Образец бланка для описания больного на зппп и венерические заболевания мужчины

______________________20______г.

Больной_________________________________________

Поступил на стац. (обследование) лечение в (название учреждения)

__________________________________________________________________

По направлению_______________________________________________________________

Жалобы во время госпитализации

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

считает себя больным на протяжении______________________

Когда впервые заметил выделения из мочеиспускательного канала, рези в начале, на протяжении, в конце акта мочеиспускание: «ранки» на половом члене, высыпание на коже туловища, ладоней, подошв, поредение волос кожи председателя, осиплость голоса, боль в горле

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Свое заболевание связывает половым актом (где, когда, с кем?)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Самолечение: да или нет (чем?)_____________________________________________________________________________

Впервые обратился к врачу _____________________________________________________

Если принимал антибиотики, какие, их переносимость___________________________________

Половой анамнез: неженат, состоит в браке, разведен с 200 ___г.

Начало половой жизни с _____лет. Последняя половая связь (когда, с кем?)

__________________________________________________________________________________

Внебрачные половые связи (когда, с кем?)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни: родился в 19___г. Рос и развивался удовлетворительно.

Образование: начальное, среднее, специальное, высшее

Перенесенные заболевания __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Туберкулез, сифилис, гонорея, вирусный гепатит, в прошлом у себя отрицает

Другие заболевания печени, и желчевыводящих путей на протяжении 3 последних месяцев:

Нет, да _______________________________________________________________________

Болезни членов семьи __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь, наркотики ______________________________

Где работает (учится), кем? ______________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________

Проживает по адресу ____________________________________________________________

Судимость: да, нет _______________________________Донор, не донор

Состав семьи ___________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________________