8

Лекция № 13 средства, влияющие на выделительную функцию почек. Средства, влияющие на миометрий.

План лекции.

51. Мочегонные средства (определение, классификация). Механизм действия, сравнительная характеристика групп препаратов, показания к применению.

52. Противоподагрические средства (определение, классификация, фармакодинамика). Фармакотерапия острого «приступа» подагры.

53. Лекарственные средства, способствующие выведению мочевых конкрементов. Помощь при приступе почечной колики.

54. Средства, влияющие на функциональную активность миометрия. Классификация токомиметических средств, особенности их фармакодинамики, применение.

55. Классификация средств, влияющих на функциональную активность миометрия. Средства, обладающие токолитическим действием, применение.

Лекция № 13 средства, влияющие на выделительную функцию почек. Средства, влияющие на миометрий.

51. Мочегонные средства.

51. Определение.

Мочегонные средства – это средства, задерживающие реабсорбцию электролитов (прежде всего Na⁺, Cl^-) и воды в канальцевом аппарате почек, вследствие чего увеличивается скорость и объем мочеотделения, ликвидируются избыточная гидратация тканей и отеки.

51. Классификация (рис. 1)

51. Механизм действия мочегонных средств.

Ацетазоламид. Ингибирует карбоксигидразу в проксимальном канальце нефрона → ↓транспорт HCO₃^- из проксимального канальца в кровь → блокада обмена H⁺ и Na⁺ → выведение Na⁺ и HCO₃^- с мочой → мочегонное действие.

Петлевые. Блокируют Na⁺/K⁺/ Cl^- - котранспортер в клетках эпителия, выстилающих толстый сегмент восходящей части петли Генле → снижение выхода из мочи в кровь Na⁺,K⁺, Cl^- →мочегонное действие.

Тиазиды. Тиазидная группа веществ блокирует Na⁺/K+ котранспортер в клетках эпителия, выстилающих дистальный каналец нефрона снижение выхода из мочи в кровь →мочегонное действие.

Калийсберегающие.

1. Спиронолактон. Синтетический антагонист альдостерона. Проникает в цитозоль клеток эпителия, выстилающих просвет конечной части дистального канальца и собирательных трубочек нефрона. Связывается с внутриклеточным рецептором для альдестерона. Образуется неактивный комплекс спиронолактон + рецептор альдостерона. Этот комплекс связывается с ДНК →↓ синтез специфических медиаторных белков, которые в норме стимулируют участки Na+ / K+ - обмена конечной части дистального канальца и собирательных трубочках → блокада выхода Na+ из мочи в кровь и секреции из крови в мочу K+ и H+ → мочегонное действие.

Триамтерен и амилорид. Блокируют транспорт Na+ из мочи в кровь в собирательных канальцах и трубочках нефрона → мочегонное действие.

Осмотические. Плохо проникают из мочи в кровь → удерживают воду → мочегонное действие.

51 . Сравнительная характеристика групп препаратов.

Ингибиторы карбоангидразы. Слабые мочегонные. Выводят с мочой бикарбонат. Вызывают метаболический ацидоз. Действуют быстро и сильно.

Петлевые. Снижают в крови Ca++ и Mg++, K+. Ототоксичны. Вызывают гиперурикемию, гиповолемию, аллергические реакции

Тиазиды. Средней силы действие. Наиболее часто применяются. Снижают в крови уровень K+, повышают Ca++, холестерина и липопротеидов низкой плотности, глюкозы.

Калийсберегающие. Очень слабые.

Спиронолактон. Действие развивается медленно (необходимо время для образования активного метаболита каренона Приводит к гинекомастии, импотенции, гиперкалиемии, ацидозу (блокада секреции в мочу K+ и H+).

Триамтерен и амилорид. Действие развивается быстро.

Осмотические. Сильнодействующие. Повышают объем циркулирующей крови, внеклеточной жидкости, выведение с мочой воды. Нарушают в организме соотношение: вода: Na+, что может привести к дегидратации и гипернатриемии.

51. Показания к применению мочегонных средств.

Ингибиторы карбоангидразы.

1. Глаукома (блокада карбоангидразы в цилиарном теле → снижение выделения бикарбоната в жидкость глаза → ↓ внутриглазного давления). Для длительного лечения глаукомы или в комбинации с пилокарпином или тимололом для усиления их действия при тяжелой форме хронической открытоугольной глаукомы.

2. Большие и малые припадки эпилепсии (блокада карбоангидразы в эпителии хориондального оплетения мозга → снижение выделения бикарбоната в ликвор → снижается количество ликвора и его pH→ противоэпилептическое действие). Применяют в комбинации с противоэпилептическими средствами для усиления их действия.

3. Высотная болезнь (для профилактики у альпинистов). Механизм действия – см. эпилепсия.

4. Для ускорения выведения слабых кислот (например, аспирина) при отравлениях. Вместе с питьевой содой (Механизм: снижает выход HCO3- из мочи в кровь → подщелачивание мочи →ионизация в моче слабых кислот →блокада их выхода их мочи в кровь→ ослабление симптомов интоксикации).

5. В комбинации с другими мочегонными для профилактики гипокалиемии и связанного с ней метаболического алколоза.

6. При тяжелой гиперфосфатэмии.

Петлевые.

1. Острый отек легких у больных с застойной сердечной недостаточностью.

2. Гиперкалиемия (с 0,9 % раствором NaCl).

3. Острая почечная недостаточность [Примечание. При острой почечной недостаточности, вызванной нагрузкой рентгеноконтрастными средствами способствуют «промыванию» канальцев нефрона, препятствуя их обструкции].

4. Отравления соединениями, содержащими Br-? J-? F-. Механизм: блокируют их выход из мочи в кровь в толстом сегменте восходящей части петли Генле. [Примечание, для формирования диуреза].

5. Отравления другими соединениями. Для компенсации потери с мочой NaCl одновременно вводят 0,9% раствора NaCl.

Гиперкальциемия.

6. Гипертонический криз.

7. Почечные отеки.

Тиазиды.

Гипертоническая болезнь.

Застойная сердечная недостаточность (снижают объем внеклеточной жидкости и приводят к ликвидации отеков).

Гиперкальциурия (снижают выведение Ca++ c мочой).

Почечные отеки.

Несахарный диабет (вместо антидиуретического гормона для повышения осмолярности мочи). Парадоксально, эти мочегонные снижают диурез при несахарном диабете с 11 до 3 л мочи/сутки. Калийсберегающие.

В комбинации с другими мочегонными для профилактики вызываемой ими гипокалиемии.

Вторичный гиперальдостеронизм (задержка Na в организме), развивающийся при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, почечных отеках. Применяют спиронолактон. Другие мочегонные могут обострить течение вторичного гиперальдестеронизма.

Осмотические.

1. Для предупреждения анурии во время гемолиза эритроцитов («промывают» канальцы нефронов, предупреждая их обструкцию пиглинтом).

2. Для уменьшения внутричерепного давления при заболеваниях и травмах ЦНС (снижают объем внутриклеточной жидкости).

3. Для уменьшения внутриглазного давления перед операцией на глазу.

Подагра – см. лекц. № 24 (Воспаление).0000

53. Лекарственные средства, способствующие выведению мочевых конкрементов.

Используются для лечения почечнокаменной болезни – образования в чашечках и лоханках камней из веществ, входящих

в состав мочи.

Предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, травмы, инфекции и дискинезии. Важную роль играет нарушение обмена веществ (моче – и щавелекислого, фосфорно - Ca+); уменьшение количества защитных коллоидов в моче и появление центров кристаллизации при инфекциях мочевыводящих путей. Многие труднорастворимые соли содержатся в моче в перенасыщенном состоянии и легко выпадают в виде песка при изменении её pH/

Кристаллы солей в моче могут образоваться как в кислой (ураты, сульфаниламиды, оксалаты) так и щелочной (фосфаты, карбонаты) моче.

Лекарственная терапия по удалению мочевых конкрементов включает:

1. средства, изменяющие pH мочи в нужную сторону.

2. спазмолитики, облегчающие выведение мелких камней. (рис.)

Классификация (рис. ).

Средства изменяющие pH мочи в нужную сторону:

При фосфатных и карбонатных камнях применяют средства, подкисляющие мочу: аммония хлорид, кислота хлористоводородная разведенная, аскорбиновая кислота, метионин.

Подщелачивающие мочу средства (при уратных камнях): солинок, солуран, блемарен, уралит и магурлит.

Перечисленные препараты имеют сходный состав. Основными действующими компонентами их являются лимонная кислота и трехзамещенные цитраты K+ и Na+. Кроме ощелачивания мочи цитраты способствуют нормализации многих биохимических процессов, лежащих в основе мочекислого нефролитиаза. Наличие в препарате «Магурлит» пиридоксина способствует уменьшению образования оксалатов и оксалатурии.

Спазмолитики, облегчающие выведение мелких камней. Наряду с типичными спазмолитиками из группы средств миотропного действия (дратаверин, папаверин, бендазол и др.) и М-холиноблокаторами (атропин, платифиллин, метацин и др.) при лечении мочекаменной болезни применяют комплексные препараты растительного происхождения, обладающие спазмолитическим действием: пинабин (эфирные масла хвои сосны или ели), ависан (из плодов растения амми зубная), уролесан, цистенал, олиметин (и сходные по составу: энатин, роватин, ровахол), фитолизин, экстракт марены красильной, марелин.

Кроме спазмолитического, перечисленные препараты проявляют противовоспалительное и мочегонное действие.