Глава IX. Перинатальные нарушения мозгового кровообращения (нмк).

§1. Общие положения. Одной из собенностей мозгового кровообращения является то, что оно и в норме весьма мозаично, т.е. участки с усиленным и с обедненным кровоснабжением чередуются, что во многом зависит от функционального состояния этих зон и от уровня метаболизма. Капиллярный кровоток в сером веществе головного мозга более интенсивен, чем в белом. При этом проницаемость капилляров серого и белого вещества мозга неодинакова. Полагают (Б.М.Липовецкий, 1997), что более низкая проницаемость капилляров серого вещества мозга, очевидно, помогает организму защитить нервные клетки от возможных токсических воздействий.

Понятие недостаточность мозгового кровообращения введено E.Corday et al. в 1953 г. Но и спустя 50 лет сложные механизмы, регулирующие тонус мозговых сосудов и способствующие поддержанию мозгового кровотока на нужном уровне, изучены далеко недостаточно. Неоспорим лишь тот факт, что саморегуляция кровотока, идеально сбалансированная в норме, в патологических условиях нарушается.

По определению J.S.Meyer и F.Gotoh (1961), недостаточность мозгового кровообращения является выражением “хронического”, отлично скомпенсированного нарушения кровоснабжения определенной территории мозга, которое декомпенсируется лишь в связи с приложением усилий, требующих темпорального увеличения объема крови.

В центральной нервной системе существуют зоны, чувствительные на небольшие вариации объема циркулирующей крови, а именно территории, расположенные между обеими системами кровоснабжения (K.J.Zulch, 1961).

В последнее время все большее число исследователей считает, что механизмы, осуществляющие ауторегуляцию мозгового кровотока, комплексны и синергичны (В.Влахов и др., 1991), и их противопоставление является методически ошибочным. Считается, что, в зависимости от состояния организма в данный момент, может преобладать один или другой механизм, действие которого модулируется влиянием других механизмов. Не исключают возможность последовательного включения миогенного, нейрогенного или метаболического механизмов в зависимости от силы и продолжительности изменения артериального давления. Другими словами, каждый последующий механизм включается лишь при исчерпании компенсаторных возможностей предыдущего (В.Влахов и др., 1991).

§2. Клинико-нейросонографические сопоставления при перинатальных НМК. Е.М.Бурцев и Е.Н.Дьяконова (1997) исследовали 100 новорожденных детей, родившихся с признаками НМК, и пришли к выводу о том, что особенно информативным является исследование рефлекса опоры. Проведенные авторами клинико-нейросонографические сопоставления показали, что при ишемии в перивентрикулярной зоне передних рогов боковых желудочков (бассейн передней мозговой артерии) при вызывании этого рефлекса возникает установка стопы на носки, а при ишемии на границе продолговатого и спинного мозга наблюдается перекрест ножек ребенка на уровне стоп или голеней. Характерным для ишемических поражений верхних отделов ствола авторы считают двухфазный рефлекс опоры. В первой его фазе возникают спонтанный рефлекс Бабинского на одной стороне и одновременное сгибание пальцев противоположной стопы. Вторая фаза рефлекса появляется через 5-7 с, когда рефлекс Бабинского сменяется подошвенным сгибанием пальцев. При повторном вызывании рефлекса сторонность в установке пальцев стоп меняется на противоположную.

Изменения рефлекса опоры, имеющие топико-диагностическое значение, эти же авторы наблюдали и при очаговых кровоизлияниях на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии. Так, при кровоизлиянии в хориоидальное сплетение заднего рога бокового желудочка на стороне, контралатеральной очагу поражения мозга, возникают установка на наружный край стопы и спонтанный рефлекс Бабинского, а при ишемии в той же области наблюдается лишь девиация стопы на ее наружный край. Если кровоизлияние локализуется в хориоидальных сплетениях боковых желудочков с обеих сторон, то в положении ребенка на спине обнаруживаются изменения мышечного тонуса, приводящие к разгибательной установке рук и сгибанию ног под углом 120°.

При кровоизлиянии в хориоидальное сплетение III желудочка наблюдается широкая установка стоп при опоре на фоне низкого мышечного тонуса. Последствия этого кровоизлияния в виде гиперплазии сплетения могут выявляться при нейросонографии и через год после НМК. Авторы отмечают, что широкая установка стопы в сочетании с низким тонусом в ногах встречается и при нарушении спинномозгового кровообращения в бассейне артерии Адамкевича.

При нейросонографии у детей с НМК тяжелой степени эти же авторы выявляли выраженный отек паренхимы мозга, усиление сосудистой пульсации, диффузное расширение желудочковой системы мозга, иногда в сочетании с кровоизлияниями в субарахноидальное пространство, в сплетение задних рогов боковых желудочков, иногда с прорывом в желудочки мозга.

Осуществлять неинвазивное исследование сосудов головного мозга позволяет магнито-резонансная ангиография – МРА. По данным О.Буссе с соавт. (1997), сосудистые очаги, выявляемые при МРА, хорошо коррелируют с данными ЦСА (цифровая субтракционная ангиография), УЗДГ (ультразвуковая допплерография) и дуплексного сканирования. В большинстве наблюдений информация, полученная при МРА, идентична или незначительно уступает данным ЦСА. Авторами сделан вывод, что точность информации, получаемой с помощью МРА, позволяет использовать эту методику самостоятельно или в сочетании с УЗДГ и дуплексным сканированием. К сожалению, МРА пока еще не нашла широкого применения в детской психоневрологии в целом и в ДЦПологии в частности.

§3. Мозговой кровоток, внутричерепная гипертензия (ВЧГ) и гипоксия. Почти 100 лет назад Кушинг (Cushing, 1910 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) установил, что при внезапном повышении внутричерепного давления со значительным колебанием артериального и увеличением содержания в крови углекислого газа возникают диапедезные кровоизлияния в области варолиева моста. В 1951 г. Cannon и Stopford (цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) подтвердили точку зрения Кушинга, показав, что основным механизмом внутристволовых кровоизлияний, протекающих с повышением внутричерепного давления, является гипоксия с поражением сосудистых стенок и выходом крови из сосудистого русла. Все эти явления обусловлены нарушением венозного оттока в пограничных областях (над и под мозжечковым наметом) в результате сдавления медиально лежащих ветвей основной артерии. Преходящую стволовую симптоматику эти (и многие другие) авторы соотносят с нарушением кровообращения в вертебробазилярной системе.

Также мозговой кровоток может изменяться под действием концентрации углекислоты. Так, H.G.Wolff, W.G.Lennox (1930) доказали, что при увеличении содержания углекислоты в крови происходит расширение сосудов мягкой мозговой оболочки, а при уменьшении – сужение.

В клинике гипоксия мозга развивается и в результате различных нарушений его сосудов, в том числе ангиодистонических расстройств. Ауторегуляция мозгового кровотока нарушается при любой форме гипоксии, что проявляется пассивным взаимоотношением артериального давления и мозгового кровотока (C.Fieschi et al., 1969). Ангиодистония может привести не только к повышению проницаемости церебральных сосудов, но и к последующему развитию отека и набухания мозга, оболочек и повышению внутричерепного давления (В.А.Смирнов, 1974). Тяжелая ишемия мозга у больных с высокой внутричерепной гипертензией может развиться даже при умеренно сниженном артериальном давлении (Brown, 1954 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978).

С учетом широкого и не всегда обоснованного применения вазоактивных препаратов в перинатальной неврологии, определенный интерес представляют данные G. Margolis с соавт. (1968) о различии активности невральной и экстраневральной сосудистых сетей. В результате этого различия церебральные сосуды при гипертензии оказываются более ранимыми, чем экстрацеребральные, отличающиеся большей реактивностью в отношении как нейрогенных, так и других влияний. При воздействиях, сопровождающихся сосудорасширяющим эффектом, более активное расширение экстраневральной сосудистой сети способствует шунтированию крови из невральной в экстраневральную сеть. При воздействиях же, сопровождающихся сосудосуживающим эффектом, более активное сокращение экстраневральной сосудистой сети способствует шунтированию крови (“гонит кровь” – И.С.) в невральную сеть. При этом наиболее значительные изменения, сопровождающиеся снижением прочности сосудов, претерпевают парамедианные артерии мозга, вокруг которых образуются криблюры. Возникающая при перегрузке церебральной сосудистой сети мышечная реакция мелких артерий мозга при их длительном спазме может способствовать развитию ишемии сосудистой стенки, ангионекрозов и геморрагий. Различие активности невральной и экстраневральной сосудистых сетей авторы подтвердили в опытах на собаках и проверкой на двух уровнях: церебральном и спинальном. Весьма демонстративной является та часть опытов, в которой сравнивалась активность церебральных и экстрацеребральных сосудов. Двум группам собак проводили каротидную ангиографию: в одной группе – в условиях введения сосудорасширяющих препаратов (папаверин, арфонад, прокаин), в другой – в условиях воздействия сосудосуживающего агента (левартеренол). При введении сосудорасширяющих препаратов наблюдалось расширение ветвей наружной сонной артерии, тогда как при введении сосудосуживающего препарата кровь устремлялась в мозг, и на ангиограммах преобладали интрацеребральные сосуды, а экстрацеребральные были менее видны. Таким образом, видно, что речь идет о ятрогенном в данном случае церебральном вазомоторном параличе.

Давно известно (T.N.Langfitt et al., 1965; M.Baldy-Moulinier, Ph.Frerebeau, 1968), что вазомоторный паралич – это одна из стадий процесса мозговой декомпенсации. T.N.Langfitt et al. (1965) установили, что, по мере нарастания отека мозга, снижается тонус мозговых сосудов, а при отеке значительной степени возникает церебральный вазомоторный паралич, в основе которого лежит церебральная ишемия.

§4. Ангиокоагулопатия, АФС – антифосфолипидный синдром и перинатальная энцефалопатия. Одной из причин нарушений мозгового кровообращения является ангиокоагулопатия, обусловленная выработкой антител к фосфолипидам (аФЛ) (Л.А.Калашникова и соавт., 1997; R.L.Brey et al., 1990; D.S.Hess, 1992; S.R.Levine et al., 1990; P.Nencini et al., 1992). Такие антитела представляют собой гетерогенную группу антител, реагирующих с фосфолипидными компонентами коагуляционного каскада, мембран эндотелия и тромбоцитов (R.L.Brey, B.M.Coull, 1992) и вызывающих иммунологически опосредованную коагулопатию. Наиболее часто в клинической практике исследуются два вида аФЛ: антитела к кардиолипину (аКЛ) и волчаночный антикоагулянт (ВА) (A.E.Gharavi et al., 1987; D.A.Triplett, 1992). Выработка аФЛ ассоциируется с рядом клинических проявлений, объединенных названием “антифосфолипидный синдром” (АФС). К основным из них относятся венозные и артериальные тромбозы, спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода у женщин, обусловленные тромбозом артерий плаценты и задержкой ее развития, тромбоцитопения (E.N.Harris et al., 1985; G.Hughers et al., 1986; R.Sontheimer, 1987). Выделяют два варианта АФС: вторичный, развивающийся у больных с системной красной волчанкой и другими ревматологическими и аутоиммунными заболеваниями, и первичный, возникающий в отсутствие этих заболеваний (D.Alarcon-Segovia, J. Sanchez-Guerrero, 1989; R.A.Asherson et al., 1989; E.N.Harris et al., 1988). Известно, что чаще заболевают женщины, их доля среди больных составляет 57-80% (Л.А.Калашникова с соавт., 1997; S.R.Levine, R.L.Brey, 1991). Полагают, что преобладание женщин обусловлено тем, что их гормональный фон благоприятствует развитию иммунных нарушений (Л.А.Калашникова с соавт., 1997). У многих женщин с аутоиммунными заболеваниями имеется гиперэстрогенемия (C.J.Grossman, 1985).

Многие вопросы, касающиеся АФС, недостаточно изучены или противоречивы. Какова причина выработки аФЛ? Являются ли они патогенетически значимыми или антителами-свидетелями? Чем определяется клинический полиморфизм АФС?

Неврологические нарушения являются частым проявлением АФС. Их спектр разнообразен: нарушения мозгового кровообращения (НМК), иногда сочетающиеся с нарушением кровообращения в артериях глаза, головные боли, эпилептический синдром, хорея, энцефалопатия (Л.А.Калашникова, 1997). У некоторых больных с АФС описаны миелопатия, синдром Гийена-Барре, периферические нейропатии, включая зрительную (D.Briley et al., 1989; A.Chancellor et al., 1991; D.Gorman, J.Cummings, 1993; S.Levine et al., 1990). Л.А.Калашникова с соавт. (1997) обследовали на аФЛ 97 больных, перенесших ишемический инсульт в молодом возрасте (14-45 лет), и обнаружили их у 25 (26%) больных. У 10 из 16 женщин данной группы (63%) встречались спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода, которые предшествовали (от нескольких месяцев до 12 лет) нарушениям мозгового кровообращения. Помимо осложненного акушерского анамнеза у 6 (38%) женщин имелись гинекологические заболевания: мастопатия, миома матки, эндометриоз, киста или дисфункция яичников.

§5. Дисциркуляция и серотонинергическая система. Одним из важных механизмов в патогенезе дисциркуляторных повреждений ЦНС считается нарушение функционального состояния серотонинергической системы. Известно также, что у больных с сосудистой патологией имеет место активация процессов перекисного окисления липидов. Так как продукты перекисного окисления способны значительно изменять функциональные характеристики основных звеньев серотонинергической системы (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972; K.Yagi, 1982), наблюдаемая ее дизрегуляция может быть связана с активацией перекисного окисления липидов, возможно, вследствие недостаточности антиоксидантной системы.

Результаты экспериментов на разных видах животных подтверждают тот факт, что увеличение концентрации серотонина в сосудистом русле или спинномозговой жидкости ответственно за увеличение проницаемости артериол для белков плазмы крови, развитие перифокального отека, снижение церебрального кровотока, ухудшение коллатерального кровообращения и микроциркуляции, изменение сосудистой реактивности и снижение потребления кислорода тканью мозга (J.H.Wood, 1980).

Н.В.Лебедева с соавт. (1996), изучая показатели обмена серотонина у 43 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями, обнаружили повышение уровня серотонина в тромбоцитах на 2-4-е сут. у больных с благоприятным исходом, что было расценено как свидетельство включения регуляторных механизмов по связыванию этого вазоактивного амина и переводу его в транспортную, неактивную форму. Накопление серотонина в ликворе авторы расценивают как фактор, отягощающий течение заболевания. Сделан вывод, что степень увеличения концентрации серотонина в спинномозговой жидкости и ее снижение в крови и тромбоцитах коррелирует с размером очага, тяжестью и исходом внутримозговых кровоизлияний.

§6. НМК, перивентрикулярная лейкомаляция (ПЛ) и перинатальная энцефалопатия. ПЛ характеризуется возникновением очагов коагуляционного некроза в перивентрикулярных зонах БВ (белого вещества) головного мозга новорожденных. Специфические клинические проявления не изучены. ПЛ, в отличие от других форм ишемических инфарктов, как правило, возникают у недоношенных с массой от 1500 до 2000 г (Г.И.Кравцова, 1996) и клинически проявляются спастической диплегией, которая в большинстве случаев выявляется только в грудном возрасте (J.J.Volpe, 1975; Y.C.Larroche, 1977; M.Y.Norman, 1978;).

В патогенезе ПЛ, по данным многих авторов, большую роль играют: артериальная гипотония, сопровождающаяся гипоперфузией перивентрикулярных областей боковых желудочков, венозный застой, гипоксия, тромбоз сосудов белого вещества мозга и др. Установлено (G.M.Hochwald et al., 1960; J.Ogato et al., 1972; A.Sahar et al., 1969), что с повышением внутрижелудочкового давления при окклюзиях ликвороотводящих путей ликвор может оттекать в кровеносные сосуды белого вещества головного мозга через поврежденные участки эпендимального покрова желудочков мозга, вызывая расширения межклеточного пространства, расправление интердигитаций с образованием лакун, десквамацию эпендимального покрова – эти изменения являются морфологическим субстратом, обеспечивающим отток ликвора из полостей желудочков в сосудистую сеть субэпендимального слоя и сплетения (А.Т.Турдиев с соавт., 1991).

Инфаркты мозга в зонах смежного кровообращения (между бассейнами отдельных артерий головного мозга) особенно возможны у недоношенных после резкого падения АД (Д.Парсли, Д.Ричардсон, 1997). Церебральные вазопаралитические нарушения приводят к стазу и переполнению капилляров и тонкостенных вен с их последующей дегенерацией и некрозом. При повышении венозного давления в области некротических изменений происходит разрыв вен с образованием внутримозгового кровоизлияния (J.Scheinker, 1943 – цит. по: Н.М.Чеботарева, 1984). Дистантные венозные кровоизлияния при мозговых инфарктах описывали A.Kreindler et al. (1963). Впоследствии развивается резорбция вещества головного мозга. Процесс заканчивается формированием глиального рубца или кисты, поэтому всем таким больным в возрасте 4-6 нед. проводят УЗИ. Вне очагов ПЛ в белом веществе отмечаются разной степени выраженности расстройства кровообращения (Г.И.Кравцова, 1996).

По данным H.M.Feldman et al. (1992) и A.Leviton (1993), частота ПЛ у недоношенных достигает 40-50%. Некоторые авторы (R.S.Ikonen et al., 1992) считают ПЛ основным признаком ДЦП у преждевременно родившихся детей. Г.И.Кравцова (1996) считает ПЛ морфологическим субстратом большой группы ДЦП. На важную роль поражения перивентрикулярной области мозга в генезе ДЦП указывает И.А.Скворцов (1993, 1995); этот автор считает, что кроме гестационной незрелости важную роль играет травмирование и ишемизация перивентрикулярной области при родовом сдавлении мозга от контакта с практически несжимаемым ликвором желудочков. По мнению Д.Парсли и Д.Ричардсон (1997), спастическая параплегия возникает в результате поражения белого вещества вследствие ПВЛ.

***