Figure 13 Enterotomy. Isolation and atraumatic limitation of contamination using the fingers of an assistant.
Figure 14a Antimesenteric enterotomy. Closure by a single layer of simple interrupted sutures.
Figure 14b Antimesenteric enterotomy. Closure with a simple continuous suture.
Figure 15a Figures 15a and 15b Enterotomy closure. Single perforating stitches for closure in a single plane (full thickness).
Figure 15b
Figure 16 Omental covering of the enterotomy site (optional seromuscular suture).
Резекции тонкой кишки выполняются после частичной изоляции сосудов в поврежденном сегменте (см. рисунок 17). Кишка разрезается под небольшим углом, что делается с целью защиты противобрыжеечных сосудов кишки, а также для того, чтобы было можно выполнить анастомозы "конец-в-конец". Более сложные с точки зрения технического выполнения и менее физиологические анастомозы "бок-о-бок" и "бок-конец" не дают преимуществ (2). В случае заметной разницы диаметров просветов двух сегментов, один из них может быть разрезан под более острым углом, чтобы увеличить его окружность. Наоборот, противобрыжеечному краю самого маленького сегмента можно придать форму "лопаточки", вырезав в продольном направлении два треугольных сегментах стенки (см. рисунок 18). Вывернутая слизистая оболочка разрезается перед закрытием (см. рисунок 19).
Figure 17 Enterectomy. Vascular isolation of the segment for resection.
Figure 18 Enterectomy. Widening of an intestinal segment by spatulation.
Figure 19 The everted mucosa is removed to limit inflammation.
Анастомоз кишки выполняется в один слой непрерывным или узловым швами. Простые узловые стежки легче выполняются и позволяют соединение двух сегментов с несколько различающимися диаметрами путем соответствующего их пространственного расположения с любой из сторон анастомоза. Однако непрерывный шов, хотя технически и более сложен, позволяет лучше контролировать выворачивание слизистой оболочки, что очень важно с точки зрения возникновения воспаления. Непрерывный шов анастомоза тонкой кишки должен быть выполнен в двух разных частях во избежание стенозного эффекта . Независимо от того, какой тип шва будет выбран (простой или непрерывный), он начинается стежком на брыжеечном краю, за ним следует противобрыжеечный стежок, что обеспечивает лучшую фиксацию (см. рисунок 20). Игла вводится, отступив 2-3 мм от отрезанного края, и это повторяется через каждые 3-4 мм (см. рисунок 21). Отверстие со стороны брыжейки закрывается с помощью непрерывного шва; нужно обращать внимание на то, чтобы не пережать соседние сосуды (см. рисунок 22). Место кишечного шва необходимо покрыть сальником. Сальник закрепляется вокруг места операции несколькими простыми швами в серозно-мышечном слое (см. рисунок 23).
Figure 20 Anastomosis begins with a suture at the mesenteric and antimesenteric border.
Figure 21a Figures 21a and 21b Anastomosis. Initial sutures are placed, and simply interrupted sutures are subsequently placed every 23 mm.
Figure 21b
Figure 22 The mesentery is closed, taking care not to obstruct vasculature.
Рисунок 23 Сальник размещен вокруг шва на тонкой кишке и закреплен швами на серозно- мышечной оболочке.
швы на толстом кишечнике
Показаниями для операций по вскрытию и резекции толстой, прямой и ободочной кишок могут быть необходимость получения биопсии, удаление инородных тел, лечение прободений, инвагинации или мегаколона, удаление из просвета посторонних предметов (костей, волос, фекалий).
Рубцы в месте анастомоза толстой кишки бывают наиболее слабыми к третьему дню после операции из-за того, что степень лизиса коллагена превышает способность к его локальному синтезу. После этого рана начинает быстро заживать, поскольку увеличивается синтез коллагена во всей толстой кишке. Прочность, сравнимая с прочностью здорового органа, достигается к 7-11 дню (9). Бактериальная нагрузка в области толстой кишки более значительная, чем во всех остальных частях желудочно-кишечного тракта, поэтому свойства первоначального шва толстой кишки имеют очень большое значение.
Идеальным материалом для закрытия разрезов в толстой кишке служат инертные рассасывающиеся нити с высокой прочностью. Наиболее подходят рассасывающиеся моноволокнистые нити из полигликоната и из полидиоксана.
Подходят также мультиволокнистые нитки с оболочкой, изготовленные из полигликолевой кислоты или полигластина-910, но они немного более травматические. Иглы для непрерывного шва подходят более всего, хотя могут применяться иглы с обрезанным прямым или обратным концами. Для кошек и собак всех размеров используются швы с децимальным размером 1,5-2 (USP 4-0 или 3-0).
Хотя существует согласие о том, что закрытие разрезов в тонком кишечнике можно выполнить в одном слое, оно не распространяется на раны в толстом кишечнике. Методы закрытия в один и два слоя описаны, и это ставит хирургов перед дилеммой выбора. В выборе методики может оказаться полезным следующее правило:
Если между краями, которые необходимо соединить, отсутствует значительное натяжение то предпочтительно будет закрыть рану в толстом кишечнике, расположив швы в одном слое, сомкнув перфорированные края ( 10) (см. рисунки 24 и 25). Стежки накладываются в достаточном количестве, чтобы обеспечить хорошее уплотнение без сминания. Применение непрерывного шва следует избегать, поскольку в нем затруднено образование новых сосудов на краях разреза (9).
