История болезни гнойная флегмона предплечья

Для ускорения очищения флегмоны от мертвых тканей и подавления микробов необходимо широко рассечь самопроизвольно вскрывшуюся флегмону и удалить мертвый субстрат. После очищения полости флегмонозный процесс вступает в стадию гранулиро­вания и рубцевания. При этом снижаются признаки острого воспаления, улучшается общее состояние, резко уменьшается отделение гноя. Понижаются об­щая температура и болевая реакция. Обширные гра­нулирующие флегмонозные полости медленно запол­няются вновь образованной соединительной тканью, которая затем превращается в значительный рубец, нередко нарушающий функцию области поражения.

При неблагоприятном течении флегмоны инфек­ционный процесс генерализуется, микробы прони­кают в некротизпрованные вены и лимфатические со­суды, что приводит к развитию гнойных тромбофле­битов, лимфангитов и лимфонодулитов. Если не пред принять срочных мер лечения, развивается сепсис. Ему предшествует обычно сильно выраженная, особенно при диффузных флегмонах, гнойно-резорбтивная ли­хорадка. В крови при флегмонах отмечается высокий лейкоцитоз при выраженном нейтрофилезе и умень­шении количества моноцитарных форм лимфоцитов

Первичные флегмоны могут осложняться перехо­дом инфекции на соседние ткани и органы. Вследст­вие этого, например, при параартикулярной флег­моне возникает гнойный артрит, а при параостальной— периостит и остит, в иных случаях поражаются сухожилия, сухожильные влагалища и другие ткани

Подкожная флегмона. Чаще она протекает, как се розная и гнойная Припухлость при ней выражена довольно хорошо, кожа вскоре становится напряжен­ной. В стадии экспедирования на плотной припухло­сти появляются небольшие флюктуирующие возвыше­ния, которые затем самопроизвольно вскрываются. Нередко эта флегмона приобретает диффузный ха­рактер.

Подфасциальная флегмона. Протекает она тяже­лее подкожной и сопровождается более обширными некрозами. Так как фасции обладают ничтожно малой растяжимостью, то флегмонозная припухлость выра­жена недостаточно четко. Под кожей развивается коллатеральный воспалительный отек, а под фасцией наблюдаются основные изменения в виде инфильтра­ции, некроза и нагноения. Инфильтрат и гной, накап­ливающиеся под фасцией, распространяются вширь между листками фасций или между ними и подлежа­щими органами (мышцы, сухожилия, капсульная связка, кости). Огромное давление, возникшее под фасцией, благоприятствует развитию некроза, генера­лизации процесса и сопровождается сильной болью. Встречающиеся на пути продвижения гноя соедини­тельнотканные перегородки лишь на время задержи­вают его распространение. После их некротического распада гной прокладывает себе путь дальше. Это может происходить до тех пор, пока не будет вскрыта флегмона или не наступит самопроизвольного про­рыва гноя наружу.

Грануляционный барьер при этой флегмоне обра­зуется медленнее, чем при подкожной флегмоне. В ре­зультате этого резорбция продуктов тканевого рас­пада и токсинов микробов оказывается повышенной, что сопровождается тяжелой гнойно-резорбтивной ли­хорадкой. Одновременно с этим резко нарушается функция отдельных частей тела, например, при подфасциальной флегмоне предплечья вся конечность выключается из функции; будучи полусогнутой, она периодически приходит в маятникообразное состоя­ние. Несвоевременное оперативное вмешательство способствует развитию некрозов, генерализации инфекта и развитию сепсиса.

«Футлярная» флегмона. Являясь разновидностью подфасциальной флегмоны, она развивается в соот­ветствующем частном фасциальном «футляре» преи­мущественно предплечья, голени, ходки и спины. Так как процесс развертыва­ется в глубине, под не­сколькими фасциями, то припухлость выражена слабо. В зоне соответст­вующего фасциального «футляра» появляется

умеренный коллатераль­ный отек. Кожа здесь обычно подвижная, глубо­кая пальпация сопровож­дается сильной болью, функция конечности вы­ключается полностью. Ос­тальные изменения такие же, как и при подфасциальной флегмоне. Заклю­ченная в фасциальный «футляр» мышца частично или полностью некротизируется, повреждаются со­суды и нервы. В результа­те этого могут возникать парезы, параличи, а не­кроз вен приводит к кро­вотечению. Учитывая ска­занное, необходимо воз­можно раньше рассекать фасциальный «футляр» на границе перехода мышеч­ного брюшка в сухожилие. Межмышечная флегмона. Возникает она при глу­боких колотых, ушибленных, случайных и осколочных огнестрельных ранениях, открытых переломах, остео­миелитах, гнойных артритах или на фоне подфасциальной и других флегмон. Особенно длительно и тя­жело протекают межмышечные флегмоны области шеи, холки, крупа и при поражении рыхлой клетчат­ки заднебедренного соединительнотканного простран­ства

Большую опасность представляет межмышечная флегмона брюшной стенки, развивающаяся между мышечными пластами после их расслоения и загряз­нения содержимым кишечника или рубца при операционных или случайных ранах. Межмышечный флегмонозный процесс распространяется по рыхлой меж­мышечной клетчатке вдоль мышц, нервных стволов и сосудистых магистралей. Начавшаяся, например, меж­мышечная флегмона в области крупа часто распро­страняется на область бедра и даже голени. Гнойные массы при межмышечных флегмонах обычно опуска­ются до места прикрепления апоневрозов к «остям или сухожильно-апоневротическим растяжениям. Учи­тывая эту особенность распространения флегмоны, необходимо ткани рассекать ниже места перехода соответствующей мышцы в собственный апоневроз.

Межмышечные флегмоны сопровождаются тяже­лой интоксикацией. Самопроизвольное вскрытие их затруднительно. Это приводит к длительной интокси­кации организма и обширным некрозам рыхлой клет­чатки мышц, апоневрозов и других анатомических образований, что может в короткое время привести к предсептическому состоянию и сепсису. Именно по­этому межмышечные флегмоны необходимо своевре­менно диагностировать и комплексно лечить.

Диагноз. Межмышечные и «футлярные» флег­моны диагностировать довольно сложно. Первыми признаками межмышечной флегмоны являются рез­кое нарушение функции части тела, значительное по­вышение температуры больного животного, частые пульс и дыхание, угнетение, нарушение аппетита. В зо­не развивающейся флегмоны устанавливается очень болезненное напряжение мышц, кожа подвижна, со­бирается в складки, межмышечные желоба и контуры мышц сглаживаются. В последующем возникает кол­латеральный отек над местом максимальной болез­ненности. Удачно сделанные проколы в таких местах иглой значительного диаметра 'позволяют отсосать шприцем гной. Анамнез и анализ перечисленных симп­томов помогают установить диагноз.

Лечение. Помощь оказывают с учетом общего состояния, вида животного и возбудителя, топографи­ческой локализации и характера развития флегмоны. Лечение должно быть прежде всего комплексным и направленным на подавление инфекта, охрану нервных центров от перераздраженных, нормализацию воспалительной реакции и повышение обшей сопротив­ляемости организма; уменьшение некротических и

резорбтивных явлений; локализацию флегмонозного процесса и образование полноценного грануляционнрго барьера; более быстрое абсцедирование и по­следующее очищение от мертвых тканей, а также пре­дупреждение местных осложнений и сепсиса. В стадии выздоровления лечение должно способствовать реге­нерации рассасыванию излишнего рубца и восстанов­лению работоспособности и продуктивности животного. В период лечения, больным животным предоставляют покой, улучшают их содержание, обеспечивают полно­ценным кормлением, витаминизированны­ми и ощелачивающими кормами.

В стадии воспалительного отека и клеточного инфильтрата необходимо сочетать тепловые процедуры с применением новокаин-антибиотиковых блокад. При локализации флегмон в области головы, шеи, конеч­ностей целесообразны внутриартериальные и внутривенные инъекции новокаин-антибиотиковых растворов и других антисептических и бактериостатических средств.

При подкожных флегмонах с успехом может быть применена ионогальванизация водного 1—2%-ного раствора новокаина с полусинтетическим пенициллином из расчета по 600—1000 ЕД на 1 см² площади или 0,5 мл грамицидина (0,04%-ного раствора) при плот­ности тока от 0,1 до 0,2 А/см² и экспозиции от 20 до 60 мин ежедневно. Кроме того, в стадии инфильтра­ции применяют электрическое поле УВЧ в слабой или умеренной дозировке, ежедневно по 10—15 мин.

В стадии инфильтрации при диффузных прогресси­рующих флегмонах, сильном напряжении тканей (де­ревянистой плотности) необходимо для уменьшения внутритканевого напряжения сделать под местным обезболиванием в сочетании с нейроплегиками насеч­ки на коже в шахматном порядке длиной 2—3 см Предварительно выбритую кожу целесообразно обра­ботать 10%-ной ихтиоловой мазью. При подкожных флегмонах кожу рассёкают до подкожной клетчатки, а при подфасциальных — обязательно фасции или апоневрозы. После остановки % кровотечения на зону насечек накладывают повязки, обильно смоченные 5—10%-ными растворами средних солей, в которые добавляют фурацилин.

В стадии абсцедирования при всех видах флегмон делают широкие разрезы, вскрывают по возможности имеющиеся ниши и карманы, удаляют мертвые ткани с помощью ножниц, не нарушая грануляционный барьер. До и в процессе иссечения мертвых тканей необходимо промывать флегмонозную полость подо­гретыми до 40°С растворами: перекиси водорода с фурацилином 1:5000, 5%-ного калия перманганата в 5—10%-ном растворе сульфата магния либо хлорида кальция; 2%-ного хлорамина. Целесообразнее промы­вать 0,2%-ным раствором хлоргексидина.

После иссечения мертвых тканей и остановки кро­вотечения следует тщательно удалить введенную жид­кость. Затем выстилают раневую поверхность обиль­но смоченной 95%-ным спиртом салфеткой Микулича, заводя ее в ниши и карманы. Выстланную полость заполняют стерильными ватно-марлевыми шариками, пропитанными линиментом Вишневского на рыбьем жире; края салфетки вводят в рану и на последнюю накладывают временные швы.

В случаях диффузного кровотечения осуществляют тугую тампонаду. При этом тампоны смачивают тем же линиментом, в который добавляют на каждые 100 мл 5 мл скипидара. Для удержания тампонов края рапы сближают швами. На 2-й день после такой там­понады удаляют швы и тампоны. При рыхлом запол­нении раны перевязку делают через 3—4 дня. Далее лечение осуществляют по одному из трех принципов в зависимости от полноты иссечения мертвых тканей. Если в ране осталось много мертвых тканей и не обес­печен сток экссудата из ниш и карманов через контрапертуры, применяют первый или второй принцип лечения. Перед их осуществлением удаляют салфетку Микулича.

Первый принцип лечения Сущность его сводится к ежедневному или через день рыхлому дренированию раны (до появления грануляций) с 10%-ным раствором магния сульфата либо кальция хлорида или с 15—20%-ным раствором мочевины (тиомочевины). Эти растворы способствуют демаркационной секвестрации мертвых тканей. Целесообразно добав­лять к ним калия перманганата до 0,25—0,5%, фурацилина — из расчета 1 • 5000

При наличии глубоких шин, заполненных мертвы­ми тканями, с признаками гнилостного распада необ­ходимо до дренирования провести «ритмичное» 10 15-минутное промывание их гипертоническими растворами с добавлением 0,25%-ного калия перманганата или пергидроля до 3%-ной концентрации (раствор подогревают до 38—40°С) После промывания делают 5-минутный перерыв Процедуру повторяют 3- 4 раза Это улучшает кровообращение, нормализует микроциркуляцию, снижает резорбцию, усиливает ферментолиз, фагоцитоз, подавляет активность инфекта способствует развитию демаркационного воспаления и формированию грануляционного барьера Хорошие результаты получают от длительного орошения и по­следующего дренирования с 2%-ным хлорамином или 2%-ным хлорацидом

Второй принцип лечения Тщательно уда­ляют гной промыванием раны фурацилином, хлора­мином, осушают флегмонозную полость с последую­щим ее дренированием желудочным соком Это позво­ляет в короткие сроки лизировать мертвые ткани Следует учитывать, что желудочный сок содержит 0,5% соляной кислоты, вследствие чего длительное применение его способствует некротизации здоровых тканей. Его можно применять при наличии значительного слоя мертвых тканей не более 2—3 дней. Целесообразно дренировать флегмонозную полость 2— 5%-ным трипсином и химотрипсином на 0,25%-ном растворе новокаина, что способствует очищению гной но-некротических очагов и ран от мертвых тканей, не оказывая вредного влияния на здоровые ткани, стимулирует рост грануляций Они активны при кислой и слегка щелочной раневой среде Лучшие результаты дает суспензия профезима

Третий принцип лечен и я Если во флегмонозной полости мало мертвых тканей и обеспечен хороший сток, ее дренируют с бальзамическим линимен­том Вишневского, приготовленным на рыбьем жире. Наряду с местным лечением применяют комплекс общей противосептической терапии.

В стадии гранулирования и рубцевания лечение такое же, как при гранулирующих ранах. Для умень­шения образующегося рубца целесообразны дозиро­ванные моционы, местные тепловые процедуры, тка­невые подсадки, пирогенал.

26