Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. Акад. И.П. Павлова. Реферат: Гемофилия.

Выполнено:

Студентом … группы

…

Преподаватель:

…

Санкт-Петербург

200. год.

Гемофилия А и В относятся к Х-сцепленным рецессивным заболеваниям и характеризуются, тем что:

1) Болеют преимущественно мужчины.

2) При рецессивном типе наследования все сыновья больного здоровы. У дочерей заболевание не проявляется (гетерозиготное носительство), однако риск заболевания их сыновей составляет 50%.

Гемофилия A (дефицит фактора VIII) — X-сцепленное рецессивное заболевание; встречается у 1 из 5000—10 000 мальчиков.

Синонимы: дефицит фактора VIII; класси­ческая гемофилия.

Минимальные диагностические признаки: кровотечения, гемартрозы; сниженная прокоагулянтная активность фактора VIII.

Клиническая характеристика. Заболева­ние распознается обычно на 2—3-м году жизни, когда ребенок начинает ходить, но в тяжелых случаях уже при рождении наблю­даются кефалогематомы, под- и внутрикожные кровоизлияния, кровотечения из пупоч­ного канатика. Характерен гематомный тип кровоточивости. Преобладают кровоизлия­ния в крупные суставы, чаще всего в колен­ные, локтевые и голеностопные, подкожные, внутримышечные и межмышеч­ные гематомы; гематурия; кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, в том числе при удалении зубов. Для детей первых лет жизни характерны кровотечения из травмированной слизистой рта (травмы игрушками, прикусывание языка). Геморра­гии других локализаций (гематомы внутрен­них органов, кровоизлияния в мозг, желу­дочно-кишечные кровотечения) встречают­ся реже. Гемартрозы приводят к остеоартрозам и стойкой тугоподвижности суста­вов. При легких формах кровоточивость проявляется только после массивных травм или обширных оперативных вмешательств. Отмечается снижение прокоагулянтной ак­тивности фактора VIII до 30% (в тяжелых случаях - ниже 1%). При определении частичного тромбопластинового времени и в антикоагулянтном тесте выявляется гипо-коагуляция. При тяжелой гемофилии отме­чается удлинение времени свертывания, вре­мени рекальцификации цитратной плазмы, снижение потребления протромбина.

Дифференциальный диагноз: гемофилия В; болезнь Виллебранда.

Гемофилия A
Клинические проявления	Нарушение гемостаза, проявляется увеличением времени свертывания, гемартрозами
Распространенность	1:10 000 мужчин
Наследование	Сцепленное с X-хромосомой, рецессивное. Ген расположен в локусе Xq28. Большое разнообразие мутаций
Основной дефект	Мутация гена фактора VIII
Патофизиология	Дефицит фактора VIII
Пренатальная диагностика	В отдельных случаях возможен анализ ДНК
Лечение	Заместительная терапия фактором VIII

А. Обследование

1) Тяжесть болезни зависит от выраженности дефицита. Как правило, гемофилия отмечается в семейном анамнезе.

2) Лабораторные исследования обнаруживают увеличение активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на фоне нормальных протромбиновое время (ПВ), времени кровотечения и числа тромбоцитов.

3) Диагноз основывается на определении активности фактора VIII.

а) При легкой гемофилии активность фактора составляет 5—30% нормы.

б) При умеренной гемофилии — 1—5% нормы.

в) При тяжелой гемофилии — менее 1% нормы.

б. Лечение. Необходимо как можно раньше начать восполнение дефицита фактора VIII. Поскольку клиническая картина бывает стертой, при малейшем подозрении на кровотечение начинают заместительную терапию.

1) Препараты, содержащие фактор VIII

а) Очищенные концентраты фактора VIII — самые безопасные и распространенные средства заместительной терапии. Применение моноклональных и рекомбинантных препаратов снижает риск передачи вирусов гепатита и ВИЧ.

б) Свежезамороженная плазма обладает рядом побочных эффектов. Для восполнения дефицита фактора VIII необходимы большие дозы плазмы, поэтому ее применяют крайне редко.

в) Криопреципитат, получаемый при медленном оттаивании свежезамороженной плазмы, содержит концентрированный фактор VIII; при гемофилии используется редко.

г) Десмопрессин повышает активность фактора VIII (обычно не более чем в 2—3 раза от исходного уровня) у некоторых больных гемофилией. Сначала проводят пробное лечение (в отсутствие кровотечения). После второй или третьей дозы возможно привыкание, поэтому препарат не применяют при массивных кровотечениях и длительном лечении. Основное его преимущество — отсутствие риска передачи инфекции. Доза — 0,3 мкг/кг в/в в течение 30 мин каждые 12—24 ч, всего 2—3 дозы. Препарат для в/в введения содержит 4 мкг/мл десмопрессина. При повторном применении возможна гипонатриемия.

2) Дозы. Введение 1 ед/кг концентрата фактора VIII повышает его активность в плазме на 2%. T_1/2 фактора VIII составляет 8—12 ч. Доза зависит от тяжести кровотечения; эффективность терапии оценивают по максимальной и минимальной активности фактора VIII, а также по клинической картине. АЧТВ нормализуется, когда активность фактора VIII превышает 40%.

а) При массивных кровотечениях активность фактора VIII восстанавливают до 100% нормы, так чтобы ее минимальный уровень не опускался ниже 50%. Как правило, для этого достаточно насыщающей дозы 50 ед/кг; затем дозу снижают до 25 ед/кг каждые 12 ч. При угрожающих жизни состояниях после насыщающей дозы налаживают длительную инфузию со скоростью 3—4 ед/кг/ч; дозу корректируют в соответствии с активностью фактора VIII в крови.

б) При небольших кровотечениях активность фактора VIII восстанавливают до 30—50% нормы. Сначала вводят 25 ед/кг, а затем — по 10—15 ед/кг каждые 12 ч.

в) Кровоизлияния в суставы (гемартрозы). Необходима консультация гематолога, хирурга-ортопеда и физиотерапевта — специалистов по гемофилии. При угрозе гемартроза (легкая травма без клинических проявлений) вводят концентрат фактора VIII, 15—20 ед/кг однократно. При остром гемартрозе (припухлость и болезненность сустава) активность фактора должна быть выше 30—50% в течение нескольких суток, пока кровотечение не прекратится. В период восстановления подвижности сустава назначают по 25 ед/кг/сут, чтобы предупредить рецидив. Для уменьшения кровотечения можно поднять конечность, приложить лед, подвесить ее с помощью повязки и иммобилизировать (с помощью бинтов и шин). Для предотвращения атрофии и контрактур необходимо рано начать ЛФК. Артроцентеза по возможности избегают.