2.4 Стеноз аортального клапана
В сочетании с той или иной степенью аортальной недостаточности стеноз аортального клапана выявляется у 22 – 23% больных с приобретенными пороками сердца и в 3 – 5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причинами его развития являются врожденная патология, ревматизм и возрастные дегенеративные изменения.
Врожденный аортальный стеноз связан с двустворчатой структурой клапана, что вызывает турбулентный поток крови, травмирующий створки и приводящий к развитию сначала фиброза, а затем и кальциноза. Клинически значимый стеноз формируется к пятому или шестому десятилетию жизни. Ревматический аортальный стеноз – результат аутоиммунного патологического процесса, который вызывает сращение аортальных створок и последующее сужение клапанного отверстия. Возрастной дегенеративный аортальный стеноз – наиболее частая причина изолированной патологии аортального клапана среди пациентов старше 60 лет.
Гемодинамические проявления аортального стеноза развиваются при уменьшении площади аортального отверстия до 0,8 – 1 кв. см (в норме 2,5 – 3,5 кв. см), что обычно соответствует систолическому градиенту давления между левым желудочком и аортой 50 мм рт. ст. «Критическая» площадь аортального отверстия, соответствующая клинической картине резкого аортального стеноза, составляет 0,5 – 0,7 кв. см при аортальном систолическом градиенте 100 – 150 мм рт. ст. и более.
Длительное существование стеноза аорты ведет к развитию гипертрофии миокарда левого желудочка. Масса сердца может достигать 1200 граммов и более вместо 250 – 300 граммов в норме. При естественном течении заболевания компенсаторная гипертрофия трансформируется в дилатационную кардиопатию. Дилатация полости левого желудочка приводит к расширению левого атриовентрикулярного кольца с развитием митральной недостаточности («митрализация» порока) и легочной гипертензии.
Характерной особенностью больных с аортальным стенозом является длительный период компенсации. Это объясняется наличием мощного левого
желудочка, обеспечивающего непрерывную гиперфункцию сердца. Однако прогрессирование заболевания приводит к появлению основных клинических проявлений аортального стеноза: обмороков, стенокардии, одышки и застойной сердечной недостаточности. Стенокардия у больных со стенозом аорты развивается вследствие несоответствия потребности гипертрофированной мышцы в оксигенированной крови с ее доставкой, однако почти у половины пациентов может быть сопутствующее поражение коронарных артерий. Сочетание головокружений и стенокардитических болей означает, что прогноз для жизни больного на ближайшие 2 – 3 года при естественном течении порока неблагоприятный с высоким риском внезапной смерти.
Основным аускультативным признаком аортального стеноза является наличие грубого систолического шума во втором межреберье справа от грудины или на верхушке сердца, часто сопровождающегося дрожанием. Шум проводится на сосуды шеи, в яремную и подключичную ямки. Ослаблен или полностью исчезает 2 тон на аорте.
При электрокардиографическом исследовании определяется отклонение электрической оси сердца влево с гипертрофией и систолической перегрузкой левого желудочка.
Рентгенологически имеет место так называемая аортальная конфигурация сердца. Для нее характерно резкое увеличение левого желудочка по левому контуру сердечной тени с подчеркнутой талией сердца, а также постстенотическое расширение восходящей аорты. При «митрализации» порока определяется увеличение левого предсердия и застой в малом круге кровообращения.
При эхокардиографическом исследовании выявляется уменьшение степени раскрытия аортального клапана с увеличением толщины левого желудочка, оценивается состояние аортальных створок, определяется наличие кальциноза клапана и его распространенность на паравальвулярные структуры. При допплеркардиографии рассчитывается величина градиента давления между левым желудочком и аортой.
У больных со стенозом аортального клапана в возрасте старше 40 лет для исключения или выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий в обязательном порядке проводится коронарография.
Оперативное вмешательство – единственный эффективный метод лечения больных с выраженным стенозом аортального клапана. Прямое показание к операции – появление одного или нескольких признаков из так называемой триады симптомов: обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей.
При отсутствии жалоб или при их незначительности показания к операции определяют выраженные признаки систолической перегрузки левого желудочка на электрокардиограмме и увеличение размеров сердца.
Если допплеркардиография при изолированном аортальном стенозе определяет наличие систолического трансвальвулярного градиента давления более 50 мм рт. ст., это, как правило, обязывает врача предложить больному оперативное лечение.
Операция выбора при аортальном стенозе – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Доступ к аортальному клапану осуществляется через аортотомию в восходящей части аорты. Створки клапана иссекаются полностью с тщательной декальцификацией. Искусственный протез фиксируется к фиброзному кольцу обычно П-образными швами (рис. 16).
Рис. 16. Схематическое изображение имплантации протеза в аортальную позицию.
В последние годы у больных с аортальным стенозом крайней степени риска (массивный кальциноз клапана, выраженная сердечная недостаточность, снижение сократительной функции миокарда, легочная гипертензия) предложен метод двухэтапного лечения. Протезирование аортального клапана проводится после рентгенохирургического вмешательства – баллонной аортальной вальвулопластики, позволяющей осуществить декомпрессию левого желудочка.