Теоретический материал

Определенная роль в патогенезе СД 1 типа у человека отводится вирусу Коксаки В3 и В4, реовирусу III типа, вирусу паротита, цитомегаловирусу и вирусу краснухи. К другим внешним факторам, которые могут принимать участие в патогенезе диабета, относятся лекарственные и другие вещества (вакор, пентимидин, аллоксан, стрептозотоцин, и др.), а также компоненты диеты (альбумин коровьего молока, копчености). Эти факторы могут оказывать прямое токсическое действие на В(β)-клетки, инициировать аутоиммунные реакции, повышать чувствительность В(β)-клеток к повреждению или увеличивать потребность организма в инсулине.

Генетическая предрасположенность к диабету 1 типа связана с определенными генами системы HLA. Так, к диабетогенным гаплотипам HLA относятся: HLA-B8, B15, B18, DRW3, DRW4. Предполагается, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность клеток к вирусным антигенам или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета. В зависимости от особенностей патогенеза выделяют идиопатический и аутоиммунный подтипы сахарного диабета 1 типа. Кроме того, по характеру развития и течения выделяют три подгруппы СД 1 типа: аутоиммунный, вирусиндуцированный и медленно прогрессирующий.

Для аутоиммунного подтипа СД характерно наличие АТ к островкам поджелудочной железы, которые, как правило, выявляются за несколько месяцев и даже за несколько лет до манифестации диабета. Заболевание у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у женщин) и сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями. Одновременно выявляются АТ к АГ клеток других эндокринных органов и тканей. При вирусиндуцированном типе СД 1 типа АТ к островкам поджелудочной железы встречаются непостоянно и исчезают уже через год от начала заболевания. Диабет, как правило, начинается остро, нередко с кетоацидоза или комы, встречается, как обычно, в молодом возрасте (до 30 лет), одинаково часто у мужчин и женщин. Другие аутоиммунные заболевания отсутствуют.

Медленно прогрессирующий тип СД 1 типа характеризуется постепенным началом и проявлением в более зрелом возрасте (старше 30 лет). В начале состояние углеводного обмена компенсируется диетой, затем пероральными сахароснижающими препаратами и, наконец, появляется инсулинозависимость. У больных изначально определяется один или несколько типов АТ к островковым клеткам. Параллельно снижению эффективности пероральных сахароснижающих препаратов обнаруживается уменьшение содержания С-пептида в сыворотке крови.

Таким образом, независимо от начальных механизмов деструкции В(β)-клеток на последующих стадиях процесса происходит уменьшение их количества вплоть до почти полного исчезновения и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности.

В патогенезе СД 1 типа можно выделить 6 последовательных стадий:

Генетическая предрасположенность (наличие определенных гаплотипов HLA);

• Инициация иммунных процессов;

• Стадия активных иммунных процессов;

• Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы;

• Клинически явный (манифестный) диабет;

• Полную деструкцию В(β)-клеток.

Сахарный диабет, тип 2

Развитие диабета 2 типа обусловлено инсулинорезистентностью, изменением функции В(β)-клеток и нарушением активной фазы выделения глюкозы печенью. Соотношение этих трех компонентов различно как в отдельных популяциях, так и у больных одной популяции.

Диабет 2 типа характеризуется нормальным или повышенным содержанием инсулина (во всяком случае на ранних этапах болезни), благоприятным течением, медленным нарастанием симптомов, отсутствием склонности к кетозу. При 2 типе диабета не найдено ассоциации с системой HLA, повышенную потребность в инсулине связывают с генетическим дефектом пострецепторного звена инсулинзависимых тканей. Диабет 2 типа чаще отмечается у лиц старшего возраста, как правило, сочетается с ожирением, хорошо поддается лечению диетой, особенно, на ранних стадиях заболевания. В генезе инсулинорезистентности четко прослеживается два компонента: наследственный и приобретенный. Одной из причин проявления нарастание инсулинорезистентности является длительная гипергликемия (глюкозотоксичность). Кроме того, причинами инсулинорезистентности могут быть мутации гена инсулинового рецептора, повышение активности α-фактора некроза опухолей. Обязательным компонентом патогенеза 2-го типа СД является нарушение функции В(β)-клеток. Дисфункция В(β)-клеток развивается в результате совместного действия нескольких факторов. Во-первых, глюкозотоксичность (хроническая гипергликемия) приводит к снижению секреторного ответа В(β)-клеток в ответ на глюкозу. Это проявляется снижением или полным выпадением первой фазы секреции инсулина и нарушением импульсной секреции инсулина. Во-вторых, при сахарном диабете 2 типа отмечается уменьшение конверсии проинсулина в инсулин. Показано также снижение ГЛЮТ-2, который является единственным транспортером глюкозы в В(β)-клетках. Другими причинами дисфункции В(β)-клеток могут быть нарушение глицерофосфатного шунта, который является важным сигнальным механизмом в глюкозостимулированной секреции инсулина. Глюкокин аза – один из важнейших ферментов, регулирующих метаболизм глюкозы в В(β)-клетках.

Мутации гена глюкокиназы выявляются почти у 50% больных, страдающих так называемым MODY-диабетом (диабет взрослого типа у молодых). К настоящему времени описано более 20 различных точечных мутаций гена глюкокиназы, во-первых; во-вторых, нарушение генов, кодирующих ISR-1 (субстрат-1 инсулиновой рецепторной киназы) и FABP-2 (2 белок, связывающий жирные кислоты), в-третьих, мутации генов гликогенсинтетазы, адренорецепторов и рецептора глюкагона.

Развитие СД типа 2 можно представить в виде процесса, который проходит следующие фазы, или стадии:

1 фаза – наличие первичной инсулинрезистентности и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина;

2 фаза – достаточная (хорошая) адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, что сопровождается гиперплазией В(β)-клеток островка поджелудочной железы (240-360 тыс. до 2-2,5 млн.);

3 фаза – умеренная декомпенсация островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющееся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам;

4 фаза – выраженная декомпенсация В(β)-клеток островков поджелудочной железы, сопровождающаяся клинической манифестацией СД (возможность достижения компенсации диабета применением диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов);

5 фаза – декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями В(β)-клеток и недостаточностью секреции инсулина (требует инсулинотерапии), т.е. инсулинопотребный подтип СД2.

Жалобы

• Сухость во рту;

• Жажда;

• Учащенное мочеиспускание;

• Повышенный аппетит;

• Похудание;

• Слабость;

• Кожный зуд;

• Подверженность инфекционным заболеваниям;

• Снижение либидо и потенции;

• Изменение остроты зрения.

Исследование крови – гипергликемия;

Исследование мочи – глюкозурия.

«Почечный порог»

Глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек, если ее концентрация в крови не превышает 10 ммоль/л. (по другим данным – от 8 до 10 ммоль/л)

Полиурия является следствием осмотического диуреза и сопровождает высокую глюкозурию.

Сухость и жажда связаны с обезвоживанием вследствие избыточного выделения жидкости через почки, повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия.

Снижение массы тела при декомпенсированном сахарном диабете обусловлено усилением липолиза и выделением глюкозы с мочой.

Клиническая картина

В основе клинических проявлений острой недостаточности инсулина лежит нарушение углеводного, белкового и жирового обменов, ведущее к гипераминоацидеми, гиперлипидемии и кетоацидозу.

Дефицит инсулина стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, а также подавляет гликогенез в печени.

Увеличение поступления липидов в печень ведет к повышению продукции кетоновых тел (ацетона, β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) и гиперкетонемии, вызывающих состояние диабетического кетоацидоза. Снижается рН крови и развивается тканевая гипоксия.

Прогрессирование метаболических нарушений усиливает дегидратацию тканей, гиповолемию, гемоконцентрацию с тенденцией к ДВС, ухудшению кровоснабжения, гипоксии и отеку головного мозга, что приводит к развитию диабетической комы.

Заболевания зависит от типа сахарного диабета, возраста заболевшего, сопутствующих заболеваний.

Для сахарного диабета 1 типа характерно острое начало, быстрое прогрессирование, утяжеление симптомов вплоть до развития кетоацидоза.

У части больных (чаще у детей) СД выявляется впервые в состоянии тяжелого кетоацидоза. Присоединившаяся инфекция сопровождается бурным прогрессированием симптомов сахарного диабета.

Течение СД 1 типа носит прогрессирующий характер, у части пациентов после компенсации обменных процессов может наступить временная ремиссия СД – «медовый месяц диабетика». Любая стрессовая ситуация (в том числе инфекция) приводит к декомпенсации заболевания и необходимости инсулинотерапии.

Сахарный диабет 2 типа характеризуется умеренно выраженными симптомами, без отчетливого прогрессирования. Жажда, полиурия – умеренные, похудание не отмечается. Характерно обилие неспецифических проявлений заболевания – зуд кожи, половых органов, гнойничковые заболевания кожи, пародонтоз, осложненное течение беременности.

Отсутствует склонность к кетозу. Однако присоединение инфекции, нарушения гемодинамики, срочное оперативное вмешательство и другие стрессорные ситуации могут вызвать резкую декомпенсацию СД с развитием кетоацидоза.

Хроническая относительная недостаточность инсулина – следствие нелеченного или недостаточно леченного диабета. Это касается как больных СД 1 типа, так и пациентов с СД 2 типа.

Поскольку уровень сахара в крови больных превышает норму в течение длительного времени, пациенты адаптируются к гипергликемии, причем уровень инсулина достаточен для предотвращения острой декомпенсации состояния.

Многие больные не ощущают высокого уровня глюкозы. Однако при дальнейшем его повышении жалуются на слабость, тяжесть в голове, нарушение зрения, обусловленное набуханием хрусталика и слабостью аккомодации. Полиурия и жажда наблюдаются не у каждого больного с плохой компенсацией обмена веществ.

Состояние питания при диабете может быть нормальным, сниженным и повышенным. По состоянию кожи и слизистых можно судить о состоянии компенсации обменных процессов. При выраженной декомпенсации кожа, губы, язык становятся сухими, снижается тургор кожи и мышц.

При СД 1 типа вследствие пареза кожных капилляров лица наблюдается рубеоз – гиперемия щек, подбородка, лба. При сахарном диабете 2 типа часто обнаруживается ксантоматоз, являющийся следствием гиперлипидемии, на передней поверхности голеней иногда развивается липоидный некробиоз.

Нередко отмечается пигментация голеней («пигментная голень»). Довольно часто у больных сахарным диабетом 1 типа имеется витилиго. Трофические язвы голеней и стоп являются следствием тяжелой ангиопатии и нейропатии. Обычно развиваются при длительном и плохо компенсированном диабете.

Частый признак СД – различные кожные инфекции. Характерны фурункулез, остиофолликулит, панариции, паронихии. Нередко бывают грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей. Наблюдаются такие заболевания, как эритразма, кандидозы, глубокие микозы, отрубевидный лишай.

У больных СД отмечается нарушение белковой матрицы скелета, вымывание кальция из костей и развитие остеопороза. Своеобразную форму костно-суставной патологии представляет собой диабетическая остеоартропатия, в основе которой лежат нейрогенный изменения с хрящах и костной ткани.

Больные сахарным диабетом чаще болеют туберкулезом. Два этих заболевания взаимно отягощают друг друга. При наличии туберкулеза на фоне СД лечение и наблюдение у фтизиатра пожизненное. Вследствие снижения Т-клеточного иммунитета у больных СД, чаще, чем в популяции, развиваются острые респираторные заболевания, пневмонии, приобретающие затяжное хроническое течение.

При СД чаще встречаются ИБС и АГ. Почти в 50% случаев СД причиной смерти является инфаркт миокарда, для которого характерно безболевое течение. Первыми признаками сахарного диабета могут быть прогрессирующий кариес, парадонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты.

При длительном течение СД отмечается снижение внешнесекреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы. В снижении образования ферментов важную роль играет микроангиопатия. Своеобразной формой гастроинтестинальной мотонейропатии является диабетическая энтеропатия, обусловленная поражением вегетативной нервной системы.

Недостаточная компенсация обменных процессов приводит к развитию жирового гепатоза. Функциональные печеночные пробы при этом меняются незначительно. Для СД характерны гипотония и гипокинезия желчного пузыря, запоры.

При СД часто развиваются инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, атония мочевого пузыря. Предрасположенность к мочевой инфекции является следствием снижения иммунитета и автономной нейропатии. При выраженной длительной декомпенсации СД нередко наблюдается снижение фертильности у молодых женщин и нарушение роста у детей.

Коэффициент пересчета ммоль/л и мг%

мг% = ммоль/л / 0,055

или

ммоль/л = мг% * 0,055

Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение > 8 часов.

Постпрандиальная гликемия означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи.

ПТТГ (ОГТТ) – пероральный тест толерантности к глюкозе. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется перед и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (Report of WHO Consultation, 1999)

Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.

Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду).

Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды.

Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Определение степени тяжести СД

Сахарный диабет легкого течения

• Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета

Сахарный диабет средней степени тяжести

• Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1)

• Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии

• Диабетическая полинейропатия

Сахарный диабет тяжелого течения

• Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР2-3)

• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности

Сахарный диабет тяжелого течения

• Автономная полинейропатия

Сахарный диабет тяжелого течения

• Макроангиопатии:

• Постинфарктный кардиосклероз

• Сердечная недостаточность

• Состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения

• Окклюзионное поражение нижних конечностей

Требования к формулировке диагноза

• Сахарный диабет

1 типа (2 типа) легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

• Диабетические микроангиопатии :

- ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокоагуляции или оперативного лечения (если было) от … г;

- нефропатия (указать стадию).

• Диабетическая нейропатия (указать форму).

• Синдром диабетической стопы (указать форму).

• Диабетические макроангиопатии:

- ИБС (указать форму);

- сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);

- цереброваскулярные заболевания (указать какие);

- периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).

• Артериальная гипертония (указать стадию).

• Дислипидемия (если есть).

• Сопутствующие заболевания.

Клинические проявления СД к моменту постановки диагноза

Симптомы	СД тип 1	СД тип 2
Полиурия и жажда Снижение массы тела Слабость и утомляемость Зуд, вагиниты Нарушение зрения Ночной энурез Периферическая полинейропатия Эректильная дисфункция	+++ ++++ +++ + + ++ + +	+ - + ++ ++ - +++ ++