Основы диагностики поражений черепно-мозговых нервов

Ордена Дружбы народов Российский Университет Дружбы Народов Аграрный факультет Кафедра морфологии, физиологии животных и ветсанэкспертизы  

А. Ю. Павлюченко

Основы диагностики патологии черепно-мозговых нервов Предисловие В современном медицинском образовании реализован принцип неразрывного преподавания теоретических и практических компонентов изучаемых дисциплин. Например, при изучении остеологии, артрологии и синдесмологии определенное время посвящено изучению нормальных рентгенологических снимков соответствующих областей, что закладывает основу для изучения курса рентгенодиагностики на старших курсах.

К сожалению, в ветеринарном образовании этот принцип не реализован вовсе или реализован частично. В данной работе сделана попытка изложить основы пропедевтики болезней черепно-мозговых нервов.

Автор убедился, что при внимательном изучении приемов неврологической диагностики проще запомнить анатомические факты, в частности, зоны иннервации и расположение нервов, и создается более целостное представление об этих анатомических структурах.

В работе рассматривается лишь диагностика патологии черепно-мозговых нервов, однако в некоторых случаях для сохранения целостности прикладных аспектов было совершенно необходимо дополнительно изложить сведения о патологии частей вегетативной нервной системы, анатомически не относящихся к черепно-мозговым нервам.

Методы неврологической диагностики Клиническое обследование Желательно проводить, когда пациент наиболее спокоен. Крупных животных исследуют, стоя над ними так, как при проверке постуральных реакций. Мелких животных A. De Lahunta рекомендует исследовать, присев на корточки и уперевшись спиной в стену, положив животное спиной на свои бедра. Агрессивных кошек перед этим заворачивают в полотенце.

Черепные нервы можно исследовать "по порядку" или "по областям", причем рекомендуется последнее - например, состояние II - VIII пар ЧМН может быть проверено в области глаза. Функцию XI пары определяют по тонусу и состоянию трапециевидной, плечеголовной и грудинно-сосцевидной мышц.

Рефлекс угрозы Исследуется зрительный нерв (II пара ЧМН), центральный зрительный тракт (расположенный преимущественно контралатерально к исследуемому глазу) и двигательная часть лицевого нерва (VII пара ЧМН). A. De Lahunta рекомендует прикрывать рукой один глаз, исследуя рефлекс угрозы на другом. Рефлекс развивается в норме у щенков и котят к 10-12 неделе жизни. В норме наблюдается поворот глазных яблок в сторону угрозы.

Руку подводят так, чтобы не коснуться длинных вибрисс и не вызвать резкого движения воздуха, действующего на чувствительную часть тройничного нерва.

При отсутствии реакции необходимо проверить пальпебральный рефлекс, чтобы убедиться, что лицевой нерв функционирует; посмотреть, есть ли ретракция (втягивание) глазного яблока как ответ на угрозу (VI пара ЧМН). Иногда необходимо построить лабиринт из предметов и посмотреть, может ли животное их обходить.

Пальпебральный рефлекс Проверка чувствительной функции тройничного нерва (V пара ЧМН) и двигательной - лицевого нерва (VII пара ЧМН). Проводится касанием рукой век животного. В норме наблюдается смыкание век.

Размер и реакция зрачка на свет Рецепторная часть - зрительный анализатор (II пара ЧМН). Эфферентная - парасимпатические волокна вентральной ветви глазодвигательного нерва (III пара ЧМН), а так же ветвь симпатического внутреннего сонного нерва (n. caroticus internus). Рефлекторный центр находится в передних буграх четверохолмия. Нарушение симпатической иннервации глаза наблюдается при синдроме Хорнера (выпадение функции) и синдроме Дю Пти (наоборот, гиперфункция). Световую реакцию зрачка определяют, прикрывая исследуемый глаз рукой, и затем отводя руку и давая доступ свету, либо используя ручку-фонарик. В норме расширенные вследствие затемнения зрачки быстро суживаются до нормального размера. Большинство пациентов имеют темную радужку (за исключением кошек с желтой радужкой), и поэтому исследование требует небольшого количества бокового света для того, чтобы различить границы зрачка. Свет ручки-фонарика целесообразно направлять вначале на переносицу, а затем переводить по очереди на глаза, что позволяет выявить анизокорию и проверить содружественную реакций глаз на свет. При этом необходимо учитывать, что даже у здорового животного скорость прямой реакции на свет (стимулируемого глаза) всегда несколько выше, чем содружественной реакции (другого глаза) [1]. Скорость реакции зрачка зависит от вида животного, например, у лошадей она значительно меньше.

Миоз (сужение зрачка) - наблюдается при нарушении проводимости симпатического нерва, повышенном ВЧД.

Мидриаз (расширение зрачка) - при остром возбуждении, параличе глазодвигательного нерва, введении холиноблокаторов.

Анизокория (неравенство зрачков) - поражение I и II пары ЧМН, нарушение симпатической иннервации на любых уровнях, а также патология радужки и некоторых висцеральных заболеваниях. Атрофия радужной оболочки характерна для старых животных.

Роговичный (корнеальный) рефлекс Афферентная часть дуги - глазничная ветвь тройничного нерва (V пара ЧМН), эфферентная - лицевой нерв, обеспечивающий моргание (VII пара ЧМН), и отводящий, обеспечивающий ретракцию (VI пара ЧМН). Проверяют рефлекс легким прикосновением к роговице.

Осмотр глаза снаружи Позволяет выявить следующую неврологическую патологию:

Блефароптоз - наблюдается при параличе мышцы, поднимающей верхнее веко (III пара ЧМН), параличе симпатического нерва, миастении, миопатии мышц глаза. При инфекционном энцефаломиелите птоз указывает на переход болезни в последнюю стадию (стадию параличей).

Блефароспазм - при менингите.

Лагофтальм (невозможность смыкания век) - при параличе лицевого нерва (V пара). Глаз постоянно открыт, слезится.

Экзофтальм - может быть при опухолях ГМ, раздражении шейных симпатических узлов, заболеваниях глазницы (односторонний экзофтальм), отечном экзофтальмите (двусторонний экзофтальм), разрыве внутренней сонной артерии (пульсирующий экзофтальм), поражении глазодвигательного нерва.

Энофтальм (западение глазного яблока) - наряду с сужением глазной щели и миозом является признаком синдрома Хорнера.

Косоглазие - может быть обусловлено как параличом, так и гипертонусом мышц глаза, а так же нарушением вестибулярной системы (в этом случае косоглазие наблюдается лишь при некоторых положениях головы). При параличе отводящего нерва (VI пара) наблюдается сходящееся косоглазие (см. рис. 4. Красным показаны прямые мышцы, синим - косые, стрелками - иннервация. Retractor bulbi не показан). Расходящееся косоглазие - при полном параличе глазодвигательного нерва (III пара). Эксторция (поворот глаза вокруг сагиттальной оси) легко видна у кошек, для её диагностики у собак необходимо офтальмоскопическое исследование, при котором ориентируются на вертикальную верхнюю вену оптического диска. Эксторция наблюдается при параличе блокового нерва (IV пара).

Проверка иннервации глазодвигательного нерва к медиальной прямой мышце и отводящего - к латеральной прямой проводится путем покачивания головы животного из стороны в сторону, с тем, чтобы вызвать физиологический нистагм. У некоторых здоровых кошек движение глаз может происходить только крайней точке поворота головы, это нормально. Стимулом к физиологическому нистагму является движение жидкости в полукружных каналах и возбуждение преддверно-улиткового нерва (VIII пара).

Нистагм - для диагностики патологического нистагма рекомендуется перемещать голову из стороны в сторону, задержать её повернутой набок, отмечая при этом неадекватные перемещения глазных яблок. Направление нистагма определяют по его быстрой фазе. Чаще всего нистагм возникает при поражении полукружных каналов, преддверно-улиткового нерва (VIII пара), мозжечка, ствола мозга. Направление нистагма противоположно стороне поражения.

Офтальмоскопическое исследование При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна - Салюса, "феномен перекреста", возникающий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной. Этот признак характерен для склеротической стадии АГ. Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением артерий характерны для неврита зрительного нерва (см. рис. 5). Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии). Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга.

Осмотр и пальпация головы При парезе лицевого нерва (VII пара) наблюдается слабость лицевой мускулатуры, но, в отличие от травоядных, у собак и кошек не будет сужения глазной щели и отклонения носа к здоровой стороне. Если у собаки нос отклонен в сторону, это может быть признаком раздражения лицевого нерва при среднем отите. Наклон головы наблюдается при нарушении функции вестибулярной части преддверно-улиткового нерва (VIII пара).

Пальпация жевательной мускулатуры позволяет выявить её денервационную атрофию, или наоборот, тризм при поражении нижнечелюстной ветви тройничного нерва (V пара ЧМН) - у собак чаще всего при скрытой неоплазии нерва, миозите, у кошек - при лимфоме. Чтобы животное полностью потеряло возможность использовать нижнюю челюсть, необходимо двустороннее поражение.

Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они болезненными.

Для исследования двигательной функции тройничного нерва (V пара) определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывают рта.

Исследование чувствительности Исследование полей чувствительности на голове позволяет установить функцию следующих нервов:

а) Тройничного (V пара) в области выхода его верхнечелюстной ветви, касанием концом закрытых щипцов носовой перегородки (решетчатый нерв). Гипоалгезия носовой перегородки так же может быть связана с поражением переднего мозга, но при этом никогда не будет полной аналгезии носовой перегородки.

б) Лицевого (VII пара) - по наличию расширения ноздрей на вдохе. Отвисание слизистой в углах губ и ненормальное слюноотделение при вытягивании животному головы вперед характерно для пареза. У животных со стоячими ушами оценивают способность двигать ими.

Гэг-рефлекс1 Эта манипуляция позволяет проверить IX, X, XII пары ЧМН. Её необходимо производить быстро, т. к. животное протестует против такого вмешательства. Одной рукой захватывается верхняя челюсть, другой - нижняя, животному быстро открывается рот, что позволяет дополнительно оценить тонус жевательной мускулатуры (V пара). Осматриваете язык в поисках его атрофии (XII пара), пальцем нажимаете на него, чтобы оценить его подвижность, просовываете палец глубоко в ротоглотку, реакция на это зависит от иннервации языкоглоточным (IX пара) и блуждающим (X пара) нервами. Оценка результатов этой манипуляции субъективна. Дисфагию более надежно можно диагностировать при сборе анамнеза.

Исследование слуха Метод стволовых акустических вызванных потенциалов (САВП) заключается в том, что звуки щелчка подаются в уши через наушники, а вызываемые в мозге реакции регистрируются поверхностными электродами. На рисунке 9 показан результат такого исследования - вверху рисунка тест левого уха (глухота), внизу - правого уха (норма). Клинически же одностороннюю глухоту довольно сложно диагностировать. Слуховая гиперестезия - признак кетонемии, бешенства собак, опиоидного отравления у кошек. Проявляется повышенной "игрой" ушей, беспокойством, пугливостью, спастическим сокращением мышц.

Исследование обоняния Нарушения обоняния возможны при чуме, парагриппе, новообразованиях в носовой полости, атрофии слизистой носа, сахарном диабете. При исследовании пользуются пищевыми веществами; если используется метод дрессировки на определенные запахи, то также используются предметами, принадлежащими хозяину, запах которых хорошо известен животному.

Различают аносмию, гипосмию, гиперосмию. Двусторонняя гипо- или аносмия возникает при заболеваниях слизистой носа. Односторонняя гипо- или аносмия характерна для поражения периферического отдела обонятельного анализатора.

При нарушении функции обонятельных нервов животное не различает даже сильно раздражающих запахов аммиака, хлора, уксусной кислоты. При использовании сильно раздражающих веществ могут раздражаться окончания тройничного нерва, поэтому результат обследования может быть неточным. Фармакологические пробы и вегетативные рефлексы Позволяют оценить функциональное состояние ВНС, определить локализацию поражения, провести дифдиагностику.

Фармакологические пробы Фенилефриновая проба Определение локализации поражения (см. рис. 2) при синдроме Хорнера. В оба глаза вводится 10 % фенилефрин, учитывается время расширения зрачков. У здоровых животных и при поражении нейронов 1го порядка зрачки расширяются за 60-90 мин, 2го порядка - 45 мин, 3го - 20 мин.

Зрачковая пилокарпиновая проба Проверка способности зрачка к сужению. В каждый глаз закапывается 2 % раствор пилокарпина. При поражении радужной оболочки зрачок остается расширенным. Если имеет место одностороннее поражение, и зрачок пораженного глаза сужается быстрее, то можно предположить поражение постганглионарной части глазодвигательного нерва (реснитчатый ганглий или реснитчатые нервы).

Физостигминовая проба Антихолинэстеразный препарат физостигмин в виде 0,5 % закапывают в глаз для диагностики поражения преганглионарной части глазодвигательного нерва - при этом зрачок пораженного глаза суживается быстрее. Резорбтивная пилокарпиновая проба Помимо вагусных эффектов, вызывает гиперсоливацию (слюнотечение). Позволяет оценить сохранность парасимпатической иннервации слюнных желез (VII и IX пары ЧМН).

Вегетативные рефлексы Глазо-сердечный рефлекс Слабое, постепенно усиливающиеся давление двумя пальцами на глазное яблоко вызывает замедление пульса и падение АД. Наибольшее замедление наблюдается в середине первой минуты. Резко положительный рефлекс (замедление ЧСС на 1/3 - 1/2 исходного числа) говорит о повышенной возбудимости вагуса.

Сходными с глазо-сердечным являются орбитальный (при надавливании на место выхода тройничного нерва из подглазничного отверстия), носо-сердечный (сразу после введения назогастрального зонда), ухо-сердечный (трение или покалывание кожи наружного слухового прохода) рефлексы.

Электромиография Электромиография - запись мышечных потенциалов скелетных мышц - позволяет выявлять нарушения со стороны периферического нейромоторного звена. Поражение нервов характеризуется снижением амплитуд миопотенциалов или даже полным отсутствием электрической активности в иннервируемых ими мышцах. Подробнее про этот метод можно прочесть в "Clinical Neurology in Small Animals" и на сайте American Association of Electrodiagnostic Medicine.

Литература 1. K.G. Braund. "Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment"

Veterinary Neurological Consulting Services, Dadeville, Alabama, USA.

Полный текст книги после бесплатной регистрации доступен на http://www.ivis.org/special_books/Braund/toc.asp

2. С. Д. Вилер, В. Б. Томас. "Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах".

М., "Аквариум", 2000 г.

3. Р. Д. Коллинз. "Диагностика нервных болезней".

М., "Медицина", 1986 г.

4. "Справочник невропатолога" под редакцией Е. В. Шмидта.

М., "Медицина", 1976 г.

5. В. И. Зайцев и др. "Клиническая диагностика внутренних болезней сельскохозяйственных животных" М., "Колос", 1971 г.

1 "Рефлекс роторасширения" (дословный перевод с англ.) [назад]