Остеосинтез. Ткаченко С.С

Г Л А В А

7

ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЛИМЕРАМИ

В настоящее время полимеры не

фиксаторов

отломков

костей. Однако

могут конкурировать с металлически-

это в основном металлические кон-

ми

фиксаторами для

остеосинтеза.

струкции из нержавеющей стали, ти-

Однако

исключительно

быстрые

тана или других биоинертных спла-

темпы развития химии высокомоле-

вов, нерассасывающихся и требую-

кулярных

соединений

за последние

щих, как правило, последующего из-

50 лет, широкое варьирование их мо-

влечения из организма пациента. По-

лекулярной массы и стереоструктуры,

вторные

оперативные

вмешательства,

а также

безграничные

возможности

направленные на удаление выполнив-

самых разнообразных сочетаний по-

ших свою роль металлических фикса-

лимеров определяют большой инте-

торов, нередко являются значительно

рес ученых и клиницистов к изучению

более травматичными, чем сам остео-

и внедрению в медицину этих пер-

синтез, могут сопровождаться ослож-

спективных материалов.

нениями и влекут за собой увеличе-

В травматологии и ортопедии из-

ние

сроков

стационарного

лечения,

вестно использование полимеров для

нетрудоспособности

и

реабилитации

остеосинтеза в трех основных напра-

больных. Поэтому заманчивая спо-

влениях: полимерные фиксаторы как

собность

полимеров

рассасываться

заменители металлических;

химиче-

привлекает особое внимание к их

ский остеосинтез полимерами; адге-

применению для

остеосинтеза.

зивный

ультразвуковой

остеосинтез

Требования к остеосинтезу полиме-

полимерами.

рами. Остеосинтез полимерами дол-

Хотя остеосинтез полимерами да-

жен

удовлетворять

всем

основным

лек от совершенства и имеет весьма

требованиям, предъявляемым вообще

ограниченные показания для клиниче-

к любому виду остеосинтеза. Кроме

ского применения,

перспективность

того, определены допустимые харак-

развития этой проблемы несомненна

теристики, которым должны соответ-

и

травматологи-ортопеды

вправе

ствовать

полимерные

имплантаты.

ожидать, что в ближайшее время до-

Это, прежде всего, достаточная для

стижения

химии

высокомолеку-

фиксации отломков костей прочность

лярных соединений позволят полу-

полимеров и относительная стабиль-

чить синтетические материалы, отве-

ность их физико-механических пара-

чающие

требованиям

современного

метров до завершения процессов кон-

остеосинтеза, ибо возможности хи-

солидации переломов. Во-вторых, не-

мии полимеров медицинского назна-

обходима

биологическая

совмести-

чения поистине неисчерпаемы [Мов-

мость полимеров

с

окружающими

шович И. А., Виленский Б. Я., 1978;

тканями

организма

и

биологическая

Манабу

Саноо, 1981].

инертность

при

их

внутритканевой

Современная травматология и ор-

имплантации. Третьим важным тре-

топедия располагают богатым арсе-

бованием является способность поли-

налом

разнообразных

внутренних

мерных

фиксаторов

постепенно рас-

сасываться и замещаться структурно			теза: винты, болты,		гвозди,	балки
и функционально полноценными био-			и комбинированные металл-поли-
логическими тканями. При этом низ-			мерные конструкции.		Эксперимен-
комолекулярные	продукты	биоде-	тально и клинически доказана воз-
струкции и биодеградации в процессе			можность	использования фиксаторов
старения полимеров не должны обла-			из полиамида-12 при косых, косопо-
дать общими или местными токсиче-			перечных и винтообразных переломах
скими, аллергическими или канцеро-			длинных трубчатых костей. Упру-
генными свойствами.			гость полимерных фиксаторов из по-
Использование	полимерных	фик-	лиамида-12 обеспечивает успешное их
саторов при остеосинтезе вполне до-			применение при остеосинтезе в мета-
пустимо, если они или их компоненты			физарных	отделах,	особенно	при

при рассасывании не замедляют про-

переломах хирургической шейки пле-

цессы репаративной регенерации кост-

чевой кости.

ной ткани.

Известно

использование

для

Полимерные

фиксаторы

должны

остеосинтеза специальных лент из по-

также

быть

технологичными,

т. е.

лиэтилентерефталата

(ПЭТФ,

лав-

простыми и доступными в изготовле-

сан). Синтезированное в лаборатории

нии, при стерилизации и применении

высокомолекулярных соединений АН

при остеосинтезе.

СССР лавсановое волокно получило

Желательно,

чтобы

полимерные

широкое распространение в пластиче-

материалы для остеосинтеза облада-

ской хирургии.

Для

травматологии

ли бактерицидными свойствами и со-

и ортопедии разработаны и выпу-

держали

вещества,

стимулирующие

скаются

отечественной промышлен-

остеорепарацию.

ностью тканные мелкоячеистые лав-

Полимерные фиксаторы. В каче-

сановые ленты ЦИТО и плетено-

стве фиксаторов как заменителей ме-

тканные крупноячеистые лавсановые

талла

наибольшее

распространение

ленты «ЦИТО-Север». Физико-меха-

получили

конструкционный

термо-

нические

свойства

лавсановых

лент

пласт полиамид-12 (П-12),

спе-

обеспечивают их относительную ста-

циальные лавсановые ленты и рас-

бильность

в

биологических

средах,

сасывающиеся штифты

на

основе

биоинертность,

биосовместимость

сополимера

N-винилпирролидона

и

возможность

их

стерилизации.

и метилметакрилата [Волков М. В.,

В костной ткани лавсановые ленты

Любошиц

Н. А.,

1979].

частично прорастают фиброзной со-

Полиамид-12 характеризуется сле-

единительной тканью. Возможно ис-

дующими

физико-механическими

пользование

лавсановых

лент

для

свойствами:

плотность — 1,02

г/см3;

серкляжного шва при кососпи-

температура

плавления — 178 °С. Во-

ральных переломах длинных труб-

достойкость,

высокая

стабильность

чатых костей и для лавсанодеза

и прочность свойственны этому мате-

костных

фрагментов

при

остеотомии,

риалу. Его показатели в воде: водо-

например при операции Мак-Марри.

поглощение

при

20 °С— 1,5;

предел

При этом следует принимать во вни-

текучести — 450 кгс/см2; предел проч-

мание, что в 1-й месяц после остео-

ности при растяжении — 550 кгс/см2;

синтеза удлинение лавсановой

ленты

относительное

удлинение — 230 %,

может существенно снижать про-

предел

прочности

при

изгибе — 680

чность

фиксации

отломков

костей,

кгс/см2;

удельная ударная

вяз-

а наличие серкляжного шва из ста-

кость — 20

кгс/см2

и

коэффициент

бильной

лавсановой

ленты

чревато

трения — 0,12.

дистрофическими

расстройствами

Полиамид-12

перерабатывается

в

кортикальной

пластинке

длинной

литьем под давлением и экструзией,

трубчатой кости, уменьшением ее ме-

что позволяет изготавливать из него

ханической

прочности,

патологиче-

различные

фиксаторы для

остеосин-

скими переломами.

Учитывая растяжимость лавсаснижается почти в 2 раза. Это подновых лент, их применение при тверждается клиническими наблюде-

остеосинтезе требует оснащения спе-		ниями использования рассасываю-
циальным	инструментарием, обеспе-	щихся штифтов для остеосинтеза при
чивающим	достаточное натяжение	обширных дефектах после	открытых
при завязывании узлов, прошивании		осложненных переломов	длинных
или сваривании концов ленты.		трубчатых костей.
Во Всесоюзном научно-исследова-		К положительным качествам по-

тельском испытательном институте лимерных штифтов можно отнести

медицинской

техники

(ВНИИИМТ)

их способность рассасываться и заме-

Минздрава СССР разработаны рас-

щаться в биологических тканях, пла-

сасывающиеся

полимерные

штифты

стичность

материала,

позволяющая

на основе сополимера N-винилпирро-

моделировать

фиксаторы

во

время

лидона и метилметакрилата, армиро-

операции, доступность и сравнитель-

ванного

полиамидным

волокном.

ная технологичность

производства.

В модельных средах и при импланта-

В то же время большая деформация

ции в биологические ткани они набу-

и

текучесть

существенно

затрудняют

хают, затем подвергаются биодегра-

интрамедуллярное

введение

рассасы-

дации. По данным гравиметрии, мак-

вающихся штифтов, требуют исполь-

симальный

градиент

изменения

зования специальных

направителей-

массы рассасывающихся штифтов на-

набойников. При вынужденном уда-

блюдается в первые 3 — 10 сут с по-

лении

рассасывающихся штифтов из

следующей

стабилизацией

скорости

канала

трубчатой

кости

встречаются

деструкции. Продукты биодеградации

серьезные технические трудности.

не оказывают

выраженного общего

Химический

остеосинтез

полимера-

или местного токсического воздей-

ми. Идея соединять отломки костей

ствия на организм больного.

при переломах с помощью склеиваю-

Различные модификации рассасы-

щих веществ имеет большую исто-

вающихся

штифтов

(рентгенокон-

рию, сведения об эмпирических по-

трастные, с антисептиком или био-

пытках претворить ее в практику

стимуляторами, с электропроводным

содержатся в древних рукописях. Но

покрытием)

успешно

применялись

первое научное сообщение об успеш-

при интрамедуллярном

остеосинтезе

ном клиническом применении сте-

бедренной и большеберцовой костей,

рильного

рассасывающегося

клея

костей предплечья, ключицы, мелких

«Осакол» относится к 1931 г. и связа-

трубчатых костей кисти и стопы, при

но с именем Hedri. В 1936 г. Г. Л.

переломах

в

области голеностопного

Шапиро представил данные о благо-

сустава. В зависимости от размеров

приятных результатах

использования

и особенностей наружного покрытия

неолейкорита

при

лечении

больных.

рассасывание штифтов происходит от

Однако только с 1956 г., после опу-

4 мес до 2 лет с постепенным заме-

бликования работы проф. Г. В. Го-

щением фиброзно-костной тканью,

ловина «О

возможности

склеивания

среди которой длительно сохраняют-

костей при переломах», началось все-

ся фрагменты армировавших штифты

стороннее изучение проблемы склеи-

полиамидных

волокон.

Замедление

вания

биологических

тканей.

Заслуга

процессов

репаративной

регенерации

развития

химического

остеосинтеза

костной ткани при остеосинтезе рас-

(склеивания костей) принадлежит со-

сасывающимися штифтами не уста-

ветским ученым.

новлено.

С достижениями химии полиме-

Доказано,

что

при

остеосинтезе

ров

изменились

и

используемые

полимерными

рассасывающимися

в

костной

хирургии

синтетические

штифтами с антисептическим покры-

препараты. На смену

механическому

тием диоксидином

частота

гнойных

остеосинтезу

полимерами

появился

осложнений в инфицированных ранах

адгезивный

остеосинтез

акриловыми

производными, эпоксидными и поучитывать особенности протекания лиуретановыми смолами и, наконец, реакции полимеризации склеивающих цианоакрилатными композициями. препаратов (экзотермичность, скоПервыми, как у нас в стране, так рость), прочность адгезии и когезии,

и за рубежом, для полимерного их работоспособность во влажной

остеосинтеза

начали

использовать

среде.

быстротвердеющие препараты на ос-

Отвердение

акрилатов, эпоксид-

нове

метилметакрилата

(стиракрил,

ных и полиуретановых

препаратов

осакрил,

палапоит,

палавит,

палакос

сопровождается ярко выраженной эк-

и др.). С 1956 г. в СССР проводились

зотермической реакцией, существенно

широкие

испытания

отечественного

зависимой от соотношения компонен-

эпоксидного препарата

«Остеопласт»,

тов, количества отвердителя или ка-

а двумя годами позже за рубежом

тализатора, от массы полимеризуе-

появились первые сообщения о при-

мого препарата (рис. 20). При этом

менении при операциях на костях

температура

полимеризации

превы-

препарата

на

основе

полиуретана

шает порог коагуляции белков, что

«Остамер» и эпоксидного клея «Aral-

сопровождается ожогами и некрозом

dite AW-120». Однако уже в 60-х го-

окружающих полимер тканей.

дах

цианоакрилатные

соединения

Микробиологическими

исследова-

(циакрин, М-2-Ц, истмэн-910, кодак,

ниями установлены микробная за-

биобонд,

Apon-alpha-A

«Санкио»

грязненность, преимущественно кок-

и др.), выгодно отличающиеся физи-

ковой

флорой,

большинства

ко-химическими и биологическими

порошкообразных полимеров и

смол

свойствами, вытесняют своих пред-

адгезивных препаратов и стериль-

шественников.

ность их мономеров и отвердителей.

Создание

советскими

учеными

В

посевах

со

свежеприготовленных

новых способов ускорения полимери-

акрилатов, эпоксидов и полиуретанов

зации с помощью ультразвука в зна-

определяется рост микробных коло-

чительной мере способствовало рас-

ний. Цианоакрилаты отличаются вы-

ширению

возможностей

применения

раженными

бактериостатическими

цианоакрилатных композиций в кост-

и бактерицидными свойствами. По-

ной хирургии.

этому при использовании быстро-

Первая в мире научная работа

твердеющих

акрилатов,

эпоксидных

«Остеосинтез

и заполнение

дефектов

и полиуретановых препаратов для хи-

костей

с

помощью

ультразвуковой

мического

остеосинтеза

необходима

сварки» была опубликована В. А. По-

их тщательная стерилизация, а при-

ляковым в 1969 г., а в 1972 г. за раз-

менение

цианоакрилатов

возможно

работку и применение в клинической

без

дополнительной

их

обработки.

практике

методов

ультразвукового

Выделяют

три основных

способа

соединения костей

после переломов,

химического

остеосинтеза:

интраме-

ортопедических и торакальных опера-

дуллярный

(рис. 21, а), экстракорти-

ций, воссоздание костной ткани при

кальный (рис. 21,6) и интерпози-

заболеваниях

и

дефектах

костей,

ционный (рис. 21, в). Биомеханические

а также ультразвуковой резки живых

параметры

подтверждают

возмож-

биологических

тканей

творческий

ность создания достаточно прочного

коллектив в составе акад. АМН

соединения

костных

отломков

при

СССР М. В. Волкова, чл.-кор. АН

интрамедуллярном

остеосинтезе

СССР Г. А. Николаева, профессоров

акрилатами, эпоксидами и полиурета-

В. А. Полякова и В. И. Петрова, до-

нами и при интерпозиционном остео-

центов Г. Г. Чемянова и В. И. Ло-

синтезе — цианоакрилатами.

Однако

щилова был удостоен Государствен-

заполнение

мозговой

полости

ной премии СССР.

длинных

трубчатых

костей

жидким

Рассматривая

проблему

химиче-

адгезивом

является

травматичным

ского

остеосинтеза,

необходимо

вмешательством.

Совершенно

необ-

Рис. 20. Графическое изображение зависимос-									Рис. 21. Основные способы химического
ти экзотермичности полимеризации от объ-									остеосинтеза.
ема адгезивного препарата (стиракрил).									Объяснение в тексте.
ходимое высушивание и обезжирива-
ние при подготовке костного ложа,
адгезивная интимная связь препарата
с ним на большом протяжении со
стороны	эндоста,				экзотермичность
полимеризации — все						это	неблаго-
приятно	влияет		на		остеорепарацию.
Кортикальная пластинка после ин-
трамедуллярного				химического остео-
синтеза акрилатами,					эпоксидами			или
полиуретанами, как правило, секве-									Рис. 22. Секвестрация кортикальной плас-
стрируется (рис.			22).						тинки после интрамедуллярного		химического
При экстракортикальном и интер-									остеосинтеза.
позиционном		остеосинтезе					отвердев-		Гистотопограмма. Ван-Гизон. Ув. 12.
ший полимер является интерпозитом,									Но при этом прочность фиксации
препятствующим врастанию соедини-
тельной ткани и формированию кост-									весьма незначительна и		наибольших
ной мозоли. Только композиции на									своих значений достигает в течение
основе	цианоакрилатов						обладают		24-48 ч.
бактерицидными					свойствами			при	Адгезивный	ультразвуковой остео-
биодеструкции			в	тканях,			способны		синтез. Известны адсорбционно-моле-
рассасываться		и	замещаться костной						кулярная, электрическая, диффузион-
тканью	(рис.	23).							ная и комбинированная теории адге-
В настоящее время для химическо-									зии полимеров. Механизмы адгезив-
го остеосинтеза могут быть рекомен-									ного соединения чрезвычайно сложны
дованы	только				цианоакрилатные				и зависят от многих факторов:
композиции (МК-7, МК-9). Их ис-									свойств адгезива, особенностей склеи-
пользование		может			быть		успешным		ваемых поверхностей, характера гра-
при остеосинтезе				мелких			трубчатых		ницы раздела «адгезив-субстрат».
костей, для фиксации ненагрузочных									Воздействуя химическими или фи-
костных	фрагментов,					особенно		при	зическими агентами (катализаторами,
внутрисуставных переломах (рис.								24).	ингибиторами,	теплом,	давлением,

Рис. 23. Интерпозиционный химический остеосинтез цианоакрилатами.

а — инкапсуляция полимера тонкостенной фиброзной капсулой; б — пластинчатая костная мозоль соединяет костные отломки; в —замещение полимера полиморфной фиброзно-костнохрящевой тканью. Гематоксилин и эозин. Ув. 200.

Рис. 24. Рентгенограмма больной с закрытым переломом головчатого возвышения мыщелка плечевой кости при поступлении (а) и после интерпозиционного химического остеосинтеза цианоакрилатами (б).

током высокой частоты, оптическими					положительные эффекты воздействия
квантовыми		генераторами,		ультра-	ультразвука на биологические ткани.
звуком и др.), возможно управление					Новый метод адгезивного ультра-
различными		механизмами	полимери-		звукового остеосинтеза начали разра-
зации мономеров. Весьма перспек-					батывать в 1964 г. на кафедре трав-
тивным оказалось использование для					матологии ЦОЛИУВ В. А. Поляков
этих целей ультразвука, механиче-					и Г. Г. Чемянов и в МВТУ имени
ское, физико-химическое и тепловое					Н. Э. Баумана Г. А.	Николаев и
действие которого известны и широ-					В. И. Лощилов. В 1967 и 1970 гг. Ко-
ко используются в физиотерапии.					митет по делам изобретений и откры-
Описаны	обезболивающий,			метабо-	тий выдал авторские	свидетельства
лический,	антимикробный,		стимули-		СССР № 263074 и 312601 за разра-
рующий	остеорепарацию		и	другие	ботку нового способа	фиксации ко-

стей, названного авторами ультразву-

В качестве наполнителей возмож-

ковой сваркой, а Министерство здра-

но использование гранул или волокон

воохранения СССР разрешило его ис-

аллогенной костной стружки, микро-

пользование в клинической практике.

капсулированных солей кальция и др.

Сущность ультразвуковой сварки

Ускоренная полимеризация с по-

костей (ультразвукового адгезивного

мощью

ультразвука

при

адгезивном

остеосинтеза) заключается в том, что

остеосинтезе может обеспечивать бы-

электрические колебания,

вырабаты-

струю и достаточно прочную фикса-

ваемые генератором, подают на об-

цию костных отломков или осколков

мотку

магнитостриктора,

который

на операционном столе и снижение

преобразует их в механические. Меха-

экспозиции относительно токсичного

нические колебания трансформируют-

мономера-адгезива на раневые по-

ся с помощью волновода-концентра-

верхности.

тора и передаются на смесь адгезив-

Адгезивный

ультразвуковой

ос-

ного цианоакрилатного мономера с

теосинтез

сопровождается

заполне-

наполнителем, помещенную в область

нием полостей, пор и каналов соеди-

перелома.

няемых костных поверхностей биопо-

Под действием механических коле-

лимерным конгломератом и форми-

баний ускоряется полимеризация мо-

рованием достаточно прочных меха-

номера

и формируется полимерный

нических и химических связей. Всякое

конгломерат, соединяющий

костные

действие

характеризуется

противо-

фрагменты.

действием,

и

повышение

прочности

Целесообразно

использование

соединения неизбежно связано с из-

ультразвуковых

установок

типа

менением

давления

в

пограничной

УРСК-7Н или УЗГ-2-04 с рабочим

с полимером зоне. Судьба биологиче-

диапазоном частот от 20 до 50 кГц

ских клеток и тканей, длительно на-

и амплитудой механических колеба-

ходящихся под воздействием механи-

ний торца волновода-концентратора

ческого давления на большом протя-

40—60 мкм. Введение энергии с по-

жении контакта с полимером, извест-

мощью ультразвука в жидкий адге-

на — наступают необратимые трофи-

зивный мономер создает явления ло-

ческие расстройства и они погибают.

кальной кавитации, возникают аку-

Следовательно, допустимым является

стические потоки, переменные коле-

адгезивное соединение с биологиче-

бательные ускорения и знакопере-

ски целесообразной прочностью. Чем

менные

давления.

Исследованиями

на большей поверхности выполняется

с помощью электронного парамаг-

адгезивный ультразвуковой остеосин-

нитного резонанса доказано, что при

тез, тем выше первоначальная проч-

этом разрываются связи в мономере

ность соединения, но и в большей

и образуются свободные

радикалы,

степени выражены и раньше на-

происходит перемешивание

мономе-

чинаются процессы отторжения, сни-

ра, интенсификация процессов кон-

жается

прочность

биополимерного

вективной диффузии активных ради-

конгломерата в живых тканях.

калов адгезива и тем самым уско-

В сроки от 1 нед до 1,5 мес биопо-

ряется полимеризация цианоакрилат-

лимерный

конгломерат

набухает,

ной композиции.

фрагментируется и

отслаивается от

Под воздействием ультразвука по-

материнского

костного

ложа

(рис.

вышается средняя глубина проникно-

25),

инкапсулируется

фиброзной

вения мономера в костную ткань, ко-

тканью.

Его

полное

рассасывание

торая может достигать 150—200 мкм.

и замещение протекают многие ме-

При интенсивности ультразвука в зо-

сяцы.

не контакта с костью около 0,8—1

Остеогенетическая функция

лио-

Вт/см2 температура в полимеризую-

филизированной аллогенной костной

щемся

конгломерате не

превышает

стружки при адгезивном ультразвуко-

50-70°С.

вом остеосинтезе

не

наблюдается.

и перестройки биополимерного кон-

гломерата, первоначальная прочность

которого не компенсируется за счет

фиброзных

волокон,

прорастающих

в полимер значительно позже его

фрагментации.

Следовательно,

для

активации

репаративной

регенерации

костной ткани и сращения отломков

костей их соединение должно быть

выполнено на небольшом протяже-

нии, а раневые поверхности костных

фрагментов на большей части не

разъединены массами биополимерно-

го конгломерата.

Учитывая

перечисленные

фак-

торы, правомочно выделить принци-

пиально важные условия, соблюдение

которых позволяет обеспечить реали-

Рис.

25. Набухание

и

частичная отслойка

зацию основных требований опера-

биополимерного конгломерата после ультра-

тивного соединения костных фраг-

звукового адгезивного остеосинтеза.

ментов при адгезивном ультразвуко-

Растровая

электронная микрофотограмма.

Ув.

вом остеосинтезе. В

первую очередь

к ним

следует

отнести

следующие:

3000.

1. Относительно небольшие на-

Окруженные

массами

полимера

ее

грузки или смещающие усилия на

фрагменты

подвергаются

некробио-

область

соединения

отломков

или

тическим

изменениям,

некротизи-

осколков кости. Попытки адгезивно-

руются и со временем постепенно

го

ультразвукового

остеосинтеза

резорбируются.

длинных трубчатых костей в диафи-

Избыточная

интерпозиция

биопо-

зарном отделе не оправданы и, как

лимерного конгломерата между ра-

правило, обречены на неудачу.

невыми поверхностями кости препят-

2.

Создание

надежного

контакта

ствует остеорепарации, в этих слу-

раневых поверхностей кости на боль-

чаях наблюдается замедленная консо-

шом

протяжении

при

минимальной

лидация

или

формирование

ложных

площади

адгезивного

ультразвуково-

суставов.

го соединения. Интерпозиция биопо-

Воздействие механических колеба-

лимерного

конгломерата

является

ний непосредственно на костные от-

препятствием для процессов репара-

ломки при адгезивном ультразвуко-

тивной регенерации и замедляет кон-

вом остеосинтезе, по данным растро-

солидацию отломков костей. Гидро-

вой электронной микроскопии, сопро-

лиз и резорбция избыточных коли-

вождается

локальным

повреждением

честв

биополимера

в

биологических

сосудисто-нервных окончаний в над-

тканях сопровождаются

проявления-

костнице, что клинически проявляется

ми местных токсических свойств циа-

обезболивающим эффектом в

ранние

ноакрилатных композиций.

сроки после операции. Эти сенси-

3. Обязательное сочетание адге-

тивные

изменения

носят

временный

зивного

ультразвукового

остеосинте-

обратимый характер, и через несколь-

за с надежной внешней иммобилиза-

ко

суток

болевая

чувствительность

цией на протяжении средних сроков

восстанавливается.

сращения

переломов.

Исключение

Результаты

биомеханических

ис-

могут

составлять

случаи

фиксации

следований не позволяют рассчиты-

небольших костных фрагментов не-

вать на длительное сохранение проч-

опорных отделов кости при отсут-

ности

в

процессе

рассасывания

ствии смещающих нагрузок.

Рис. 26. Схема адгезивного ультразвукового остеосинтеза.

а — перелом внутренней лодыжки;

б— лодыжка фиксирована биополимерным конгломератом в пазах.

4. Обоснованное и целесообразное

до 20 х 6 мм. Гемостаз, высушивание

сочетание и комбинирование спосо-

и

обезжиривание

соединяемых

бов

адгезивного

ультразвукового

костных поверхностей достигают на-

остеосинтеза с известными опера-

ложением

жгута

и

использованием

тивными

способами

фиксации

марлевых

тампонов

со

спиртом

костных

отломков.

и эфиром.

Основные показания для адгезивно-

После

тщательной

подготовки

го

ультразвукового

остеосинтеза:

стенки костного ложа смачивают не-

оперативное

лечение

оскольчатых

сколькими каплями мономера-адгези-

внутрисуставных переломов,

фикса-

ва, затем пазы заполняют смесью

ция небольших костных транспланта-

лиофилизированной аллогенной кост-

тов при костной пластике, фиксация

ной стружки с цианокрилатным мо-

мелких и средних осколков к мате-

номером в соотношении 1:1 и, соз-

ринскому костному ложу в сочетании

давая

контакт рабочей поверхности

с основными

видами

остеосинтеза

волновода-концентратора со смесью,

при

многооскольчатых

переломах,

последнюю «озвучивают» до образо-

создание неподвижности и дополни-

вания твердого конгломерата. В ре-

тельная фиксация при комбинирован-

зультате этого мостик из отвердев-

ном остеосинтезе, временное замеще-

шего

биополимерного

конгломерата

ние костных полостей.

достаточно прочно, не образуя боль-

Безусловно, что адгезивный уль-

шой

интерпозиции

между

раневыми

тразвуковой остеосинтез во всех слу-

поверхностями,

фиксируют

костные

чаях показан только тогда, когда

фрагменты

(рис.

26).

применение уже испытанных и заре-

Р е з у л ь т а т ы .

Использование

комендовавших себя оперативных ме-

адгезивного

ультразвукового остео-

тодов затруднено, невозможно или

синтеза по строгим показаниям по-

малоэффективно.

зволяет получить хорошие анатомо-

М е т о д и к а

а д г е з и в н о г о

функциональные результаты (рис. 27,

у л ь т р а з в у к о в о г о

о с т е о с и н -

28), особенно при оскольчатых вну-

теза . После открытой репозиции

трисуставных переломах. Его приме-

костные

фрагменты

адаптируют и

нение как

самостоятельного

метода

удерживают

с

помощью

однозубых

фиксации костных фрагментов обес-

крючков, спиц или шила. На поверх-

печивает

восстановление

конгруэнт-

ности кости в кортикальной пластин-

ности суставных поверхностей, необ-

ке через линию перелома ультразву-

ходимую прочность в сочетании с

ковой пилой

или

долотом

готовят

внешней иммобилизацией для удер-

2 — 3

паза,

в

зависимости

от

протя-

жания костных осколков и тем са-

женности и формы линии излома, на

мым

способствует

их

консолидации

глубину 2 — 4 мм размерами от 10 х 2

в оптимальные сроки и ранней реаби-

Рис. 27. Рентгенограмма больного с изолированным переломом внутренней лодыжки после адгезивного

ультразвукового остеосинтеза (а) и через 1,5 мес— сращение отломков большеберцовой кости (б).

Рис. 28. Рентгенограмма больного с закрытым осколь-

чатым переломом наружной части мыщелка плечевой

кости при поступлении (а) и

после адгезивного ультразвукового остеосинтеза (б).

литации больных. Отсутствует необ-				шает результаты оперативных вме-
ходимость во 2-й	операции — удале-			шательств.
нии металлических фиксаторов, со-				Сочетание адгезивного ультразву-
кращается срок стационарного лече-				кового остеосинтеза одних из элемен-
ния.				тов	многокомпонентных переломов,
Комбинированный		адгезивный		например в области локтевого, голе-
ультразвуковой	остеосинтез,		когда	ностопного		или коленного		суставов,
отломки кости фиксируют металличе-				с	металлоостеосинтезом				других
скими конструкциями,		а осколки —		костных отломков			оправдано		только
биополимерным конгломератом, зна-				при	оскольчатых		переломах,		когда
чительно расширяет		возможности		применение		традиционных		способов
и эффективность	основных		методов	не представляется возможным.
остеосинтеза, способствует их обез-				Ошибки		и осложнения.		Ошибки
движиванию и благоприятному тече-				при	адгезивном		ультразвуковом

нию репаративной регенерации, улучостеосинтезе можно условно разде-