Саратовский государственный медицинский университет
Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии План исторИи болезни по травматологии и ортопедии
Учебно-методические рекомендации
Саратов 2010
В учебно-методических рекомендациях представлена структура учебной истории болезни, которую студенты лечебного и медико-профилактического факультетов должны написать при обучении по курсу травматологии и ортопедии. В каждом разделе истории болезни представлены подробная методика сбора информации об ортопедо-травматологической патологии и основные параметры, по которым эта информация должна быть изложена в истории болезни.
Кроме общих принципов обследования больного с ортопедо-травматологической патологией, в методических рекомендациях подробно изложены методики оценки ортопедического здоровья пациентов
Для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов
Составили: И. А. Норкин
Ю.А. Барабаш
В.Н. Белоногов
А.В. Зарецков
Д.А. Марков
С.Н. Киреев
М.С. Эдиев
Рецензенты: доктор мед. наук, профессор Д.А. Александров
доктор мед. наук, профессор В.Н. Долишний
Утверждены и рекомендованы к изданию
Общие организационно-методические указания.
Практические занятия по травматологии и ортопедии со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов организованы в соответствие с Программой и учебным планом и проводятся в клиниках ортопедии и травматологии СарНИИТО, ортопедо-травматологических отделениях 2-й и 9-й городских больницах.
На первом же практическом занятии, одним из учебных вопросов которого является методика обследования ортопедо-травматологических больных, преподаватель указывает на особенности курации этих пациентов. Студенты должны знать, что при сборе анамнеза разговор о патологии у пациента следует вести крайне деликатно и осторожно, чтобы больной и его родственники избежали ятрогении. Выясняя последовательность обращения к врачам на догоспитальном этапе, результаты обследования и лечения, необходимо соблюдать принципы деонтологии и профессиональной этики. Преподавателем, накануне занятия, осуществляется выбор пациентов для курации, заручившись их согласием и заинтересовав предстоящим общением со студентами. Перед тем, как поручить студентам курацию больных, преподаватель должен убедиться в степени готовности к самостоятельной работе каждого студента путем устного и письменного опроса. После этого преподаватель осуществляет показательную курацию больного, обращая внимание на особенности методики клинического обследования. Преподаватель акцентирует внимание студентов на приемы, позволяющие расположить к себе пациента. При обследовании руки куратора должны быть чистыми и теплыми, их прикосновение к телу больного осторожными. При негативной реакции больного необходимо переключить его внимание и дождаться, пока он успокоится и затем продолжить курацию, особенно, необходимо это учитывать при обследовании пожилых людей и детей. Неприятные манипуляции (пальпация болевых точек и зон, пальпация живота и др.) проводятся в конце обследования. Студенты должны быть одеты в клиническую форму и иметь опрятный внешний вид.
Схема проведения практического занятия и расчет учебного времени могут быть приблизительно следующими:
Опрос (устный или письменный) студентов по теме занятий - 15 мин.
Самостоятельная работа студентов с тематическими больными в лечебных отделениях под контролем преподавателя - 30 мин.
Клинический разбор 2-3-х пациентов, во время которого студенты осваивают методики и приемы клинического обследования, анализируют полученные результаты в форме обсуждения и дискуссии, а преподаватель методом устного опроса студентов уточняет степень подготовленности их к занятию. Во время клинического разбора должны быть опрошены все студенты. Местом проведения этого учебного эпизода могут быть не только палаты лечебного отделения, но и перевязочная, гипсовая комната, а также диагностические кабинеты. Здесь студенты участвуют или присутствуют при выполнении диагностических и лечебных манипуляциях (перевязки, блокады, гипсовые повязки, укладки больного при выполнении рентгенограмм). - 150 мин.
Подведение итогов занятия включает в себя оценку (интеграцию) подготовленности каждого студента к занятию. Проводится текущий тестовый контроль – 15 мин.
В учебном классе студенты находятся только во время устного опроса (начало занятия) и при подведении итогов. Все остальное учебное время студенты занимаются в лечебных отделениях.
В истории болезни анамнез должен быть хронологически точным в определении обстоятельств жизни пациента, которые могли бы служить причиной заболевания. Подробно описываются динамика заболевания. Обследование подростков требует особой осторожности и тактичности, если обсуждаются вопросы, связанные со спецификой пола.
В первый же день курации следует сделать запись результатов собственного обследования больного, сформулировать предварительный диагноз, составить план дальнейшего обследования с использованием современных методов (КТ, МРТ, УЗИ и др.) и лечения. В конце занятия преподаватель рекомендует студентам самостоятельно изучить дополнительную литературу ( в том числе учебные и учебно-методические материалы, разработанные на кафедре и СарНИИТО) с целью получения более полной информации об ортопедической патологии у обследуемого. На следующем занятии преподаватель, независимо от темы занятия, выделяет студентам время для продолжения курации, так как практически всегда, основываясь на полученной дополнительной информации, возникает необходимость уточнить или выявить признаки заболевания, на которые при первичном обследовании не было обращено достаточного внимания. На этом же занятии, преподаватель обсуждает с кураторами предварительный диагноз, план обследования и в соответствии с этим планом выдает информативные материалы (рентгенограммы, заключения УЗИ-сканирования, МРТ, КТ, электрокардиограммы и др.). Студенты самостоятельно изучают эти материалы. Преподаватель осуществляет методическую поддержку в анализе результатов обследования и контролирует правильность формулирования окончательного диагноза и плана лечения.
Обоснование окончательного диагноза, с уточнением основного, сопутствующего заболевания и осложнений основывается на выявленных типичных симптомах, данных инструментальных и лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, которые имеют аналогичные симптомы.
В заключении истории болезни пишется эпикриз по следующей схеме:
Ф.И.О. больного, возраст, сведения из анамнеза болезни и данные объективного исследования при поступлении;
обоснование диагноза с учетом основных проявлений болезни, дифференциального диагноза и лабораторных данных;
проведенное лечение и его эффективность.
В конце истории болезни обосновывается прогноз и даются советы и рекомендации по вопросам профилактики и диспансеризации.
Учебная история болезни должна быть проверена преподавателем до окончания цикла занятий. На последнем занятии студенты информируются о полученных оценках. Если учебная история болезни своевременно не оформлена, то учебный план считается не выполненным. Академическая задолженность устраняется во время цикла дополнительных занятий во внеучебное время по окончании семестра. На этих занятиях студенты вновь проводят самостоятельное обследование больных с оформлением учебной истории болезни. Контроль осуществляет дежурный преподаватель.
Во время практических занятий студенты в соответствии с темой занятий участвуют в клинических осмотрах и обследованиях детей с ортопедо-травматологической патологией. Курацию же детей с целью оформления учебной истории болезни, с учетом профессионального предназначения студентов лечебного факультета, проводить нецелесообразно.