2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

180

разом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.

При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя: 1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию; 2) предбрюшинную клетчатку; 3) париетальную брюшину. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) – тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину. Париетальную брюшину следует рассекать с созданием «купола» (см. главу 5.5), чтобы не повредить внутренние органы брюшной полости (кроме самого повреждения, опасно попадание инфицированного содержимого в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита). Доступы, сопровождающиеся рассечением брюшины, называются трансперитонеальными (интраперитонеальными).

Особенности формирования футляров прямых мышц живота

Прямые мышцы живота располагаются в футлярах, листки которых (передние и задние) образуются путем сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота (рис. 5.1.3).

Рис. 5.1.3. Особенности формирования футляров прямых мышц живота: а – выше дугообразной линии; b – ниже дугообразной линии.

181

Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота («b» на рис. 5.1.3). Между прямыми мышцами живота эти листки в свою очередь срастаются между собой с образованием белой линии живота (в подчревье белая линия живота является более толстой и узкой, чем в верхних отделах переднебоковой стенки живота). Ниже дугообразной линии прямые мышцы живота сзади покрыты непосредственно внутрибрюшной (поперечной) фасцией.

Выше дугообразной линии апоневроз внутренней косой мышцы живота делится на два листка: поверхностный и глубокий («а» на рис. 5.1.3). Поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, срастаясь с апоневрозом наружной косой мышцы живота, образует передний листок футляра прямой мышцы живота. Задний листок футляра прямой мышцы живота (выше дугообразной линии) образуется путем сращения глубокого листка апоневроза внутренней косой мышцы живота с апоневрозом поперечной мышцы живота. Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией. Белая линия живота выше дугообразной линии образуется за счет сращения между собой передних и задних листков футляров левой и правой прямых мышц живота. Верхняя часть белой линии является более «слабым» ее местом, так как в надчревье эта линия более тонкая и широкая, чем в нижних отделах.

Первичная хирургическая обработка ран переднебоковой стенки, выход из операции после брюшно-стеночного доступа

Раны переднебоковой стенки живота могут быть проникающими и непроникающими. Проникающие раны переднебоковой стенки живота – это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости. В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции.

182

Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшностеночный доступ, должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач проводит пальпацию слепой кишки. На какую область переднебоковой стенки живота преимущественно проецируется эта кишка?

А. Левую боковую В. Правую боковую

С. Левую подвздошно-паховую D. Правую подвздошно-паховую Е. Надлобковую

Тест № 2 Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем

особенности этой линии по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?

А. Тонкая, узкая В. Тонкая, широкая С. Толстая, узкая

D. Толстая, широкая

Е. Не выражена как слой

183

Тест № 3 Больной доставлен в клинику с раной переднебоковой стенки живота.

При повреждении какого слоя такие ранения считаются проникающими? А. Глубокого листка поверхностной фасции В. Стенки полых внутренних органов С. Мышечно-апоневротического

D. Внутрибрюшной фасции Е. Париетальной брюшины

Тест № 4 Хирург выполнил доступ к червеобразному отростку по Волковичу-

Дьяконову. Какую лапаротомию выполнил хирург в данной ситуации? А. Трансректальную В. Параректальную С. Косую переменную

D. Срединную

Е. Нижнюю поперечную

Тест № 5 При препарировании переднебоковой стенки живота обнажена линия

перехода всех апоневрозов широких мышц живота на переднюю поверхность прямых мышц живота. Какая линия обнажена?

А. Белая В. Полулунная

С. Дугообразная D. Пирогова

Е. Кохера

Тест № 6 Хирург, выполняя верхнюю левостороннюю трансректальную лапаро-

томию, разъединил поверхностный слой мягких тканей брюшной стенки и передний листок футляра прямой мышцы живота. Приступает к разъединению следующего анатомического образования среднего слоя. Какое анатомическое образование среднего слоя брюшной стенки он будет разъединять?

А. Прямую мышцу В. Наружную косую мышцу

С. Внутреннюю косую мышцу D. Белую линию

Е. Заднюю стенку футляра прямой мышцы

Эталоны ответов: № 1 – D; № 2 – B; № 3 – E; № 4 – E; № 5 – С; № 6 – А.

184

5.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Актуальность темы. Формирование грыж живота связано с наличием «слабых» мест. Самым «слабым» местом переднебоковой брюшной стенки является паховый промежуток, расположенный в нижней части паховой области. Поэтому паховые грыжи занимают первое место по частоте развития среди грыж живота. Относительно частое развитие рецидивов после грыжесечения во многом обусловлено недостаточно хорошим знанием хирургами особенностей топографической анатомии паховой области и пахового канала. Знание этих особенностей помогает решать сложные задачи диагностики и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Вид сзади на переднебоковую стенку живота. Формирование пупочных складок и ямок между ними. Проекция надлобковых, медиальных и латеральных паховых ямок на переднебоковую стенку живота. Понятие о глубоком паховом кольце.

2.Особенности послойного строения в паховой области. Границы пахового треугольника и пахового промежутка. Формирование и локализация поверхностного пахового кольца. Стенки и содержимое пахового канала в норме (у мужчин и женщин).

3.Понятие о грыжах живота (в том числе - послеоперационных). Классификация паховых грыж, отличие их от бедренных. Механизм формирования врожденных и приобретенных паховых грыж. Оперативное лечение паховых грыж: укрепление передней стенки пахового канала (по Боброву, Жирару, Жирару-Спасокукоцкому, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову). Показания и сравнительная характеристика этих методов.

4.Другие «слабые» места переднебоковой стенки живота (пупочное кольцо, белая линия живота, расщелины мечевидного отростка, полулунная линия). Способы герниотомии (по Сапежко, Мейо-Дьяконову, Лексеру, Напалкову), их сравнительная характеристика. Современные методы эндопротезирования «слабых» мест переднебоковой стенки живота (по Лихтенштайну).

5.Профилактика послеоперационных грыж живота.

6.Понятие о лапароскопической герниотомии.

УМЕТЬ:

1.обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования;

2.определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами;

185

3.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;

4.обосновывать герниотомии:

а) при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их;

б) при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравни-

вать их; в) при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову), сравнивать их;

г) при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки;

д) при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их; е) при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их; ж) при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их;

5.подобрать инструменты и шовный материал для выполнения герниотомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Особенности топографической анатомии паховой области

Рис. 5.2.1. Паховая область (АБД), паховый треугольник (ВГД), паховый

промежуток (ЕЖД), проекция паховых ямок и пупочных складок (справа).

А.– передняя верхняя подвздошная ость; Д.– лобковый бугорок; АД– проекция паховой связки; БД– проекция наружного края прямой мышцы живота; Б.– точка пересечения биспинальной линии и наружного края прямой мышцы; В.– точка между наружной и средней третью паховой связки; Г.– пересечение горизонтальной линии, проведенной через точку «В», с наружным краем прямой мышцы живота; ЕЖ– проекция нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота; 1.– латеральная паховая ямка (глубокое паховое кольцо); 2.– медиальная паховая ямка; 3.– надпузырная ямка; 4.– поверхностное паховое кольцо (слева); 5.– срединная пупочная складка; 6.– медиальная пупочная складка; 7.– латеральная пупочная складка.

На переднебоковой стенке живота имеются «слабые» места – участки, где отсутствует или ослаблен мышечный слой и при повышении внутрибрюшного давления могут формироваться грыжи живота. Самым слабым из этих мест является паховый промежуток, расположенный в нижней части па-

186

ховой области. Через этот промежуток могут формироваться паховые грыжи, составляющие около 85 % всех грыж живота. Внешними ориентирами паховой области являются: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, паховая связка, наружный край прямой мышцы живота, границы этой области, элементы ее поверхностного и глубокого слоя описаны в главе 5.1 (см. рис. 5.1.1 и 5.2.1). К среднему (мышечному) слою паховой области относятся: 1) наружная косая мышца живота (и ее апоневроз), 2) внутренняя косая мышца, 3) поперечная мышца. Две последние крепятся к верхней части паховой связки и над ее нижней третью отсутствуют, что обуславливает наличие пахового промежутка и пахового канала.

Паховый канал существует в норме. Его естественным содержимым у мужчин является семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. То, что находится спереди, сзади, сверху и снизу от естественного этого содержимого, является передней, задней, верхней и нижней стенками пахового канала соответственно (рис. 5.2.2). Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, задней его стенкой – внутрибрюшная (поперечная) фасция, верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка. У пахового канала, кроме стенок, выделяют два кольца: поверхностное и глубокое. Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки. Паховые грыжи могут формироваться через ямки, находящиеся на задней поверхности переднебоковой стенки живота, в ее нижней части (рис. 5.2.2). Эти ямки располагаются в непосредственной близости от пупочных складок (рис. 6.1.8). По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая гры-

187

жа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные – под ней) (!).

Учитывая проекцию глубокого пахового кольца над средней третью паховой связки, в паховой области выделяют паховый треугольник (рис. 5.2.2). Этот треугольник является нижней частью паховой области. Снизу и снаружи он, как и паховая область, ограничен паховой связкой, а изнутри – наружным краем прямой мышцы живота. Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки. Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) является паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки

(рис. 5.2.2). Его нижне-наружная и медиальная границы соответствуют тако-

вым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота. Выделяют такие формы пахового промежутка, как круглая, овальная, треугольная, щелевидная. Учитывая, что у женщин вследствие большей развернутости крыльев подвздошных костей чаще встречается щелевидная форма пахового промежутка, препятствующая формированию паховых грыж, эти грыжи у женщин наблюдаются редко. Около 90 % пациентов с паховыми грыжами составляют мужчины (разного возраста), так как у них гораздо чаще встречаются круглая и треугольная формы пахового промежутка, способствующие формированию паховых грыж.

Оперативное лечение паховых грыж

При герниотомии (грыжесечении), выполняемой по поводу грыж живота, находят, выделяют и при необходимости удаляют грыжевой мешок. Грыжевое содержимое, если оно жизнеспособно, погружают в брюшную полость, а если нежизнеспособно – резецируют. Обязательным этапом герниотомии является пластика (укрепление) грыжевых ворот. Если этого не сделать, то обязательно разовьется рецидив. Большинство операций по поводу паховых грыж можно разделить на две группы:

188

1)укрепление передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и др.);

2)укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову, Постемпскому и др.).

Рис. 5.2.2. Формирование дубликатуры при герниотомии по Мартынову (срез):

1. – нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 2. - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 3. – поперечная мышца живота; 4. – внутренняя косая мышца живота; 5. – предбрюшинная клетчатка между внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной; 6. – семенной канатик; 7. – паховая связка.

При хирургическом лечении косых паховых грыж обычно используют методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала. Методы Ру, Черни и Краснобаева выполняются без вскрытия пахового канала. По Ру подшивается апоневроз наружной косой мышцы и внутренняя косая мышца живота к паховой связке. Обычно применяется у детей. По Черни несколькими швами сужают поверхностное паховое кольцо и несколько швов накладывают на образующуюся складку апоневроза наружной косой мышцы (внутреннюю косую мышцу не подхватывают). По Краснобаеву поверхностное паховое кольцо сужается одним швом, на складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают еще несколько швов, затем эту складку фиксируют к паховой связке. Жирар предложил кпереди от естественного содержимого пахового канала сшивать между собой верхнюю стенку этого канала (нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота) и его нижнюю стенку (паховую связку). Это же ранее предлагал делать и Бобров. Заслуга Жирара состоит в том, что он первым предложил формировать дубликатуру из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Для этого верхний листок апоневроза этой мышцы подшивается к паховой

189

связке, а нижний листок укладывается на него и фиксируется. Таким образом, на паховую связку Жирар накладывал два ряда швов, что приводило к ее травматизации и разволокнению. Спасокукоцкий предложил накладывать на паховую связку только один ряд швов, одномоментно подшивая к ней нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота (способ ЖирараСпасокукоцкого). Недостатком этого способа является сопоставление разнородных тканей (мышц и связки), так как они плохо срастаются между собой и создают предпосылки для возникновения рецидива. Поэтому Мартынов предложил ограничиться только формированием дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 5.2.2), а Кимбаровский предложил использовать особый шов, наложение которого сопровождается подворачиванием верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой (рис. 5.2.3). Техника шва Кимбаровского: вначале прокалывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, затем подхватываются внутренняя косая и поперечная мышцы. Потом (в отличие от классической методики Спасокукоцкого) опять подхватывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, но в противоположном направлении (сзади наперед) и ближе к краю раны. И только после этого (как и в классической методике Спасокукоцкого) подхватывается паховая связка. После затягивания шва Кимбаровского нижний лоскут апоневроза накладывается на верхний с формированием дубликатуры, предложенной Жираром.

Рис. 5.2.3. Пластика передней стенки пахового канала по ЖираруСпасокукоцкому со швами Кимбаровского.

При хирургическом лечении прямых паховых грыж (при значительном расширении глубокого пахового кольца) обычно используют более травматичные для семенного канатика, однако более надежные в этой ситуации методы, направленные на укрепление задней стенки пахового канала. Способ