Приложение 9

1. Особенности ухода за больными с высыпными инфекциями Введение.

Сыпь на коже - экзантема, сыпь на слизистых оболочках — энантема. Сыпь представляет собой очаговую реакцию кожи или слизистой оболочки на действие микробов или их токсинов, возникающую иногда под влиянием гистаминоподобных веществ (аллергическая сыпь). Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов (гиперемия) с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз). Экзантемы делятся на первичные и вторичные.

К первичным морфологическим элементам относятся: розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, пустула, волдырь.

К вторичным — чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец.

Розеола — пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета диаметром 2—5 мм, не выступающее над уровнем кожи. Она возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи, при растяжении кожи исчезает и после прекращения растяжения появляется вновь. Розеола может иметь правильную, округлую (брюшной тиф) или неправильную, вытянутую (сыпной тиф) форму, четкие или нечеткие (размытые) края. В зависимости от этого различают мономорфную и полиморфную сыпь. В некоторых случаях отмечаются небольшая отечность и зуд, склонность элементов к слиянию и шелушению. Множественные розеолы размером около 1 мм обычно характеризуются как точечная сыпь (скарлатина).

Пятно имеет такую же окраску, как и розеола, но больший диаметр (5—20 мм), не выступает над уровнем кожи, не отличается от нее по консистенции, чаще бывает неправильной формы. В зависимости от размеров элементов различают мелкопятнистую (5—10 мм) и крупнопятнистую (более 10 мм) сыпь. При надавливании на пятна они исчезают, а после прекращения давления возникают в том же виде. Эта сыпь характерна для краснухи, кори, клещевых риккетсиозов.

Эритема — обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (на лице — при кори, в области крупных суставов — при инфекционной эритеме Розенберга). Эритема может возникать с самого начала появления сыпи (на щеках, в подмышечных впадинах и паховых областях — при скарлатине). Эритема развивается вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна диаметром более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия — кровоизлияние в кожу в результате диапедеза или деструкции сосудов кожи. В зависимости от времени появления цвет их может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым. Геморрагии бывают в виде точек или пятен различной величины и формы, не исчезают при растяжении кожи. Точечные геморрагии называются петехиями. Множественные кровоизлияния округлой формы диаметром 2—5 мм именуются пурпурой. Геморрагии неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами. Эта разновидность сыпи характерна для геморрагических лихорадок, лептосиироза, менингококцемии («звездчатая» сыпь), сыпного тифа (розеолезно-пете-хиальная сыпь). Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы экзантем — петехиальная трансформация розеол, пятен, папул (вторичные петехии).

Папула (узелок) — более или менее плотный бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи. При нем отмечаются образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. При надавливании на папулу она бледнеет, но полностью цвет ее не исчезает. Размеры элемента — от 1 до 20 мм, окраска и форма различны. Разрешается папула без образования рубца, но иногда оставляет после себя нестойкую пигментацию или депигментацию. Нередко папула сочетается с розеолой — розеолезно-папулезная сыпь (тифопаратифоз-ные заболевания) или с пятном — пятнисто-папулезная сыпь (клещевые риккетсиозы, корь).

Бугорок — бесполостной элемент, возникающий вследствие образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. Бугорок отличается от папулы наличием плотного образования в коже, часто изъязвляется, оставляя рубец (кожный лейшма-ниоз).

Узел — ограниченное, глубоко уходящее в кожу уплотнение, возникающее в результате развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Как правило, узел выступает над уровнем кожи, диаметр его 6—10 см и более (узловатая эритема).

Пузырек (везикула) имеет полость, развивается в толще эпидермиса, содержит жидкость, слегка возвышается над уровнем кожи, диаметр—от 1 до 5 мм. Пузырек может быть однокамерным или многокамерным. Содержимое пузырька бывает прозрачным, серозным, реже кровянистым, часто мутнеет, становится гнойным при переходе пузырька в гнойничок. Содержимое пузырька обычно ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку, при вскрытии образуется эрозия. Пузырек исчезает бесследно или оставляет после себя временную пигментацию.

Пузырь (булла)—образование, аналогичное пузырьку, но диаметр его от 5 мм до 10—15 см (полиморфная экссудативная эритема).

Пустула (гнойничок) — экссудативный полостной элемент, содержащий гной, имеет инфильтрированное основание. При обратном развитии может образоваться гнойная корочка с формированием в последующем рубца. Везикулы и пустулы образуются при ветряной и натуральной оспе.

Волдырь — экссудативный полостной элемент, образующийся в результате островоспалительного отека сосочкового слоя кожи. Представляет собой плотноватое возвышение круглой или овальной формы размером от нескольких миллиметров до 10—20 см. Сопровождается сильным зудом. Цвет бледно-розовый или светло-красный, при резком сдавлении отечной жидкостью волдыри могут быть белыми. Уртикарная сыпь характерна для аллергических кожных реакций (сывороточная болезнь). Волдырь держится от нескольких десятков минут до нескольких часов и исчезает бесследно.

Чешуйка представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки эпидермиса. Цвет чешуек разный: белый, серый, желтый, буроватый. Различают отрубевидное шелушение — мельчайшие чешуйки (корь), пластинчатое—диаметр чешуек от 1 до 3 мм (скарлатина) и листовидное — диаметр чешуек более 5 мм (на ладонях и подошвах больных скарлатиной).

Корочка, корка — образование, возникающее в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови. Различают корки серозные (полупрозрачные или серого цвета), гнойные (желтого или оранжево-желтого цвета) и геморрагические (темно-красные, бурые).

Пигментация — изменение окраски кожи на месте сыпи вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных элементов (узелков, пузырьков,гнойничков и т. д.) или в результате распада гемоглобина, эритроцитов, попавших в кожу при повышенной проницаемости стенки сосудов. Пигментные пятна имеют, как правило, бурый цвет.

Язва представляет собой дефект ткани кожи, распространяющийся часто в глубь подлежащих тканей. Заживает язва всегда с образованием рубца.

Рубец — разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте дефектов кожи.

Корь.

Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекци­онный дерматит. Развитие ее начинается с возникновения в верхних слоях кожи очагов периваскулярного воспаления, со­стоящих исключительно из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Характер сосудистых поражений на высоте высы­пания (фибриноидное поражение стенок) позволяет думать об аллергической природе изменений. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои возникают очаги деструкции эпидермиса, которые по мере затухания процесса утрачива­ют проявления чрезмерной экссудации, уплотняются, а за­тем слущиваются.

Начальный или катаральный период харак­теризуется подъемом температуры (до 38 - 39 °С); появляют­ся головная боль, насморк, кашель. Отмечаются общее недо­могание, вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппе­тита, нарушение сна. На 2-й или 3-й день температура обычно снижается, иногда до субфебрильных цифр. Однако симптомы со стороны слизистых оболочек нарастают. Усиливается нас­морк - у больного отмечается чиханье и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой отрыви­стый кашель и чувство саднения в дыхательных путях. Иног­да появляется охриплость голоса; при этом изменяется и ха­рактер кашля он становится грубым, хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся гиперемией конъюнктивы, слезотечением и светобоязнью. Светобоязнь может быть на­столько сильной, что веки больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезоте­чение, светобоязнь, серозные выделения из носа.

Весьма типичные изменения обнаруживаются на слизи­стой оболочке рта и мягкого неба. За 1—2 дня до появления сыпи на коже можно обнаружить на слизистой оболочке мяг­кого и отчасти твердого неба красные неправильной формы пятна величиною от булавочной головки до чечевицы. Это так называемая коревая энантема - ранний признак кори, диагностическое значение которого особо подчеркивал Н. Ф. Филатов. Пятна энантемы через 1—2 суток сливаются и теряются на общем фоне гиперемированной слизистой обо­лочки. Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный начальный симптом кори - пятна Вельского - Филатова - Коплика, которые обнаружи­вают чаще на слизистой оболочке щек против малых корен­ных зубов, реже - на слизистой оболочке губ, десен, иног­да— на конъюнктиве глаз. Каждое из пятнышек представ­ляется в виде мелкой, величиной с маковое зернышко белесоватой папулы, окруженной узкой каймой гиперемии. Эти пятнышки, расположенные группами и иногда в большом изо­билии, никогда не сливаются между собой. Они довольно прочно сидят на своем основании и не снимаются тампоном. Симптом держится 2—3 дня; его нередко можно обнаружить еще в 1-й и даже на 2-й день высыпания. После его исчезновении слизистая оболочка остается гиперемированной, барха­тистой. Пятна Вельского — Филатова — Коплика — патогномоничный симптом кори; они не наблюдаются при других заболеваниях. Этот симптом позволяет ставить диагноз кори за 2—3 дня до появления сыпи на коже. В катаральной ста­дии кори может наблюдаться еще один симптом со стороны полости рта — беловатые наложения на деснах, как результат некроза и десквамации эпителия.

Катаральный период длится 3—4 дня. Иногда он на один, день укорачивается или удлиняется до 5—6 дней. Сменяется он периодом высыпания.

Период высыпания начинается новым подъемом температуры, которая на 2—3-й день, достигнув максимума.

Коревая сыпь появляется одновременно с подъемом тем­пературы. Первые элементы сыпи обнаруживаются за ушами и в центре лица; затем в течение суток сыпь быстро распространяется на все лицо, шею. Сыпь покрывает также и кожу носогубного треугольника На 2-й день экзантема распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, а на 3-й день — на всю кожу конечностей. Эта этапность высыпания типична для ко­ри. Иногда отмечаются отклонения: ускорение или замедле­ние высыпания, появление сыпи вначале на туловище и т. д.

Элементы сыпи при своем появлении имеют характер мел­ких, величиной с просяные или гречневые зерна папулок ро­зового цвета и мягкой консистенции. Уже через несколько часов каждая папулка окружается зоной яркой красноты. Расположенные вблизи друг от друга макуло-папулы слива­ются, образуя крупное неправильной формы пятно, в цент­ральной части которого можно различить начальные папулки. Крупные макуло-папулезные элементы проявляют склон­ность к дальнейшему слиянию. Между частично сливающими­ся элементами сыпи остаются неизмененные участки кожи, которые своим бледным цветом резко выделяются на фоне яркой сыпи. При обильном высыпании и резко выра­женной склонности к слиянию образуются сплошные поля эритемы. Пятнистый характер сыпи в таких случаях сохра­няется лишь на некоторых местах, чаще в области груди и живота.

В других случаях сыпь, наоборот, очень скудна и пред­ставляется в виде отдельных редких элементов, не сливаю­щихся между собой. Возможны и другие варианты коревой сыпи: у одних больных она принимает характер крупнопят­нистой, у других — мелкопятнистой, а у третьих — крупнопа­пулезной экзантемы. Иногда сыпь приобретает петехиальный характер: на месте коревых макуло-папул появляются мелкие геморрагии, сыпь приобретает местами темно-багровую окрас­ку. Подобная разновидность коревой сыпи не имеет неблаго­приятного прогностического значения.

Элементы сыпи «цветут» 3 сут и с 4-го дня начинают гас­нуть в том же порядке, в каком они высыпали. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она уже теряет свою яркость. Отцветающая сыпь стано­вится более плоской, приобретает синюшный оттенок; посте­пенно бледнея, элементы сыпи превращаются в светло-ко­ричневые пятна. Эта пятнистая пигментация может держать­ся 1—2 нед. Отцветание сыпи в части случаев сопровождает­ся также мелким отрубевидным шелушением кожи лица и туловища. Шелушение продолжается около 5—7 дней.

Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельную палату или бокс, желательно с матерью, так как ему абсолютно противопоказаны отрицательные эмоции и беспокойство, связанные с госпитализацией и отрывом от матери. Если ребенок поступает в отделение с умеренными проявлениями заболевания ему рекомендуется горячая ванна в течение 5—7 мин (температура воды постепенно повышается с 37,5 до 38,5 °С). После ванны ребенку можно дать теп­лое питье (горячее молоко с содой или боржомом). Рекомен­дуются десенсибилизирующие средства. При выраженном стенозе II сте­пени применяется кортикостероидная терапия.

Уход за полостью рта при явлениях стоматита при кори проводят применением полоскания дезинфицирующих растворов содержащих анестезин (болтушка с анестезином), исключая прижигающие средства.

Больному корью необходимы постельный режим в течение всего лихорадочного периода, спокойная обстановка, забот­ливое отношение. Комнату следует хорошо проветривать. Ре­бенку регулярно должен проводиться обычный туалет кожи. Следует избегать попадания яркого света в глаза. Для об­легчения дыхания полезно поднять изголовье кровати, менять положение больного. Необходим уход за глазами, носом, ушами.

Кормление больного всегда затруднительно ввиду резкого снижения аппетита, поражения слизистой полости рта. В острой стадии допустимо частое корм­ление малыми порциями. Охотнее другого дети едят кисели, тертое или печеное яблоко, творог, кефир; можно давать овощные супы, пюре, каши, отварное мясо и т. п. Рекомен­дуется обильное питье (чай, минеральная вода, морс или кипяченая остуженная вода).

Госпитализация больных корью проводится по клиничес­ким (тяжелое течение, осложнения), эпидемиологическим (первые случаи заболевания в коллективе и др.) и бытовым (плохие бытовые условия, отсутствие ухода за больным и т. п.) показаниям.

Противоэпидемические мероприятия в очаге. Важнейшей мерой по предупреждению распространения кори в детском коллективе является ранняя изоляция больного. В детских дошкольных учреждениях детям, не получившим активной иммунизации против кори по медицинским отводам, вводят гамма-глобулин; детям, не имеющим медицинских противопо­казаний, но своевременно не привитым, проводят экстренную вакцинацию.

Дети, имевшие контакт с больным, подлежат разобще­нию: с 8-го дня инкубации до 17-го дня. Не привитые и до 21-го дня подвергавшиеся пассивной иммунизации. Школьни­ки, имевшие контакт с больным корью, от занятий не ос­вобождаются. В очаге ежедневно проводится термометрия и профилактический осмотр, обеспечивающие раннее вы­явление и изоляцию заболевших. На детей, получивших ак­тивную иммунизацию против кори, карантин не наклады­вается.