Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.
Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.
Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями. Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.
Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.
Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.
Наряду с антимикробной терапией лечение больных пневмонией включает также симптоматические средства (муколитики, бронхолитики), коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекцию (препараты иммуноглобулинов), антиоксидантную терапию, противовоспалительные препараты. Уход за больными пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем обычный медицинский уход. Здесь должны учитываться многие психологические и социальные факторы. Очень важны при уходе и наблюдении за пожилыми и старыми людьми соблюдение правил этики и деонтологии. Понятие «уход за больным» включает не только физический уход, но и восстановление нарушенных психических и физических функций, поддержание или развитие социальных связей пациента с семьей и обществом, в котором он находится. Основными принципами ухода является уважение к личности пациента, принятие его таким, какой он есть, со всеми его физическими и психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, во многих случаях слабоумием и т.д. Необходимо учитывать, что дефекты личности и физические недостатки в большинстве случаев являются проявлением болезни, а не старости, и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние пациентов, возвратить им здоровье. Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей.
Необходимо тщательно выполнять требования общей и личной гигиены, организовать рациональные формы ухода.
Воздух в помещении, где находится больной должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его несколькими одеялами, дать горячий чай, обложить грелками, обеспечить своевременный прием жаропонижающих препаратов. Обязательно контролировать каждые 2 часа пульс, частоту дыхания, артериальное давление. Больные пневмонией должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садится, активно откашливать мокроту.
Мокроту собирают в отдельную баночку с завертывающейся крышкой, во избежание неприятного запаха на дно баночки наливают немного воды. При появлении кровохарканья следует немедленно сообщить врачу. Как можно раньше рекомендуется подключить дыхательную гимнастику, расширять ее.
При уходе за больными пожилого и старческого возраста необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. Для этого следует тщательно полоскать полость рта после приема пищи, а тяжелобольным протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода или гидрокарбоната натрия (пищевой соды).
Пища должны быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Необходимо обильно теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется употреблять около 2 л жидкости в сутки. Очень важно следить за функцией кишечника, не допускать развития метеоризма и запоров.
Необходимо следить за физиологическими отправлениями больных и при необходимостифункцию кишечника регулировать пищевым рационом (курага, чернослив, кефир и др.), применением слабительных, очистительных клизм.
После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразно расширение режима, физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная физкультура (ЛФК), тепловые обертывания).
В комплексном лечении пневмонии ЛФК принадлежит важная роль. Физические упражнения активизируют крово- и лимфообращение, способствуют нормализации нарушенной вентиляции легких, ускорению процессов рассасывания воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отток мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру.
Занятия ЛФК проводят по назначению врача. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лежа. Больному советуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок - это улучшает аэрацию больного легкого. Для уменьшения процесса образования спаек (чаще в диафрагмально-реберном углу) рекомендуется лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой. Положение на спине уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на животе – между диафрагмальной плеврой и передней грудной стенкой.
Через 3-4 дня вводят упражнения в исходном положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняют в основном стоя, увеличивается число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа. Больной лежит на спине, руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.
Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями как в медленном, так и в среднем темпе, если позволяет состояние больного.
Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной и вентиляционной функций легких, а также с противовоспалительной целью. Для ингаляций можно использовать противовоспалительные отвары трав (ромашки, зверобоя и др.)
Для улучшения дренажной функции используются специальные «дренажные» позы и упражнения с форсированным удлиненным выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж – это использование определенного положения для улучшения отхождения мокроты. Позиционный дренаж применяется у больных пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а также после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.
Упражнения выполняют 2 раза в день – утром и вечером (но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно – настоя термопсиса, мать-и-мачехи, подорожника, багульника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам, (см. рисунки).
В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после длительного глубокого вдоха производится 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканьи, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки и приступа удушья, повышении артериального давления, головокружении, аритмии сердца (рис 5.3.1).
Массаж входит в комплексную терапию пневмонии. Он способствует отхождению мокроты, оказывает бронхорасслабляющее действие. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабояющий эффект.
Для точечного массажа наиболее доступны следующие приемы: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца может быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть. Точечный массаж противопоказан при: любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза. Массаж не должен длиться более 10 минут. Во время нажатия на биологически активные точки неприятных ощущуний не должно быть. Воздействуют на следующие точки:
• Хэ-гу – одна из самых популярных точек, известных в акупрессуре как точка 100 болезней; расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка;
• Янь-ту – в центре углубления над серединой яремной вырезки.
Завершить массаж можно разминанием концевых фаланг больших пальцев на руках.
Лечение следует проводить до полного выздоровления, о котором свидетельствуют нормализация самочувствия и состояния больных, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления.
Рис. 5.3.1. Методика выполнения постурального дренажа
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в большинстве стран мира. Бронхиальной астмой страдают люди всех возрастов. Чаще дебютируя в детском и молодом возрасте, бронхиальная астма может начаться и у лиц среднего и пожилого возраста.
Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и (или) неиммунологическими механизмами, клиническим признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус. Измененная реактивность бронхов приводит к обратимой обструкции бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и скопления вязкого секрета и просвете бронхов (гиперсекреция железистого аппарата).
Диагностические критерии бронхиальной астмы
Анамнестические данные.
Сведения об эпизодически возникающих приступах экспираторного удушья, или экспираторной одышки, или свистящих хрипов, или чувства тяжести в грудной клетке, или пароксизмального кашля. После применения бронходилятаторов и противовоспалительных препаратов или без лечения приступ заканчивается продуктивным кашлем с выделением вязкой мокроты, после чего появляется чувство более свободного дыхания и исчезают сухие хрипы.
Указание на повторные обострения, провоцируемые контактом с аллергенами или следующими неспецифическими факторами: холодным и влажным воздухом, различными запахами, физической нагрузкой, плачем, смехом, вирусной инфекцией.
Сезонные колебания наличия и выраженности вышеуказанных респираторных симптомов.
Наличие атопических заболеваний (кроме, аллергический дерматит, вазомоторный ринит и др.) у больного или его родственников.
Клинические признаки.
Признаки дыхательной недостаточности (одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа на вдохе, прерывистая речь), возбуждение, пароксизмальный кашель, положение ортопноэ.
Сухие хрипы (при тяжелой обструкции отсутствуют).
Функциональные критерии.
Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.
Обратимость бронхиальной обструкции: после ингаляции -агонистов короткого действия объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) увеличивается более чем на 12 % или пиковая скорость выдоха (ПСВ) при пикфлуометрии растет более чем на 15 %.
Типичная гиперреактивность бронхов: колебания ПСВ в течение суток (разница между утренним и вечерним уровнем) составляют более 20 %;
после ингаляции метахолина или гистамина ОФВ 1 или ПСВ снижается более чем на 20 % (тестироваться могут только больные, у которых единственным признаком предполагаемой бронхиальной астмы является кашель, возникающий ночью и не сопровождающийся свистящими хрипами). В виду высокого риска осложнений больным пожилого и старческого возраста провокационных медикаментозных проб не делают.
Анализ мокроты.
Наличие эозинофилов является достоверным признаком бронхиальной астмы, отсутствие эозинофилов не исключает диагноз бронхиальной астмы.
Дополнительные (иммунологические) критерии.
Наличие специфических IgE характерно для атопической бронхиальной астмы (скарификационные, внутрикожные и кожные тесты часто дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты). Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией.
Классификация бронхиальной астмой
Интемиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма.
Персистирующая (постоянная) бронхиальная астма:
легкая;
средней тяжести;
тяжелая.
Бронхиальная астма у пожилых больных может протекать в двух вариантах: впервые возникшая и длительно существующая. Впервые возникшую бронхиальную астму пожилых относят к ее вариантам, наиболее трудным для диагностики, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений болезни, снижением «остроты ощущения» симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы.
Клинические проявления бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста носят стертый характер в силу целого ряда особенностей, присущих данной категории лиц:
множественность патологических синдромов;
гиподинамия;
стертость и неспецифичность проявлений болезни;
возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания;
быстрое ухудшение состояния при отсутствии своевременно начатого лечения;
истощение адаптационных механизмов, в том числе – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
частое развитие осложнений, вызванных как болезнью, так и лечением;
особое состояние психоэмоционального статуса;
трудности лечения и реабилитации.
При ведении больных необходимо учитывать анатомо-функциональные изменения бронхолегочной системы. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатое эпителия, дистрофия плеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хронизации воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.
Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема невентилируемых и не перфорируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности.
В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС более чем у 75% случаев. У этих больных ИБС часто протекает атипично.
В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать гастроазофагальную рефлюксную болезнь, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, «сцеплено» с возрастом.
Некоторые лекарственные препараты и пищевые продукты влияют на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера и вызывают и/или усугубляют гастроэзофагальный рефлюкс:
теофиллины, агонисты β2–адренореценторов, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергиеские препараты, опиоиды, бензодиазепины;
алкоголь, никотин, газированные напитки:
жирные (в том числе молочные) продукты;
продукты, содержащие кофеин, шоколад, мяту;
бисквит, суфле, взбитые сливки.
Программа лечения больных бронхиальной астмой не зависимо от возраста:
1. Обучение больных, в результате которого они должны овладеть практическими навыками самоконтроля заболевания.
2. Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных показателей, отражающих легочную функцию. 3. Избегание контакта или контролирование влияния факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов бронхиальной астмы 4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения. 5. Разработка плана мероприятий в период обострения. 6. Обеспечение регулярного наблюдения за больным.
Задачи успешного лечения заключаются в:
достижении и установлении контроля над симптомами;
предотвращении обострений астмы;
поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;
поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;
избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;
предотвращении развития необратимой обструкции;
предотвращении смерти от астмы.
Приведенные задачи терапии отражают новое понимание астмы как заболевания и принципов ее лечения. С учетом того, что астма – это хроническое воспалительное заболевание, было показано, что любую астму, кроме легкой интермиттирующей, можно более эффективно контролировать лечением, направленным на подавление и обратимость воспаления, чем лечение только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов.
Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы:
1. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические),
2. Средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические).
К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов. К препаратам второй группы – коротко действующие -адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид).
Первые могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, они также оказывают профилактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания. Препараты, использующиеся для неотложной помощи, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов.
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания, имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом значительна.
Большинству пожилых больных астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства.
В качестве препаратов для долговременного контроля астмы предпочтение следует отдавать ингаляционным кортикостероидам. Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к этой базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы кортикостероидов, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия, а при возникновении нежелательных эффектов – их дозы уменьшают за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых.
В период обострения бронхиальной астмы у пожилых предпочтителен перевод на введение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Общие принципы ведения пациентов пожилого возраста можно представить следующим образом:
назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений,
преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорасширяющих средств,
оптимизация способов доставки лекарств (использование ингаляторов типа «Легкое дыхание», небулайзеров),
тщательное соблюдение правил профилактики возможных осложнений (туалет полости рта),
обучение (преимущественно индивидуальное), постоянный контроль соблюдения рекомендаций но лечению,
адекватное лечение сопутствующей патологии при исключении препаратов, негативно влияющих на течение астмы,
психологическая поддержка.
Процент больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов примерно 50% больных (среди пожилых эта величина еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых кортикостероиды используются в неконтролируемых, чаще в субоптимальных дозах, давая при этом системные побочные эффекты.
Применение дозированных ингаляторов, активируемых вдохом (ингалятор «Легкое дыхание»), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. Скорость вдоха при этом может быть минимальной (10—25 л в минуту) и под силу большинству больных, в том числе пожилым, даже при тяжелом течении болезни и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии, снижая расходы на лечение.
Длительное применение кортикостероидов вызывает определенные последствия:
глюкокортикоидную недостаточность (надпочечникового и ненадпочечникового генеза),
гипергликемию,
артериальную гипертензию,
инфекционные осложнения (бактериальные, в том числе туберкулез, вирусные, грибковые),
остеопороз,
язвенное поражение слизистой желудочно-кишечного тракта.
Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но, что особенно важно, и его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-Школах у пожилых ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста, в силу психиэмоциональных, поведенческих особенностей, трудностей регулярного посещения больными занятий из-за соматического состояния (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медперсоналом, имеют приоритетное значение.
Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо представлять подробные «памятки» по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха.
Правила пользования дозированным ингалятором.
Снимите защитный колпачок и встряхните ингалятор.
Плавно выдохните.
Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на баллончик и продолжайте глубокий вдох.
Задержите дыхание приблизительно на 10 секунд
Подождите 30 секунд перед второй ингаляцией.
После вдыхания кортикостероидных препаратов больной должен обязательно прополоскать рот водой. Это предотвратит возможное развитие кандидоза полости рта.
Использование дополнительно к ингалятору спейсера позволяет уменьшить проблемы координации (нажатие на баллончик и одномоментного вдоха).
Правильное использование спейсеров большого объёма.
Ингалировать лекарственное вещество из спейсера следует сразу после нажатия баллончика, поскольку время полураспада препарата в спейсере обычно не превышает 10 секунд. Необходимо выполнить лишь одно нажатие на баллончик. Один раз в неделю спейсер следует промывать, споласкивать и высушивать на воздухе, не рекомендуется протирать устройство, поскольку это увеличивает электростатический заряд на стенках и ухудшает доставку лекарственного препарата. Рекомендуется производить замену 1 раз в 6-12 месяцев.
Методика использования спейсера для больных, которые могут применять устройство без посторонней помощи.
Снимите крышечку с ингалятора и встряхните его, затем вставьте ингалятор в специальное отверстие прибора.
Возьмите мундштук в рот.
Нажмите на баллончик для получения дозы препарата.
Начните медленный и глубокий вдох.
Задержите дыхание на 10 секунд, а затем выдохните в мундштук.
Вдохните ещё раз, но не нажимайте на баллончик.
Достаньте прибор изо рта.
Подождите 30 секунд перед приёмом следующей дозы.
Для полноценного контроля заболевания больных необходимо научить методам самоконтроля. Одним из объективных методов является пикфлоуметрия.
Методика пикфлуометрии.
Присоедините мундштук к пикфлуометру.
Пациент должен стоять и держать пикфлуометр горизонтально.
Необходимо убедиться, что бегунок находится на нулевой отметке шкалы.
Пациент должен глубоко вздохнуть, обхватить губами мундштук и выдохнуть в него как можно быстрее.
Отметить результат. Дважды повторите стадии 2 – 4, выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самонаблюдения. Сравните полученные данные с должными показателями.
Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так - будто гасишь свечи на торте по случаю праздника.
Желательно применение физиотерапевтических процедур, улучшающих бронхиальную проходимость. В первую очередь это дыхательная гимнастика, массаж, индуктотермия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия и др. В лечении больных БА большое значение имеет психотерапия.
Больным БА рекомендуют вести дневник, где записываются съеденные продукты, время, когда пациент испытывает затруднения дыхания. Подбирается диета, которая не вызывает ухудшения состояния.
ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) занимают существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста. По некоторым данным, симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин пожилого и старческого возраста. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы легких.
Обострения ХОЗЛ являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.
Основными особенностями пожилого больного с ХОЗЛ являются следующие:
• возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы;
• наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая ее декомпенсация на фоне обострений ХОЗЛ;
• атипичное течение обострений ХОЗЛ;
• частое наличие дыхательной недостаточности;
• трудности обследования;
• недостаточный комплайенс;
• нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.
Особенности клинического течения ХОЗЛ у больных пожилого и старческого возраста
В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы:
1) воспалительное набухание слизистой бронхов,
2) скопление в просвете густого вязкого секрета,
3) сокращение гладких мышц,
4) утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.
Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок.
Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких.
При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:
• дыхание сквозь сомкнутые губы;
• участие в дыхании дополнительных мышц;
• удлиненный выдох;
• свистящее дыхание при форсированном выдохе;
• свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;
• набухание шейных вен на выдохе.
Такие признаки, как ослабленное дыхание, коробочный звук, ограничение экскурсии диафрагмы и подвижности грудной клетки, слабо отражают степень бронхиальной обструкции, а являются, скорее, проявлением эмфиземы легких. Верификация бронхиальной обструкции основана на функциональных легочных тестах, среди которых наибольшей информативностью и наименьшей вариабельностью характеризуется показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Информативным показателем считается отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких. Данный показатель является чувствительным при легком течении ХОЗЛ. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения ЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости самим больным и определения ответа на лечение можно использовать показатель пиковой скорости выдоха, определяемой с помощью пикфлуометра.
Правильное определение природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте оказывается не всегда просто. Это относится, прежде всего, к разграничению обратимой и необратимой бронхиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагностике между хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью (застойный бронхит).
Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых или у больных при некоторых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или вообще отсутствовать. В то же время кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы).
Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Причинами длительной одышки у пожилых могут быть сердечная недостаточность, ожирение, анемия и др. Нередко в силу характерной для пожилых полиморбидности наблюдается сочетание указанных причин у одного больного и оценить вклад того или иного процесса в происхождение одышки не всегда представляется возможным.
Однако при всем многообразии механизмов и причин одышки в позднем возрасте именно ее легочный генез диктует в первую очередь необходимость своевременного распознавания, оценки тяжести и лечения обострений ХОЗЛ. Вместе с тем одышка при обострениях ХОЗЛ у пожилых может быть не столь выражена или вообще отсутствовать, несмотря на имеющуюся гипоксию. Это обусловлено нарушением механизмов регуляции дыхания у данного контингента больных, в частности снижением ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на гипоксические стимулы.
Особенностью обострений ХОЗЛ в пожилом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине.
Среди внелегочных проявлений обострений ХОЗЛ наиболее часто отмечается появление или усиление признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма у больных с сопутствующей ИБС (наиболее частая сочетанная патология у пожилых). При этом характерны рефрактерность к проводимой терапии и нередкое развитие лекарственных осложнений (гликозидная интоксикация, проаритмическое действие некоторых антиаритмических препаратов и др.).
Возникающая на фоне обострений ХОЗЛ дыхательная недостаточность с гипоксией усиливает признаки имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии, а также психических нарушений вплоть до развития спутанности сознания. Последняя может проявляться оглушенностью, расстройством внимания, потерей ориентации во времени и месте, нарушением сна и другими расстройствами. Особенно часто спутанность развивается при обострениях ХОЗЛ у больных с сопутствующей мягкой деменцией, о чем должны быть осведомлены врачи общей практики и интернисты.
Нередко при обострениях ХОЗЛ возникают декомпенсация сопутствующего сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности. Возможно развитие острых язв желудка, осложняющихся кровотечениями, по поводу которых больные госпитализируются в хирургические отделения.
При тяжелых обострениях ХОЗЛ развивается острая дыхательная недостаточность, усугубляются вентиляционно-перфузионные нарушения, что ведет к гипоксии, гиперкапнии с тяжелыми, нередко угрожающими клиническими последствиями.
Основными причинами тяжелого обострения ХОЗЛ являются следующие:
• бронхолегочная инфекция (часто вирусная);
• пневмония;
• сердечная недостаточность, нарушение ритма;
• легочная эмболия;
• спонтанный пневмоторакс;
• медикаментозная терапия;
• метаболические нарушения (электролитный дисбаланс, нарушение питания и др.);
• хирургические операции;
• неконтролируемая кислородотерапия (рост напряжения СО2 в крови).
Критериями тяжелого обострения ХОЗЛ являются:
• наличие тяжелого фонового заболевания;
• повышение температуры тела выше 38,5°С;
• частота дыхания более 25 в минуту;
• частота сердечных сокращений более 110 в минуту;
• нарастание цианоза;
• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• заторможенность;
• ОФВ1<1 л;
• РаО2 <600 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.
Одним из факторов обострения ХОЗЛ могут быть различные медикаментозные препараты, которые часто и длительно применяются у пожилых больных по поводу сопутствующих заболеваний (вынужденная полипрагмазия). Среди таких медикаментов следует иметь в виду препараты, ухудшающие бронхиальную проходимость (-блокаторы, амиодарон), угнетающие мукоцилиарный клиренс (глюкокортикоиды, цитостатики, седативные), ухудшающие микроциркуляцию в сосудах легких (диуретики), нарушающие функцию дыхательной мускулатуры (глюкокортикоиды, миорелаксанты, транквилизаторы), угнетающие активность дыхательного центра (седативные, наркотические анальгетики).
Лечение обострений ХОЗЛ у пожилых
Лечение обострений ХОЗЛ у пожилых имеет свои особенности по сравнению со стабильным течением заболевания и включает следующие методы: бронхолитическую терапию, антибактериальные препараты, муколитики и мукорегуляторы, глюкокортикоиды, гепарин, кислородотерапию, вентиляционную поддержку, контроль сопутствующей патологии.
Несмотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОЗЛ лежат различные механизмы (воспалительное набухание слизистой, закупорка густым вязким секретом, потеря эластичности легочной ткани и др.), а удельный вес бронхоспазма у пожилых больных невелик (преобладает «необратимая» бронхиальная обструкция), даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. Это может быть обусловлено уменьшением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе.
С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют 2-агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.
Среди 2-агонистов применяют фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Предпочтительнее ингаляции с помощью небулайзера. Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избежать необходимость координирования вдоха с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, что снижает риск побочных эффектов.
При невозможности ингаляций 2-агонистов препараты вводят парентерально.
Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромида в виде ингаляций. Препараты теофиллина назначают больным с обострением ХОЗЛ с учетом не только бронхолитических свойств, но также противовоспалительного, иммуномодулирующего действия, гемодинамических эффектов (снижение легочного сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса), улучшения мукоцилиарного клиренса. Кроме того, теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры, что особенно важно при наличии дыхательной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОЗЛ. Однако в то же время именно у больных позднего возраста следует учитывать небольшую широту терапевтического действия теофиллина и высокий риск развития побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения у больных ХОЗЛ).
Антибактериальными препаратами первого выбора при обострениях ХОЗЛ на фоне бронхолегочной инфекции могут быть амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиды (спирамицин, рокситромицин кларитромицин), фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин идр.).
С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются амброксол, бромгексин, флуимуцил. С целью поддерживающей мукорегулируюшей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеуказанными муколитическими препаратами полезно использовать различные фитосборы с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов.
Обязательным компонентом лечения обострений ХОЗЛ считается кислородотерапия, цель которой заключается в коррекции гипоксемии. Доставка кислорода в дыхательные пути может быть осуществлена с помощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25-40% при потоке 5 л/мин), простой лицевой маски (содержание кислорода 35-55% при потоке 6-10 л/мин) и маски Вентури (обеспечивает точную доставку заданной концентрации кислорода). Длительность терапии для разрешения дыхательной недостаточности составляет не менее 3-4 нед.
Существенным компонентом борьбы с дыхательной недостаточностью у пожилых больных с ХОЗЛ является дыхательная реабилитация, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больного режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесообразными и патогенетически обоснованными различные способы и маневры, направленные на активацию нижних отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе). Больной должен быть четко и в доступной форме проинструктирован врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что не все пожилые больные способны к правильному выполнению данных им рекомендаций в силу различных причин (снижение памяти, неадекватность, признаки деменции).
В целях предупреждения часто возникающих у пожилых обострений ХОЗЛ на фоне вирусных инфекций (грипп) рекомендовано применение противогриппозных вакцин. Доказана эффективность данного метода в снижении частоты обострений ХОЗЛ, госпитализаций и смертности больных во время эпидемий гриппа.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Каковы основные инволютивные изменения в легких?
Каковы влияния внелегочных заболеваний на возрастные изменения органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста?
В чем состоят особенности течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста ?
Каковы внелегочные клинические проявления пневмонии у больных пожилого и старческого возраста?
Современные представления о бронхиальной астме.
Классификация бронхиальной астмой, какие варианты бронхиальной астмы встречаются у лиц старших возрастных групп?
Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста
В чем состоит программа лечения больных бронхиальной астмой?
Каковы последствия длительного применения кортикостероидов?
Правила пользования дозированным ингалятором.
Правила поспользования спейсеров.
Методика пикфлуометрии.
Особенности течения ХОЗЛ у больных пожилого и старческого возраста?
Каковы основные механизмы нарушений бронхиальной проходимости
Основные принципы лечения обострений ХОЗЛ у пожилых?
Немедикаментозное лечение ХОБЛ.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. У пациентов пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых больных при остром бронхите выявляется одышка
да
нет
2. Какие меры обеспечивают эффективный дренаж бронхов при хроническом обструктивном бронхите у лиц пожилого и старческого возраста?:
отхаркивающие
ингаляции
массаж грудной клетки
постуральный дренаж
все перечисленное
3. Какие мероприятия по уходу за больным с пневмонией может самостоятельно (без назначения врача) осуществлять медицинская сестра:
проведение антибиотикотерапии
применение физиотерапии
интенсивный массаж грудной клетки для улучшения отхождения мокроты
обеспечение дренажа бронхов (проведение постурального дренажа, применение отхаркивающих)
введение эуфиллина
4. Хронический бронхит у пожилых и лиц старческого возраста характеризуется:
кашлем с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты;
кашлем с обильным отделением мокроты;
общим недомоганием;
удовлетворительным самочувствием;
субфебрильной лихорадкой;
нормальной температурой.
5. Обострение хронического бронхита характеризуется:
общим недомоганием;
хорошим самочувствием;
субфебрильной температурой;
нормальной температурой;
увеличением количества мокроты;
болями в грудной клетке;
головокружением, головной болью
6. Средствами первичной профилактики хронического обструктивного бронхита являются:
борьба с курением
борьба с загрязнением воздуха
предупреждение действия производственных вредностей
эффективное лечение острых респираторных инфекций
все перечисленное
7. Какие из препаратов не применяются в лечении бронхиальной астмы:
интал
эуфиллин
преднизолон
димедрол
бронхорасширяющие препараты (алупент, астмопент, сальбутамол)
8.Выделите принципиальный момент, который должен знать медицинский работник при работе с гериатрическим больным:
у пожилых людей чаще встречаются острые заболевания
большая частота инфекционных заболеваний
для пожилых людей характерно сочетание заболеваний
пожилые люди болеют реже
всё перечисленное
9. В чём заключаются отрицательные последствия длительного пребывания больных пожилого возраста в постели:
опасность развития застойных явлений в лёгких
возможность возникновения тромбоэмболических осложнений
затруднение мочеиспускания и усиление запоров
нарастание симптомов сердечной недостаточности
все перечисленное верно.
10. Каковы легочные проявления пневмонии у больных пожилого и старческого возраста:
кашель,
артралгии,
одышка,
кровохарканье,
дисфагия
11. Каковы внелегочные проявления пневмонии у больных пожилого и старческого возраста:
лихорадка
боли в животе
нарушения со стороны ЦНС
ангинозные боли
декомпенсация фоновых заболеваний
ОТВЕТЫ
№1-1; №2-5; №3-1; №4-1, 3, 5; №5-1, 3, 5; №6-5, №7-4; №8-3; №9-5; №10-1,3; №11-1,3,5;