Эпидемиология

Отморожения являются важной проблемой хирургии в мирное, а тем более в военное время. В Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от от­морожений на отдельных фронтах достигали 3 %, а на флоте - до 5,4 % от общего количества потерь.

В мирное время масштабы поражения холодом не столь значитель­ны. Однако, в

северных районах нашей страны они составляют до 30 % всех случаев термической травмы или 0,3-1 % от числа всех несчаст­ных случаев, причем от 15 до 40 % пострадавших остаются инвалидами.

Периоды и степени отморожений

В клиническом течении отморожений четко выделяются два перио­да: до отогревания - дореактивный (или скрытый) и после отогрева­ния - реактивный. Не­посредственное повреждение клеток происходит в реактивный период. Следовательно, только после повышения внутритканевой температуры и завершения патофизиологических изменений можно судить о степени отморожения. Процесс гибели тканей занимает иногда до 5 - 7 дней, по истечении которых представляется возможным окончательно судить о глубине отмороже­ния.

Клиническая картина дореактивного периода достаточно бедна симптоматикой. Наиболее ранними симптомами раз­вивающегося отморожения являются онемение, парестезии типа "пол­занья мурашек", затем появляются боль и чувство скованности в по­раженной конечности. При осмотре отмечаются бледность кожных пок­ровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены; отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах.

Первый признак реактивного периода - появление отека тканей, вслед за которым возникают боли и соответствующие глубине пораже­ния изменения на коже.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление, предложенное в 1940 году Т.Я.Арьевым. В ее основе лежит разделение поражений на поверхност­ные (первой и второй степени) и глубокие (третьей и четвертой сте­пени).

ОТМОРОЖЕНИЕ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ развивается при непродолжительном воздействии холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гипе­ремией. Тактильная и болевая чувствительность, как и при ожогах, сохранены и даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы актив­ные. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии. Иногда наблю­даются синюшность или мраморная окраска кожных покровов, которые чаще бывают при более глубоких поражениях.

ОТМОРОЖЕНИЕ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ. Наиболее характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах. До этого же кожные покровы гипере­мированы, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на про­тяжении вторых суток. Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имееет темный цвет, то это, как правило, свиде­тельствует о более глубоком поражении. Заживление таких отморожений происходит без развития грануляций и образования рубцов. Ногти от­падают, но затем вырастают вновь.

ОТМОРОЖЕНИЕ ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ Рано возника­ющие пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно пузырей тем­но-вишневого или синюшного цвета. До их образования кожные покровы имеют багрово-синюшную окраску и холодны на ощупь, в отличие от повреждения 1-2 степени. Поврежденные участки не чувствительны к химическим (этиловый спирт) и болевым раздражителям; тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена. При таком поражении омертвение захватывает всю дерму до подкожно-жиро­вой клетчатки, вследствие чего их заживление происходит с образо­ванием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на четвертую степень отморожения.

ОТМОРОЖЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЙ СТЕПЕНИ. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. В первые часы реактивного периода кожные покровы повреж­денной области резко цианотичны, иногда с мраморным оттенком. Тем­пература кожных покровов значительно снижена. Развитие отека начи­нается спустя 1-2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности. В последующем развивается му­мификация или влажная гангрена пальцев или конечности.

В зоне поражения при глубоком отморожении выделяют от перифе­рии к центру четыре зоны:

1) тотального некроза - все ткани этой зоны к моменту норма­лизации внутритканевой температуры уже некротизированы;

2) необратимых дегенеративных процессов - ткани находятся в некробиотическом состоянии, и в результате выраженных сосудистых расстройств и токсемии омертвевают в ближайшие дни после травмы;

3) обратимых дегенеративных процессов - при своевременном правильном лечении некроз тканей этой зоны может быть предотвра­щен;

4) восходящих патологических процессов - в этой зоне в после­дующем развиваются остепороз, невриты, эндартериит.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

По вопросу о тактике оказания первой медицинской помощи и ле­чения отморожений в дореактивном периоде существует две точки зре­ния. Первая, более старая, теория "форсированного отогревания" основана на том, что чем раньше удастся прекратить действие повреждающего фактора (холода) на ткани, тем лучше будут результаты лечения. Вторая, более совре­менная, концепция "отогревания изнутри" исходит из того, что повышению внутритканевой температуры и, следовательно, повышению потребности тканей в кислороде должно предшествовать восстановление микроциркуляции; отогревание тканей в этом случае происходит "самостоятельно", за счет притока теплой крови и восстановления энергетического обмена в клетках. Существуют и компромиссные точки зрения, предусматривающие сочета­ние элементов той и другой тактики.

Сначала следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осто­рожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категори­чески противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность восстанавлива­ются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и ни­какого специфического лечения не требуется; если же этого не прои­зошло, то значит имеется отморожение.