2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

40

II. Техника «вожжей». 1-ый этап (1 на фото 1.1.14): Концы нити перекрещиваются и удерживаются слегка натянутыми между подушечками 1-ого и 2-ого пальцев в разных руках, находящихся в положении супинации. При той же ведущей руке перехлест должен осуществляться противоположным образом по сравнению с предыдущей методикой (ведущая рука – ближе к себе). 2-ой этап (2 на фото 1.1.14): Ведущая рука разворачивается в положение пронации (ладонь – книзу) и ее 3-5 пальцы отводятся в сторону и располагаются над нитью, которую удерживает эта рука. 3-ий этап (3 на фото 1.1.14): Ведущая рука опять разворачивается в положение супинации. При этом между нитями должен образоваться Х-образный перехлест. 4-ый этап (4 на фото 1.1.14): Средний палец ведущей руки подныривает под конец нити (который продолжает удерживаться между 1-ым и 2-ым пальцами той же руки) и фиксирует его между собой и 4-ым пальцем той же руки. 5-ый этап (5 на фото 1.1.14): Первые два пальца ведущей руки отпускают конец нити и она, удерживаемая между 3-им и 4-ым пальцами той же руки, проводится между двумя частями лигатуры. После чего этот конец нити опять перехватывается первыми пальцами и предварительный виток затягивается так же, как и в предыдущей методике (6 на фото 1.1.14). 6-ой этап: При завязывании простого узла фиксирующий виток формируется последовательным выполнением тех же этапов. Для завязывания морского узла следует сменить ведущую руку или воспользоваться 1-ой методикой. Недостатки: техникой «вожжей» невозможно воспользоваться при слишком коротких концах нити, затруднено ее использование в глубине раны (вязание должно осуществляться на поверхности, так как требует достаточного пространства), для завязывания хирургического узла требуется модифицировать эту методику, что требует еще большей длины нити и отличается некоторой сложностью манипуляций. Для того чтобы завязать хирургический узел с помощью техники «вожжей», «вспомогательная» рука, начиная с 1-ого этапа, должна удерживать конец нити подушечками 1-ого и 3-его пальцев (для освобождения указательного пальца). На 4-ом этапе, когда средний палец ведущей руки подныривает под нить, указательный палец «вспомогательной» руки в процессе сгибания натягивает на себя ближнюю часть Х-образного перехлеста нитей и тыльной стороной своей ногтевой фаланги оказывается спереди конца нити, удерживаемого той же рукой. Одновременно с отпусканием своего конца нити первыми двумя пальцами ведущей руки, указательный палец противоположной руки продолжает разгибание, сама рука переводится в положение супинации и конец нити захватывается между подушечками большого и указательного пальцев этой руки. К этому моменту ведущая рука уже должна удерживать противоположный конец нити своими первыми пальцами. Так формируется двойной предварительный виток хирургического узла, далее – по схеме.

41

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург выполнил уранопластику. Что сделал хирург с небом пациента в этой ситуации?

А. Прокол иглой В. Режущий прокол С. Формирование D. Наложение шва Е. Снятие шва

Тест № 2 В ходе проведения операции хирург использовал брюшистый скаль-

пель. К какой группе инструментов относится инструмент, использованный хирургом в этой ситуации?

А. Для разъединения тканей В. Для остановки кровотечения

С. Вспомогательных инструментов D. Специальных инструментов

Е. Для соединения тканей

Тест № 3 Хирург захватил поврежденный сосуд зажимом Кохера. В чем состоит

недостаток этого инструмента по сравнению с кровеостанавливающим зажимом Бильрота?

А. Более травматичен В. Хуже фиксирует ткани

С. Короткая рабочая часть D. Не имеет колец

Е. Не изогнут

Тест № 4 Хирург использовал пинцет, имеющий острые зубцы в области носика.

Какой пинцет использовал хирург в этой ситуации? А. Анатомический В. Хирургический С. Лапчатый

D. Кохера Е. Бильрота

Тест № 5 Операционная сестра вставила подходящую по размерам иглу в игло-

держатель. Какая часть иглы должна располагаться со стороны ее ушка в этой ситуации?

А. ½ В. 1/3 С. 2/3

D. 2-3 мм Е. 4-5 мм

42

Тест № 6 Хирург выполняет оперативный доступ к органу путем разъединения

тканей. При этом он соблюдает асептичность, гемостатичность и относительную атравматичность. Какой еще основополагающий принцип всегда обязан соблюдать хирург в подобных ситуациях?

А. Перитонизацию В. Послойность С. Герметичность D. Косметичность Е. Абластичность

Тест № 7 Хирург рассекает апоневроз с помощью тупоконечных ножниц. Какой

способ разъединения тканей осуществляет хирург в этой ситуации? А. Острый В. Тупой

С. Комбинированный D. Кровавый

Е. Атравматичный

Тест № 8 При рассечении кожи хирург взял остроконечный скальпель в позицию

«столового ножа», произвел вкол, разрез и выкол. Вкол и выкол осуществлялись перпендикулярно к поверхности кожи. Под каким углом к поверхности кожи следовало выполнять разрез в этой ситуации?

А. 10° В. 20° С. 45°

D. 60° Е. 90°

Тест № 9 Хирург перевязал поврежденный в процессе разъединения тканей со-

суд. Для этого он вначале сформировал двойной предварительный виток, а затем – одинарный фиксирующий. Какой узел завязал хирург в этой ситуации?

А. «Женский» В. «Мужской» С. Морской

D. Хирургический Е. Анатомический

Эталоны ответов: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – А; № 4 – В; № 5 – В; № 6 – В; № 7 – А; № 8 – С; № 9 – D.

43

1.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ, СНЯТИЕ ШВОВ

Актуальность темы. В перечне умений, которыми должен владеть врач любой специализации, есть умение выполнять первичную хирургическую обработку раны. Поэтому все врачи должны владеть техникой соединения тканей. Понимание основополагающих принципов соединения тканей поможет принять правильное решение при выполнении различных оперативных вмешательств. Для наложения швов необходимо уметь вязать узлы. Снятие швов также относится к навыкам, которые должны уметь выполнять все врачи.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Принципы соединения тканей. Способы соединения тканей.

2.Классификация шовного материала, целесообразность использования. Подбор инструментов и шовного материала при наложении шва на различные слои (кожу, мышцу, апоневроз и др.).

3.«Зарядка» и передача иглодержателя.

4.Разновидности узловых швов (простой, П-образный, Донати) и непрерывных швов (простой, Мультановского, матрацный), их сравнительная характеристика. Выбор шва при наложении на различные слои.

5.Техника наложения швов (в т.ч. – косметического).

6.Снятие кожных швов.

7.Сшивающая аппаратура.

УМЕТЬ:

1.подобрать инструменты и шовный материал при наложении шва на кожу (мышцу, апоневроз), обосновать выбор;

2.«зарядить» и передать иглодержатель;

3.моделировать наложение простого узлового шва (П-образного, Донати, простого непрерывного, Мультановского, матрацного, косметического), оценить его достоинства и недостатки, привести примеры использования;

4.вязать узлы (простой, морской, хирургический) пальцевым и аподактильным способом;

5.моделировать и обосновывать снятие кожных (простых узловых) швов.

Техника наложения швов

Выход из операции осуществляется путем соединения тканей. Кроме того, соединение тканей может использоваться при выполнении оперативного приема и в процессе первичной хирургической обработки раны. Соединение тканей можно осуществлять бескровным способом (с использованием специального клея, скоб Мишеля и т.д.) и кровавым способом – путем наложения швов. Более широко используется кровавый способ соединения тканей. Для его реализации необходимо уметь пользоваться хирургическими инструментами, в том числе – инструментами 5-ой группы (см. главу 1.1). В процессе соединения тканей необходимо соблюдать те же принципы, что и при их разъединении: 1) послойность, 2) относительную атравматичность, 3) гемостатичность и 4) асептичность. Соединение тканей должно осуществ-

44

ляться послойно для обеспечения оптимальных условий заживления раны. Исключение составляют те слои, которые по своим характеристикам не могут выдержать давления со стороны шва (рыхлая клетчатка, тонкие фасции и т.д.). Такие слои ушиваются вместе с более прочными образованиями. Кожу также можно ушивать вместе с подкожной клетчаткой, если она не очень сильно выражена, но нельзя подшивать кожу к более глубоко расположенным слоям (во избежание формирования втянутого и малоподвижного рубца). Хорошо выраженную подкожную клетчатку, имеющую ячеистую структуру или хотя бы ячеистый слой, лучше ушивать отдельно от кожи до сближения краев раны, а на саму кожу в такой ситуации лучше наложить косметический (внутрикожный) шов. При соединении тканей также должен со-

блюдаться принцип «относительной атравматичности». Так, режущей иглой можно пользоваться только при прокалывании тканей, обладающих выраженным сопротивлением, хирургический пинцет для фиксации краев раны может быть использован только в том случае, если ткань устойчива к травматизации и т.д. В частности, не следует прилагать чрезмерных усилий при завязывании узлов в процессе наложения шва на кожу. Шов призван обеспечивать правильное сопоставление краев раны. При приложении же чрезмерных усилий остаются пролежни от стежков, это негативно влияет на условия заживления операционной раны и косметические свойства формируемого рубца. Швы (в том числе – кишечные) отличаются друг от друга по своему гемостатическому и асептическому эффекту.

Швы, используемые в хирургии, можно разделить на две группы:

1)узловые (прерывистые);

2)непрерывные (рис. 1.2.1).

1	2	3	4
Рис 1.2.1. Разновидности швов:
Узловые	(1.– простой узловой шов);

Непрерывные (2.– простой непрерывный шов; 3.– обвивной шов Мультановского; 4.– матрацный шов).

Непрерывный шов накладывается одной нитью, а узловой - отдельными лигатурами (стежками), что требует большего количества узлов. В непрерывном шве – два узла (один в начале, другой – в конце шва), а в узловом – количество узлов определяется количеством стежков, которое в свою очередь зависит от длины раны и расстояния между стежками (их шага). Достоин-

45

ствами непрерывных швов по сравнению с узловыми являются: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Чем длиннее рана и больше количество стежков, тем первые два преимущества более выражены. Основным недостатком непрерывных швов является то, что если в одном месте нить порвется (прорежется), то при наличии натяжения между краями раны весь шов может распуститься. Кроме того, использование большинства непрерывных швов сопровождается более или менее выраженной деформацией краев раны, что ухудшает их сопоставление и в некоторой степени ухудшает условия для заживления раны. Достоинством узловых швов является то, что они не распускаются при разрыве нити в одном месте (соседние стежки будут продолжать обеспечивать сопоставление краев раны), они обеспечивают хорошее сопоставление краев раны и их легко снимать, поэтому на кожные покровы обычно используются именно узловые швы.

Рану стараются ушивать по направлению от дальнего (по отношению к хирургу) к ближнему углу раны, чтобы инструментами и руками не загораживать предыдущие стежки, а иметь возможность на них ориентироваться. Если рана по отношению к хирургу располагается в поперечном направлении, то ушивать ее рационально слева направо (по отношению к хирургу, если иглодержатель находится в его правой руке). Хирурги-левши ушивают такие раны в обратном направлении. Более точные движения выполняются в направлении «на себя». Поэтому вкол иглой нужно стараться выполнить в области дальнего края раны, а выкол – через ближний край раны (по отношению к хирургу). Если рана располагается вертикально по отношению к хирургу, то вкол иглой следует осуществлять со стороны правого края раны (по отношению к хирургу, если иглодержатель – в его правой руке). Другими словами, направление ушивания раны, места вколов и выколов зависят от направления раны, положения хирурга (или ассистента) по отношению к пациенту, от того, правшой является человек, накладывающий швы, или левшой, но в любом случае нужно стремиться в большей степени задействовать мышцы передней группы плеча и предплечья. Вкол и выкол всегда осуществляются на одинаковом расстоянии от краев раны, на линии, перпендикулярной длиннику разреза (!). Между стежками также должно быть одинаковое расстояние. Вкол иглой нужно осуществлять строго под носиком пинцета (!). Пинцет при этом выполняет функцию «дозатора» (т.е. определяет место вкола) и несколько выворачивает край раны, обеспечивая продвижение иглы по пути наименьшего сопротивления (т.е. перпендикулярно к прокалываемой поверхности). В противном случае для продвижения иглы придется оказывать чрезмерное давление на нее, что может сопровождаться выскальзыванием иглы из иглодержателя, ее сгибанием или поломкой. Продвижение иглы через ткани должно обеспечиваться работой кисти. Сгибание иглы в процессе прокола тканей свидетельствует о неправильном направлении при-

46

ложения силы. Желательно, чтобы игла была соответствующего размера, что позволило бы осуществить вкол и выкол без перехвата иглы иглодержателем. После осуществления выкола (острие иглы показывается над поверхностью края раны) необходимо максимально продвинуть иглу через ткани по уже имеющемуся раневому каналу и зафиксировать конец иглы с помощью пинцета. Если иглодержатель находился в положении «в кулаке» (оптимальная позиция при наложении поверхностных швов), то кисть, в которой находится иглодержатель, должна осуществить скользящее движение по инструменту, чтобы 1-ый и 4-ый пальцы попали в кольца иглодержателя для раскрытия его замка. После раскрытия замка иглодержателя в случае необходимости можно перехватить иглу ближе к ее ушку и, не закрывая замок, продвинуть дальше по раневому каналу. Затем игла должна быть перехвачена непосредственно над выколом из тканей. В большинстве случаев более оптимальным при этом является положение кисти с иглодержателем в позиции пронации (чтобы не переразгибать руку при вытягивании иглы из тканей). После перехвата иглы над выколом замок иглодержателя следует закрыть (!) во избежание выпадения иглы из иглодержателя. При тяжелом продвижении иглы допустимо пинцет взять в нерабочее положение (прижать 3-5 пальцами к ладони) и освободившимися 1-ым и 2-ым пальцами этой руки захватить иглодержатель и помочь продвижению иглы. После освобождения иглы из тканей ее следует протянуть до появления одинарной нити. Затем эта одинарную нить фиксируется с помощью пинцета или пальцев. Продолжение продвижения иглодержателя (с иглой) будет сопровождаться освобождением иглы от нити. Если не зафиксировать нить, то лигатура вслед за иглой пройдет через раневой канал насквозь. При ушивании плотных тканей можно фиксировать конец нити перед вколом, но на мышцах и других тканях, не обладающих значительным сопротивлением, лучше этого не делать, так как лигатура может застрять в ушке иглы и прорезать эти ткани.

Разновидности узловых швов: 1) простой узловой шов; 2) шов Дона-

ти; 3) П-образный шов. Для наложения простого узлового шва (рис. 1.2.1)

нужно осуществить один вкол и один выкол иглой, а затем связать концы нитей между собой. Простой узловой шов наиболее часто используется для ушивания кожи. Узелок формируется на максимальном удалении от раневой поверхности, чтобы он не мешал процессу заживления тканей. Количество стежков определяется длиной раны и расстоянием между стежками (шагом шва). Количество стежков должно быть минимальным для обеспечения сопоставления краев раны. При ушивании кожной раны вкол и выкол обычно осуществляют на расстоянии от 0,5 см до 1,5 см от края раны (чем толще кожа, тем больше). Также простой узловой шов может использоваться на мышцы, апоневрозы, брюшину, в качестве элемента сосудистого шва и т.д.

После проведения лигатуры через ткани концы нитей связываются между собой. Можно это делать, когда все вколы и выколы иглой уже осуществлены. При наложении швов на кожу наиболее рациональным является использование простого узла, который должен быть смещен в сторону ближнего края раны. Затем все концы нитей собираются в пучок и обрезаются с

47

помощью ножниц. Инструмент при этом не должен загораживать узел, что позволяет формировать «усики» определенной длины (при наложении швов на кожу длина «усиков» должна составлять 0,5-1,0 см, что обычно соответствует ширине бранши ножниц). Чем больше расстояние между вколом и выколом, тем длиннее должны быть «усики». Рука, в которой нет ножниц, при этом должна натягивать концы нитей в сторону смещения узла.

Шов Донати (см. рис. 1.2.2) накладывается на кожу с подхватом подкожной клетчатки. Чтобы наложить стежок шва Донати, необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой. Первые вкол и выкол выполняются несколько дальше от краев раны по сравнению с простым узловым швом, вместе с кожей захватывается подкожная клетчатка. Затем в обратном направлении выполняются завершающие вкол и выкол, расположенные в непосредственной близости от краев раны на той же линии, что соединяет первые два прокола кожи (линия эта должна быть перпендикулярна длиннику раны), при этом подхватывается только кожа. В результате затягивания такого стежка поверхностная и глубокая части лигатуры сближаются, что обеспечивает дополнительный гемостатический эффект. Шов Донати накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще (больше травмируется), но этот шов обладает меньшим прорезающим эффектом и является более гемостатичным. Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. При затягивании шва Донати рационально использовать специальные прокладки, которые укладываются по краям раны между вколами и выколами. Эти стерильные прокладки выполняют роль амортизаторов и препятствуют образованию пролежней от стежков. В таком варианте шов Донати является более косметичным по сравнению с простым узловым швом и это его главное достоинство.

А Б Рис. 1.2.2. Шов Донати: А.– схема шва Донати; Б.– использование прокладок

при наложении шва Донати.

Рис. 1.2.3. П-образный шов.

Чтобы наложить П-образный шов (рис. 1.2.3), также необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой, но, в отличие от шва Донати, места проколов ткани не должны располагаться на одной линии. Вначале осу-

48

ществляется вкол и выкол по принципу простого узлового шва, затем иглой с той же нитью осуществляются вкол и выкол в обратном направлении со смещением в сторону ближнего угла раны. В результате, перед завязыванием концов нити такой стежок должен напоминать букву «П». Каждый стежок П- образного шва представляет собой два связанных между собой стежка простого узлового шва, поэтому его наложение требует меньшего количества шовного материала. Кроме того, этот шов обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, обладаем минимальным прорезающим эффектом, позволяет наложить один край раны на другой (используется для формирования дубликатуры (удвоения) при укреплении «слабых» мест), позволяет вывернуть края раны (используется для уменьшения контакта шовного материала с кровью). Используется этот шов на мышцы, паренхиматозные органы (минимальный прорезающий эффект), на апоневрозы (формирование дубликатуры), в качестве сосудистого шва (минимизация контакта шовного материала с кровью уменьшает вероятность тромбообразования). При наложении шва на паренхиматозные органы (например, на печень) специально используют достаточно толстый шовный материал, что еще в большей степени уменьшает прорезающий эффект. Недостатком П-образного шва является определенное неудобство технического плана (при выполнении завершающих вкола и выкола зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении по сравнению с простым узловым швом.

Наибольшее распространение из непрерывных швов получили: 1) про-

стой непрерывный шов; 2) обвивной шов Мультановского и 3) матрацный шов (см. рис. 1.2.1). Как уже было отмечено, при использовании любой разновидности непрерывного шва происходит экономия времени и шовного материала, но если нить порвется хотя бы в одном месте, то края раны, сведенные с помощью такого шва, могут разойтись. Все упомянутые разновидности непрерывного шва начинаются одинаково. Для этого иглой с достаточно длинной нитью (длина нити определяется предполагаемым количеством стежков) нужно осуществить вкол и выкол у дальнего угла раны. Линия, соединяющая места вкола и выкола иглы должна быть перпендикулярна длиннику раны, а расстояние от вкола и выкола до соответствующего края раны должно быть одинаковым. Затем короткий конец нити связывается с длинным концом, для еще большей экономии шовного материала рационально воспользоваться условно аподактильной методикой вязания узла. Сам узел может быть простым, однако должен быть максимально смещен к одному из краев раны. Направление смещения первого узла определяется видом непрерывного шва. Если это простой непрерывный шов или шов Мультановского, то узел рационально сместить с сторону ближнего (левого) по отношению к хирургу края раны, а если это матрацный шов, то узел более целесообразно сместить ближе к месту последующего вкола (т.е. к дальнему или правому краю раны).

49

Чтобы наложить простой непрерывный шов (2 на рис. 1.2.1), все вколы иглой должны осуществляться с одного края раны, а выколы – с другого (по возможности, в направлении «на себя»). Сама нить должна при этом располагаться со стороны осуществления вколов. Расстояние между стежками должно быть одинаковым. В процессе затягивания такого шва происходит незначительная деформация краев раны, что способствует пережатию сосудов и определяет умеренный гемостатический эффект шва. Простой непрерывный шов можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневроза, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны.

Наиболее выраженным гемостатическим эффектом обладает шов Мультановского (3 на рис. 1.2.1), поэтому его иногда используют для ушивания мышечной раны. При наложении шва Мультановского, как и при наложении простого непрерывного шва, все вколы располагаются с одного края раны, а выколы – с другого. Отличием шва Мультановского является то, что петля нити при этом отбрасывается в сторону осуществления выколов (желательно, с помощью ассистента, обеспечивающего натяжение нити). Выкол иглой должен происходить между частями этой петли, в результате чего формируется захлест. Одним из недостатков шва Мультановского является деформация краев раны в процессе его затягивания. Общий недостаток всех непрерывных швов – возможность распускания при разрыве нити. Для затягивания шва Мультановского нить вначале натягивают к началу шва, а затем

– в сторону его продолжения. Стежки при этом сближаются, пронизывающие ткань сосуды – пережимаются. Так как пережимаются не только поврежденные сосуды, но и неповрежденные, страдает кровоснабжение тканей (ишемический эффект). Поэтому целесообразность использования этого шва на мышечной ткани – вопрос спорный, его обычно применяют на поверхностные мышцы грудной стенки для достижения герметичности. Более часто шов Мультановского применяют для ушивания брюшины, в этом случае его негативные свойства не имеют большого значения.

Матрацный шов (4 на рис. 1.2.1) обеспечивает более хорошее сопоставление краев раны, но гемостатический эффект у него не выражен. Чтобы наложить матрацный шов, необходимо каждый последующий вкол иглой осуществлять со стороны того края раны, где был сделан последний выкол. Нить при этом отбрасывается в сторону вкола, и захлест не производится. При таком чередовании направлений продвижения иглы через ткани зачастую возникает необходимость смены позиции иглы в иглодержателе. При необходимости осуществить движение иглой «от себя», она может быть зафиксирована в иглодержателе «под левую руку» (острие иглы направлено в противоположную сторону). Матрацный шов используют на апоневрозах (формирование дубликатуры для укрепления «слабых» мест), на паренхиматозных органах и мышцах (минимальный прорезающий эффект), как сосудистый шов (уменьшение контакта шовного материала с кровью).