6.2.1 Профилактика ревматизма

Одной из основных причин приобретённых пороков сердца является ревматизм. Сама по себе операция может являться провоцирующим фактором обострения ревматизма, что заставляет уделять особое внимание профилактике и лечению обострения ревматического процесса у оперированных больных.

После операции больные с искусственными клапанами сердца пожизненно нуждаются в проведении непрерывного курса экстенциллинопрофилактики. Экстенциллин – наиболее эффективная форма бензатина бензилпенициллина. Он обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином – 5 по основному параметру – длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Один раз в 3 недели необходимо вводить внутримышечно экстенциллин по 2,4 млн. ЕД в сочетании с общеукрепляющими средствами. Два раза в год, обычно весной и осенью, в период резких температурных колебаний, необходимо в течение 1 – 1,5 месяцев назначать профилактический курс аспирина или одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, реопирин, метиндол, бруфен, вольтарен, напроксен, бутадион). Учитывая раздражающее действие этих препаратов на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, рекомендуется их прием осуществлять после еды, а при необходимости дополнительно назначать антациды (альмагель, викалин, гастрофарм, де-нол). Кроме нестероидных противовоспалительных препаратов больному рекомендуется также прием десенсибилизирующих средств (димедрол, тавегил, пипольфен, супрастин).

В случаях возникновения острых респираторных заболеваний, обострения хронической очаговой инфекции, при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзилэктомия, аденотомия, операции на желчных путях и кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.) дополнительно должна проводиться текущая профилактика обострения ревматизма на основе 7 – 10 дневных курсов антибактериальной терапии с антиревматическими средствами.

При появлении признаков активности ревматического процесса показано стационарное лечение.

Больные, оперированные по поводу пороков сердца неревматической этиологии, в проведении курсов противоревматической терапии не нуждаются, однако при наличии инфекционных процессов в организме обязателен курс активной антибактериальной терапии.

6.2.2 Антикоагулянтная терапия

У больных с механическими протезами клапанов сердца жизненно важное значение имеет постоянная, тщательно проводимая антикоагулянтная терапия. Применение антикоагулянтов непрямого действия начинается в хирургическом стационаре со вторых суток после операции и продолжается непрерывно в течение всей жизни больных. Препаратом выбора в настоящее время является варфарин благодаря его предсказуемому продолжительному антикоагулянтному эффекту и однократному приему в сутки.

Дозировка антикоагулянтов строго индивидуальна и должна быть установлена в условиях стационара. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, с целью стандартизации выполнения протромбинового теста результаты его принято сейчас оценивать с помощью показателя МНО – Международного нормализованного отношения.

Пациенты с дисковыми и двустворчатыми механическими клапанами сердца в аортальной позиции должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 2,0 – 3,0, если отсутствует мерцательная аритмия, не увеличены размеры левого предсердия. Если клапан установлен в митральную позицию, то дозу антикоагулянта рекомендуется увеличить до показателей МНО 2,5 – 3,5. При наличии мерцательной аритмии показаны антикоагулянты непрямого действия в дозе, соответствующей МНО 2,5 – 3,5 вне зависимости от позиции механического протеза.

Пациентам с механическими клапанами сердца и системными эмболиями на фоне профилактической терапии антикоагулянтами рекомендуется добавление аспирина (80 – 100 мг в сутки).

Пациенты с биопротезами в митральной и аортальной позициях должны получать варфарин (МНО 2,0 – 3,0) в течение 3 месяцев после операции. При наличии системных эмболий в анамнезе терапия антикоагулянтами продлевается до 12 месяцев. Все больные с биопротезами митрального и аортального клапанов и мерцательной аритмией или наличием внутрипредсердных тромбов должны антикоагулянтную терапию получать постоянно (МНО 2,0 – 3,0).

Препарат (варфарин) принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль МНО проводится через 8 – 10 часов после приема препарата. В первые две - три недели после операции определение МНО рекомендуется проводить ежедневно. После выписки из стационара контроль должен осуществляться не реже одного раза в 2 – 3 недели.