Глава IX. Родовая травма.

§1. Общие положения. В прежнее время (Kennedy, 1836; Little, 1862; Nut, 1895; Р.Нейрат, 1927; Kehrer, 1934) важное место в этиологии ДЦП и других неврологических заболеваний отводилось родовой травме центральной нервной системы. В 1927 году Р.Нейрат писал: ”неисчислимы гекатомбы детей, падающих жертвами родового травматизма”, а М.Д.Гютнер (1945) называл родовые травмы центральной нервной системы у детей “самым распространенным народным заболеванием”. Важную роль этому фактору отводят и ряд современных авторов (З.Ф.Гагулина, 1965, 1968; В.Л.Лесницкая с соавт., 1970; Е.В.Шухова, 1979; Г.Л.Фавер, 1971; R.Behrman, V.Vaughan, 1987 и др.). По российской статистике (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997), в 1995 г. внутричерепная родовая травма послужила причиной 5,25% случаев перинатальной смертности (6,51% – в 1991 г.), 1,55% случаев мертворожденности (2,36% – в 1991 г.) и 9,22% случаев ранней неонатальной смертности (11,29% – в 1991 г.).

Внутричерепная родовая травма – собирательное понятие, включающее неоднородные по этиологии и патогенезу и многообразные по клиническим проявлениям изменения центральной нервной системы, возникающие во время родового акта (Л.О.Бадалян с соавт., 1980). По мнению А.Ю.Ратнера (1985), диагноз “родовая травма” сам по себе неправомерен, так как травмироваться могут различные органы и ткани плода. Чаще всего, говоря о родовой травме, имеют ввиду повреждение центральной нервной системы, хотя в равной мере могут быть повреждены внутренние органы, длинные кости, ключица. Посттравматическая болезнь является болезнью всего организма, развивающейся в разнообразных патофизиологических, морфологических и биохимических изменениях в самых различных тканях, органах и системах (А.И.Арутюнов, 1978).

У новорожденных, вследствие морфологической незрелости нервной системы, трудно выделить локальные симптомы, свидетельствующие о поражении определенных областей мозга. По мнению Л.О.Бадаляна (1984), при внутричерепной родовой травме нарушения мозгового кровообращения развиваются во всех отделах мозга, поэтому в клинической картине преобладают диффузные неврологические расстройства. Следует также учитывать, что морфологически идентичные поражения могут иметь различную природу, и это затрудняет этиологическую трактовку клинических и патологоанатомических данных (Е.В.Шухова, 1979; И.Н Иваницкая, 1993).

При тяжелой травме черепа и головного мозга возникают все формы гипоксии, но более существенное значение В.М.Угрюмов с соавт. (1970, 1976 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) придают гипоксической и циркуляторной гипоксии. Авторы обнаружили циркуляторную церебральную гипоксию в первые сутки у 89% пострадавших закрытой травмой черепа и ушибом головного мозга различной тяжести и у 99% больных при ушибе головного мозга тяжелой степени. Это подтверждается данными, полученными методом ОФЭКТ (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга), на примере черепно-мозговых травм показавшими, что область гипоперфузии превосходит по размерам очаговые изменения, выявляемые с помощью КТ или ЯМР (цит. по: А.Г.Власенко с соавт., 1998).

П.С.Гуревич (1989) определяет родовую травму как разрушение тканей или органов плода в течение родового акта, развивающееся вследствие местного действия на плод механических сил. Он же считает, что внутричерепные кровоизлияния и другие повреждения у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, имеют не травматическую, а гипоксическую или иную природу.

От родовой травмы отличают родовые повреждения: кровоизлияния в мозг и его оболочки, а также некрозы (инфаркты), образующиеся в связи с гипоксией, геморрагическим диатезом или другими причинами.

Внутричерепные кровоизлияния с проникновением крови в ликвор у новорожденных наблюдаются довольно часто. Scharpe и Maclair (1924, 1926 – цит. по: В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976) пунктировали без какого-либо отбора 500 новорожденных и у 10% из них обнаружили в ликворе примесь крови, а Toman, Vedrova et al. (1960 – цит. по: В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976) нашли кровь в ликворе детей с симптомами родовой травмы в 21% случаев. По статистике в 1995 г. (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997), внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния в структуре других причин смерти явились причиной перинатальной смертности в 3,51% случаев (2,26% – в 1991 г.), мертворожденности – в 0,60% (0,42% – в 1991 г.), ранней неонатальной смертности – в 6,61% случаев (4,38% – в 1991 г.). Как видно из сравнения цифр 1991 и 1995 гг., летальность от этих причин существенно возросла, что связывают с тактикой родоразрешения.

По данным J.J.Volpe (цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981), большинство околожелудочковых кровоизлияний происходит в области субэпендимального зародышевого матрикса на уровне монроева отверстия и головки хвостатого ядра. По статистике Е.В.Галахова (1957), 26,9% внутричерепных кровоизлияний при родовых травмах составляют разрывы вен мозжечкового намета. В наблюдениях З.Ф.Гагулиной (1965, 1968) разрывы мозжечкового намета со смертельными венозными кровотечениями составили 25,23% всех внутричерепных кровоизлияний у 100 новорожденных.

Cубарахноидальные кровоизлияния чаще возникают у недоношенных, а субдуральные – у доношенных детей или родившихся после 36-й недели антенатального развития (Д.А.Ходов, Л.Д.Молчанова, 1984). В 1932 г. Catel (цит. по: В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976) опубликовал данные, согласно которым среди недоношенных детей частота геморрагических изменений ликвора достигает 57%. По статистике Л.О.Бадаляна (1984), в 75% случаев субарахноидальные кровоизлияния отмечаются у недоношенных.

Диагностика внутримозговых кровоизлияний у новорожденного ребенка представляет определенные трудности, т.к. не всегда возможно провести четкую грань между мозговыми кровоизлияниями, вызванными травмой, и кровоизлияниями, обусловленными преимущественно гипоксемией (Д.Хобуш, 1984).

У недоношенных детей, пишет Д.Хобуш (1984), вследствие неоднозначности клинической симптоматики при перинатальных мозговых кровоизлияниях нередко ставится лишь предположительный диагноз. Нередко внутричерепное кровоизлияние у новорожденных осложняется острой посттравматической гидроцефалией. Возникающий при этом осмотический механизм внутричерепной гипертензии в последующем сменяется на реактивные изменения воспалительного характера, возникающие в результате раздражающего влияния крови на эпендиму и оболочки мозга и в итоге приводящие к облитерации путей циркуляции ликвора за счет фиброзных изменений оболочек мозга и др. (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976 и др.).

Длительно текущая церебральная гипоксия, как правило, нарушает проницаемость мозговых сосудов, а это ведет к геморрагическим состояниям. Регионарное изменение кровообращения при отягощенных условиях нарушает кровообращение во всем мозгу (В.И.Салалыким, А.И.Арутюнов, 1978). Вызванное внутричерепной гипертензией плазматическое пропитывание сосудистой стенки вызывает некробиотические изменения сосудов, в результате которых сосудистая стенка может растягиваться, образовывать аневризмы, подвергаться надрыву с возникновением интра- и периваскулярных геморрагий или разрыву, сопровождающемуся массивным внутримозговым кровоизлиянием. Кровоизлияние может развиваться, кроме того, как исход острого фибриноидного некроза всех элементов сосудистой стенки. Плазматическое пропитывание приводит также к артериолосклерозу (гиалинозу) – уплощению стенок сосудов с сужением или полной облитерацией их просвета вследствие пролиферации интимы (Н.М.Чеботарева, 1984).

Существуют данные о непосредственной связи перинатальных мозговых кровоизлияний с иммунологическими механизмами (С.Ф.Семенов, К.А.Семенова, 1984). С.Н.Копшев (1985) рассматривает внутричерепную родовую травму и асфиксию как взаимообусловленные явления, приводящие к нарушению функции центральной нервной системы новорожденного.

По мнению А.П.Кирющенкова (1978), значение собственно родовой травмы в этиологии кровоизлияний у плода преувеличено, и наиболее существенную роль в происхождении геморрагий играют не механические повреждения, а нарушения кровообращения плода, расстройства гемодинамики, кислородное голодание и связанная с ним внутриутробная гипоксия. Т.П.Жукова с соавт. (1984) считают, что геморрагии сами по себе еще не определяют тяжести страдания мозга плода и новорожденного, подвергавшегося действию гипоксии, т.к. не отмечается параллелизма между числом и размерами кровоизлияний, с одной стороны, и степенью нарушения развития нервных клеток в последующем – с другой. К тому же, у новорожденных нередко встречается комбинация различных видов кровоизлияний (Л.О.Бадалян, 1984), и поэтому бывает чрезвычайно трудно решить, что же является истинной причиной кровоизлияния – гипоксия, травма или их комбинация (Ю.Кюльц, 1984).

По данным ряда исследователей, в первые дни жизни ликвор многих детей, развивающихся в последующем совершенно нормально, содержит кровь. Это, полагают В.Р.Пурин и Т.П.Жукова (1976), – несомненное следствие родовой травмы, не отражающейся, однако, в последующем на состоянии здоровья детей. Существует ряд наблюдений (Schwartz, 1927; Essen, 1955 – цит. по: К.А.Семенова, 1968), указывающих на то, что при максимально выраженных симптомах внутримозгового кровоизлияния в дальнейшем никакой церебральной патологии клинически часто выявить не удается, хотя она может быть случайно обнаружена на секции после смерти от инфекционного или какого-либо другого заболевания. Но иногда неврологическая симптоматика, отмечавшаяся у детей в первые дни жизни, исчезает и наступает период мнимого “благополучия”, а через 2-3 мес. симптомы поражения нервной системы выявляются более четко (Л.О.Бадалян, 1984). Вспоминается афоризм известного онколога и писателя Т.Льюиса: “Если болезнь не прошла сама собой, то она неизлечима”.

§2. Акушерская травма. Выделяют также акушерскую травму, возникающую в результате различных акушерских манипуляций при неправильном ведении родов и нередко являющуюся причиной различных неврологических нарушений (Л.О.Бадалян, 1984; А.Ю.Ратнер, 1979, 1985, 1990; Г.Л.Фавер, 1971 и др.).

Наложение щипцов, вакуум-экстрактора могут быть причиной субарахноидальных кровоизлияний. Травматические повреждения спинного мозга в родах возникают вследствие его перерастяжения при сильной тракции за туловище при фиксированной головке. Наиболее часто травма спинного мозга наблюдается при ягодичном и ножном предлежании плода. Однако определить точный уровень поражения иногда очень сложно из-за трудностей выявления границы чувствительных нарушений и сложностей дифференциации центральных и периферических парезов у детей первых 2 лет жизни (Л.О.Бадалян, 1984).

При акушерской травме, сопровождающейся атлантоосевым смещением, у ребенка может развиться спастический тетрапарез, не сопровождающийся дисфункцией черепных нервов (А.Ю.Ратнер, 1979, 1985; E.Jr.Alexander et al., 1953). П.О.Ейтс (1968 – P.O.Yates, 1959) считает, что при любом предлежании плода шея его несет наибольшую нагрузку во время родового акта, особенно при использовании щипцов. Автор исследовал шеи 250 умерших новорожденных, выбранных наугад из материала больницы, где находились первородящие или женщины с патологией беременности. В 30% случаев им были обнаружены некоторые признаки травмы, в 10% выявлены ушибы и разрывы шейных корешков, в 42% обнаружены кровоизлияния разных размеров в адвентицию одной или двух позвоночных артерий.

§3. Статистика. Число случаев родовой травмы в настоящее время составляет 0,2-30% (А.Ю.Ратнер, 1985), 3-10% (П.С.Гуревич, 1989), 10-20% (Л.О.Бадалян, 1984). В структуре перинатальной смертности на долю внутричерепной родовой травмы приходится 10-12% (Л.О.Бадалян, 1984). На травму черепа приходится 97,5% от всех случаев смертельной родовой травмы (П.С.Гуревич, 1989). В 1991 г. в структуре причин перинатальной и ранней неонатальной смертности родовая травма составила соответственно 8,89% и 14,11%. В 1995 г., по сравнению с 1991 г., зафиксировано снижение летальности от внутричерепной родовой травмы с 9,3 до 7,33% (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997).

По мнению А.Ю.Ратнера (1985), частота родовых повреждений нервной системы до сих пор остается загадкой и будет оставаться ею еще достаточно долго. Причиной тому является разный подход к диагностике родовых повреждений в разных странах, в разных городах одной страны и даже в разных лечебных учреждениях одного и того же города. Суждения о родовых травмах, пишет автор далее, даже понимание самого термина, разграничение родовых травм от асфиксии в публикациях различных авторов настолько противоречат друг другу, что невозможно сопоставлять цифры, результаты исследований, невозможно судить об истинной частоте родовых повреждений.

§4. Патогенез перинатального травматического повреждения нервной системы. Родовая травма и ДЦП. Механическая травма головки плода, как правило, сопровождается нарушением мозгового кровообращения, кровоизлиянием в мозг. Чаще всего кровоизлияние возникает вследствие разрыва сагиттального или поперечного синуса, что в большинстве случаев обусловливает смерть плода. При субарахноидальном кровоизлиянии или же кровоизлиянии в результате разрыва мелких сосудов мозга, или, наконец, per diapedesum смертельные исходы наступают реже, чаще развиваются различные формы ДЦП (К.А.Семенова, 1972).

Длительное стояние головки в родовых путях приводит к перераспределению крови, затруднению оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки головы с образованием кефалогематомы, а также в сосудах и синусах мозга. Вследствие переполнения сосудов мозга кровью и застоя может произойти их надрыв (Л.О.Бадалян, 1984).

Ограниченные мозговые кровоизлияния могут исчезать с возрастом и не всегда сопряжены с риском задержки психомоторного развития. Риск ДЦП особенно высок при внутричерепных кровоизлияниях, расширении желудочков мозга и наличии эхо-плотных очагов в перивентрикулярных зонах (Ю.И.Барашнев, 1992).

A.S.De Kaban, R.M.Norman (1958) связывали возникновение детских церебральных параличей с тромбозом сагиттального синуса и впадающих в него вен одного полушария. О тромбозе мозговых вен как о возможной причине ДЦП писал C.B.Courville (1959). М.О.Гуревич (1937) и Д.С.Футер (1965) считали болезнь Литтля (diplegia spastica infantilis – детскую спастическую диплегию) одним из частых и клинически важных синдромов родовой травмы мозга, отличая ее от детских врожденных церебральных параличей и гиперкинезов. Иная точка зрения на этиологию спастической диплегии у некоторых других ученых. Фогты (цит. по: М.О.Гуревич, 1937) рассматривали антенатальное поражение (зачатка или плода) в виде status marmoratus как истинную болезнь Литтля. Эта форма, полагает Х.Г.Ходос (1974), в большинстве случаев внутриутробного происхождения и реже связана с родовой травмой и асфиксией; большое значение в происхождении этой формы автор придает недоношенности ребенка.

Еще З.Фрейд (1897) считал аномалию в родах скорее маркером, чем причиной поражения мозга. Аналогичной точки зрения придерживается и Д.С.Футер (1965). Родовая травма, пишет Л.О.Бадалян (1984), нередко “накладывается” на дизэмбриогенез. По мнению И.Н.Иваницкой (1993), родовая травма не имеет решающего значения в этиологии ДЦП типа спастической диплегии.

Многочисленные клинические, морфологические, биохимические и иммунологические исследования, проводимые во всех странах мира, позволили отказаться от представлений, что ДЦП является результатом родовой травмы, включая в это понятие собственно механическую родовую травму, нарушение мозгового кровообращения и асфиксию (К.А.Семенова, 1997).

В настоящее время к родовой травме в ее истинном понимании относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и магистральных сосудов. Обычно это мертворожденные или дети, умершие в первые 5-7 дней жизни. Остальные случаи, в которых обнаруживаются петехиальные кровоизлияния, преимущественно в оболочках мозга, рассматриваются как последствия анте- и интранатальной гипоксии. Такие новорожденные и составляют в дальнейшем основной контингент детей с неврологическими нарушениями (Л.О.Бадалян, 1984).

Патологоанатомы обнаруживают изменения, свидетельствующие о родовой травме, всего у 6,5% умерших детей с признаками перинатальных повреждений ЦНС. По мнению П.С.Гуревич (1989), это показывает, что родовая травма черепа обычно завершается смертью ребенка в остром периоде и не играет существенной роли в происхождении ДЦП. Несмотря на то, что среди больных ДЦП в 4 раза выше процент трудных родов (A.H.Bowley, L.Gardner, 1980), остается по-прежнему неясным, почему в одних случаях значительное смещение мозга, а следовательно, и достаточно тяжелая его травма не дают каких-либо нарушений деятельности мозга, а в других – легкая деформация, казалось, не влекущая за собой его повреждения, может рассматриваться как причина церебральной патологии (К.А.Семенова, 1972).

Из нейрохирургической практики известно, что при тяжелой черепно-мозговой травме в первую очередь и наиболее длительно (если не навсегда! – И.С.) страдает кровообращение в вертебро-базилярной системе (В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978). Хроническая вертебро-базилярная недостаточность негативно влияет на функциональное и морфологическое состояние самого мозга как органа и на организм в целом. Это важнейшее положение совершенно недооценивается и даже игнорируется в современной ДЦПологии, хотя исследования в этой области весьма перспективны как в плане познания этиопатогенеза, так и лечения церебрального паралича.

По мнению П.С.Бабкина (1994), для профилактики родового травматизма необходима коррекция общепринятой тактики ведения родов, диагностической оценки состояния плода в этот период и родившегося ребенка. Автор призывает к обоснованному, дифференцированному снижению различных видов акушерской активности (амниотомия в периоде раскрытия шейки матки, стимуляция родовой деятельности, обезболивание, лечебный наркоз и т.д.). Необходимо пересмотреть тактику форсированного ведения периода изгнания, включающую навязывание произвольных потуг командами врача, акушерки, использование мануального (силового) поворота плечиков и тракций. П.С.Бабкиным разработана определенная техника ведения родов, позволяющая значительно снизить частоту интранатальных нарушений и этим – оказать положительное влияние на здоровье населения.

Это “положительное влияние на здоровье населения” П.С.Бабкина перекликается с “громадным социально-психологическим ареалом детской неврологической инвалидности, который просто и не может не оказывать существенного влияния на суммарный психологический климат страны в целом” И.А.Скворцова и с “всенародным бедствием” (в плане распространенности нервно-психических заболеваний) В.Д.Трошина. Высказывания этих авторитетных ученых свидетельствуют об опасно большой распространенности неврологической патологии.

Известно, что на ранних стадиях развития плод реагирует на локальные раздражения генерализованными двигательными реакциями. Локальный, специализированный, интегрированный рефлекторный двигательный ответ появляется на поздней стадии пренатального и раннего постнатального периода. Характерная для ДЦП порочная установка, полагают В.В.Руцкий и А.М.Ненько (1989), возникает и прогрессирует в пренатальном периоде. Точка зрения этих авторов перекликается с выводом К.А.Семеновой с соавт. (1972), что неправильная поза плода формируется внутриутробно, и в процессе родов плод идет по родовым путям не наименьшими размерами, что способствует как родовой травме, так и затягиванию процесса родов, т.е. провоцирует асфиксию. В другой работе (1997) К.А.Семенова пишет, что (внутриутробное. – И.С.) поражение ЦНС приводит к нарушению активного участия плода в процессе родов. И.С.Перхурова с соавт. (1996) полагают, что у ребенка с осложненным рождением, у которого впоследствии будет диагностирован ДЦП, дефектен уже самый древний механизм координации движений. По их мнению, родовые травмы – периферические параличи рук, переломы ключиц, гематомы и другие осложнения можно рассматривать не как причину, а как следствие – следствие нарушенной программы движений плода. Авторы допускают, что осложнения периода беременности и родов могут исходить из дефектности структурных элементов рубро-спинального и таламо-паллидарного уровней построения движений, выраженной в разной степени тяжести и обусловливающей дальнейший патогенез деформаций позы и ходьбы ребенка с ДЦП после его рождения. Но, по последним данным (А.М.Вейн. цит. по: Заболевания вегетативной…, 1991, 1998), красное ядро является началом рубро-спинального пути, который описан у животных и отсутствует у человека.

***