3.3 Показания к операции и методы хирургического лечения ибс

Показанием к реваскуляризации миокарда является выраженная стенокардия, плохо поддающаяся лекарственной терапии и снижающая «качество жизни» пациента. Операция показана больным, перенесшим недавно инфаркт миокарда при сохраняющейся стенокардии. Неотложное оперативное вмешательство требуется у некоторых больных с нестабильной стенокардией. У пациентов с бессимптомным течением заболевания, но с изменениями на электрокардиограмме при нагрузочных пробах вопрос о тактике и объеме хирургического вмешательства решается индивидуально.

Большое значение при определении показаний к операции имеют анатомические особенности коронарного кровообращения и состояние сократительной функции миокарда. Стеноз ствола левой коронарной артерии на 50% просвета, поражение трех коронарных артерий с сужением просвета каждой на 75% и более при проходимом дистальном русле рассматриваются как абсолютные показания к операции у этих больных.

Функциональное состояние миокарда левого желудочка имеет решающее значение для определения показаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующим сократительную функцию миокарда, является фракция выброса левого желудочка. Снижение фракции выброса ниже 35% резко увеличивает риск развития послеоперационной сердечной недостаточности и, соответственно, госпитальную летальность. Очень важно до операции дифференцировать ишемическую дисфункцию миокарда от его рубцового поражения. Больным со снижением контрактильности миокарда, обусловленным преимущественно ишемической дисфункцией, реваскуляризация показана даже при наличии признаков застойной сердечной недостаточности, поскольку прогноз для жизни у них неблагоприятный.

Операция коронарного шунтирования является основным методом реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Оперативное вмешательство обычно выполняется в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. В качестве сосудистого трансплантата большинство хирургов используют вены бедра или голени пациента (рис. 17).

Рис. 17. Схематическое изображение аутовенозного коронарного шунтирования.

В настоящее время вполне оправданной является тенденция к максимальной аутоартериальной реваскуляризации: в качестве трансплантатов применяются внутренняя грудная и лучевая артерии (рис. 18).

Рис. 18. Схематическое изображение маммарно-коронарного шунтирования.

Результаты операции коронарного шунтирования зависят от проходимости шунтов в послеоперационном периоде и от полноты реваскуляризации миокарда. Проходимость шунтов определяется техникой выполнения анастомозов, состоянием шунтированной коронарной артерии, наличием у нее дистального русла, а также прогрессированием коронарного атеросклероза и гиперплазией интимы в аутовенозном трансплантате.

Отдаленные результаты операций заметно лучше при использовании аутоартериальных трансплантатов. Эффективность операции коронарного шунтирования в отдаленные сроки после нее заключается в исчезновении или уменьшении болевого синдрома, улучшении «качества жизни» больных и увеличении ее длительности. Снижается частота инфаркта миокарда, повышается физическая активность и восстанавливается трудоспособность пациентов.

Кроме операций коронарного шунтирования к методам реваскуляризации миокарда относится транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием или без него. Инвазивные кардиоваскулярные вмешательства обладают рядом преимуществ по сравнению с коронарным шунтированием (меньшая травматичность, возможность повторного неоднократного применения, относительная дешевизна), однако эти методы не конкурируют между собой, имея свои показания и противопоказания. Решение о применении ТБКА и стентирования зависит от нескольких факторов: количества пораженных артерий, степени стеноза, клинического состояния пациента. Использование стентов (металлических каркасов) улучшило эффективность баллонной коронарной ангиопластики, уменьшило частоту возникновения рестеноза, требующего повторного вмешательства до 15 - 20%.

Коронарная ангиопластика со стентированием заключается в доставке на катетере с баллоном или специальном устройстве стента в место предварительно дилатированного стеноза коронарной артерии или шунта, установке его путем раздувания баллона (или освобождения из устройства в случае саморасправляющихся стентов) с последующим растяжением его до должного диаметра (рис. 19).

Рис. 19. Схематическое изображение коронарной ангиопластики со

стентированием.

Кандидатами на коронарную ангиопластику со стентированием чаще всего являются пациенты с одно- или двухсосудистым поражением при гемодинамически значимом стенозе (рестенозе) коронарной артерии или коронарного шунта.