Остеосинтез. Ткаченко С.С

перед

его наложением

дистальную

производят коррекцию их положения.

дугу передвигают в сторону смеще-

Вначале устраняют смещение отлом-

ния дистального отломка. Если, на-

ков по ширине, под углом и по пери-

пример, дистальный отломок смещен

ферии, а затем ликвидируют диастаз

кнаружи и кзади, то дистальную дугу

между

ними.

Смещение

отломков

аппарата до фиксации спиц передви-

под углом в плоскости введения спиц

гают также кзади и кнаружи. При на-

устраняют разведением дуг на стерж-

ложении

аппарата стремятся,

чтобы

не

с

одной

стороны

и

сведением

фиксируемые отломки кости распола-

их — с другой. При этом

разведение

гались по середине дуг, а разводные

дуг на 1 мм соответствует устране-

стержни находились на равном от

нию углового смещения примерно на

них расстоянии. Между кожей конеч-

1°. Смещение отломков в другой пло-

ности, дугами и разводными стерж-

скости устраняют путем

некоторого

нями должен быть достаточный про-

поворота дистальной части сегмента

межуток—не менее

1,5 — 2 см. Если

(дистального отломка) вокруг введен-

спицы

проведены

соответственно

ной в него спицы (одну спицу, прове-

проекционным линиям (отпечаткам)

денную косо, не закрепляют в дуге

и в одной плоскости, то при наложе-

аппарата).

После этого

натягивают

нии

аппарата

они

ложатся

точно

и закрепляют 4-ю спицу, которая

в места их закрепления. Если спицы

оставалась

ненатянутой.

проведены не по проекционным ли-

Для ликвидации смещения отлом-

ниям или не в одной плоскости, то

ков по периферии (ротационного) ди-

для сохранения правильного положе-

стальную

и

репонирующие дуги,

ния

отломков

необходимо

шайбу

а

следовательно, и фиксированный

с болтом и гайкой, закрепляющими

в них дистальный отломок поворачи-

спицу, подвести к ее концам. Смеще-

вают в требуемую сторону и закре-

ние же спицы к месту ее закрепления

пляют гайками и разводным стерж-

может привести к увеличению смеще-

нем. Смещение отломков по ширине

ния

отломков.

Спицы

натягивают

в плоскости спиц устраняют враще-

и закрепляют в следующем порядке.

нием

винта, подвижно

соединенного

Сначала

закрепляют

сходящиеся

с дистальной дугой. Смещение от-

концы спиц в болтах со скошенными

ломка по ширине в другой плоскости

шайбами. Для более прочной фикса-

осуществляют смещением дистальной

ции одну из спиц укладывают поверх

дуги в прорезях репонирующей дуги.

болта, другую — ниже. В таком поло-

После полной коррекции смеще-

жении концы обеих спиц закрепляют

ний отломков под углом, по перифе-

завинчиванием одной гайкой. На про-

рии и по ширине вращением раз-

тивоположной

стороне

свободные

водных стержней ликвидируют диа-

концы спиц поочередно закладывают

стаз между отломками.

под шайбу, натягивают специальным

При переломах кости с плоскостя-

ключом и после натяжения закреп-

ми излома, позволяющими получить

ляют с помощью гаек, проведенных

их

торцовый

упор

(поперечными,

ближе к перелому, т. е. тех, которые

конгруэнтно-шарнирными, конгруэнт-

проведены перпендикулярно по отно-

но-углообразными), выполняют про-

шению к осям отломков. Спицы дол-

дольную компрессию путем сведения

жны

быть

туго

натянуты и

дуг на разводных стержнях. При

прочно

зафиксированы.

Выступаю-

косых

и

винтообразных

переломах

щие концы их загибают. Конечность

боковую компрессию делают теми же

освобождают от репонирующих при-

способами, которыми устраняют сме-

способлений ортопедического

стола,

щение отломков по ширине. Про-

специального репонирующего

аппа-

дольную и боковую компрессию осу-

рата или шины. Делают контроль-

ществляют сразу же при коррекции

ную рентгенографию. Если выявляет-

положения отломков, но в последую-

ся остаточное

смещение отломков,

щем ее необходимо немного увеличи-

		Аппарат Сиваша можно приме-
		нять для внеочаговой фиксации от-
		ломков кости при переломах костей
		голени, плеча и предплечья. Так же,
		как и при использовании других ком-
		прессионно-дистракционных аппара-
		тов, предварительно на специальном
		репозиционном аппарате или с по-
		мощью	приспособлений	ортопедиче-
		ского	стола выполняют	репозицию
		перелома. При открытых и огне-
		стрельных переломах отломки можно
		устанавливать под визуальным конт-
	Рис. 85. Аппарат Сиваша.	ролем,	а при закрытых	переломах
		всегда необходим рентгенологический
	вать, ибо натяжение спиц постоянно	контроль с помощью электронно-оп-
	ослабевает.	тического преобразователя или путем

Проведение спиц в одной плоскорентгенографии. К наложению аппа-

сти не обеспечивает достаточно на-

рата Сиваша приступают только после

дежную прочность фиксации отлом-

правильного сопоставления отломков,

ков. Поэтому после репозиции от-

но лучше при небольшом диастазе

ломков, проверки степени натяжения

между ними.

спиц и прочности завинчивания гаек,

Перед наложением аппарат обыч-

болтов накладывают лонгетную гип-

но стерилизуют. Если все же прихо-

совую повязку, обездвиживающую не

дится его накладывать без стерилиза-

менее

двух

смежных

суставов.

ции, необходимо соблюдать осторож-

Аппарат

Сиваша. Аппарат

Сиваша

ность из-за большой опасности раз-

состоит из двух массивных дуг, со-

вития гнойных осложнений.

единенных

двумя

стержнями

(рис.

После контроля правильности по-

85). Стержни на своей середине

ложения отломков аппарат приме-

имеют граненый (под гаечный ключ)

ряют на поврежденном сегменте ко-

перешеек

и

от

него

в

обе

сторо-

нечности, фиксированной репонирую-

ны

винтовые нарезки — противопо-

щим устройством. Проекции дуг ап-

ложные

по

направлению.

Стержни

парата должны располагаться при-

соединены с дугами шаровыми шар-

мерно на середине отломков, а сами

нирами,

имеющими

соответствую-

дуги — перпендикулярно

стержням.

щую винтовую нарезку и позволяю-

Прочно фиксируют шаровые шар-

щими

изменять

положение стержней

ниры.

по отношению к дугам, а также фик-

При пользовании стерильным ап-

сировать их в выбранном положении.

паратом его примеряют после туале-

Каждая дуга на одном конце имеет

та кожи. В аппарате натягивают сте-

два

фиксатора

спиц,

расположенных

рильные нити (вместо спиц), которые

в одной плоскости,

перпендикулярно

смазывают

раствором метиленового

плоскости дуги, а на другом — прис-

синего. Затем аппарат с натянутыми

пособления для фиксации и натяже-

нитями прикладывают к сегменту ко-

ния спиц. При прочной фиксации ша-

нечности, как это делали при пример-

ровых

шарниров

аппарат

Сиваша

ке. На коже остаются направляющие

представляет собой

жесткую

систему.

отпечатки от нитей. По направлению

Поворотом стержней дуги могут раз-

отпечатков нити по методике, изло-

двигаться или сближаться на одной

женной раньше, вводят

стерильные

или

обеих

сторонах.

Поворотами

спицы. Все 4 спицы должны прохо-

в шаровых шарнирах можно изме-

дить в одной плоскости и через

нять положение плоскостей дуг по

осевые линии репонированных и фик-

отношению

к стержням.

сированных

репонирующим приспо-

соблением отломков.

Места

выхода

ков.

Перекрестное

введение

спиц

спиц из кожи обкладывают спир-

практически

исключает

опасность

товыми прокладками, которые закре-

смещения отломков по спицам (по

пляют

стерильными

резиновыми

ширине).

пробками, нанизанными на выстоя-

После натяжения спиц и проверки

щие из кожи концы спиц, или смазы-

прочности фиксации шаровых шарни-

вают антисептическими

затвердеваю-

ров конечность с наложенным аппа-

щими составами. После этого при-

ратом Сиваша снимают с репони-

кладывают

аппарат

Сиваша. На

рующего

приспособления.

Делают

одной

стороне конечности

концы

контрольную

рентгенографию

или

спиц закрепляют в спицедержателях,

проверяют положение отломков с по-

на другой — в натягивающих устрой-

мощью электронно-оптического пре-

ствах дуг. Поворотами стержней на-

образователя. Если определяется не-

тягивающих

устройств

(с помощью

большое угловое смещение

отломков

ключа)

осуществляют

натяжение

в плоскости расположения спиц, его

спиц. Возможно несколько вариантов

устраняют путем разведения (или све-

проведения спиц. Параллельное про-

дения) дуг на одной стороне конечно-

ведение — в соответствии с отпечатка-

сти.

Устранение углового

смещения

ми параллельно натянутых окра-

отломков в другой плоскости, пер-

шенных

нитей — это

самый

простой

пендикулярной плоскости расположе-

вариант. Однако при таком положе-

ния , спиц, осуществляют поворотом

нии спиц не исключается опасность

дистальной дуги в шаровых шарни-

смещения отломков по ширине (по

рах (хирург выполняет это руками).

спицам). Спицы можно проводить па-

Устранение

смещения отломков

по

раллельно, но на большем расстоя-

ширине очень сложно и требует изме-

нии друг от друга, чем отпечатки от

нения

положения

проксимальной

натянутых

нитей. В

этом

случае

и дистальной дуг в

шаровых

шарни-

спицы при натяжении изгибаются рах. Диастаз между отломками по

(выпуклости обращены от дуг). Опас-	оси легко можно устранить равно-
ность смещения отломков по спицам	мерным сведением дуг путем поворо-
(по ширине) при таком их введении	тов	стержней.
уменьшается.	Аппарат Сиваша отличается про-
Перекрестное проведение спиц бо-	стотой, а для наложения его требует-
лее сложно. Для этого окрашенные	ся	всего лишь 20 — 30 мин. Однако,
нити в каждой дуге аппарата натяги-	как показывает опыт, прочность фик-
вают перекрестно. Делают соответ-	сации		(стабилизации)	отломков (без
ствующие отпечатки нитей на коже	компрессии или дистракции) в связи
конечности и по их направлению вво-	с расположением спиц в одной пло-
дят спицы, которые должны прохо-	скости		оказывается	недостаточной,
дить в одной плоскости и через	что	часто требует		дополнительной

осевые линии сопоставленных отломвнешней иммобилизации.

Г Л А В А

12

ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

в суставе,

а

осколками — отдельные

ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО

фрагменты кости, не сочленяющиеся

ОСТЕОСИНТЕЗА

в суставе. Смещаться могут и отлом-

ки, и осколки.

При

этом

прокси-

ПРИ ЛЕЧЕНИИ

мальный отломок кости под воздей-

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ствием сокращения мышц устанавли-

Кости в организме с ортопедо-

вается в определенном положении,

травматологических

позиций выпол-

а дистальный смещается относитель-

няют механическую функцию.

но него.

Перелом

кости

происходит

под

Выделяют следующие виды сме-

воздействием

внешних

механических

щения отломков: по ширине, под

сил, деформирующих кость и превы-

углом, по длине и по периферии, или

шающих предел ее прочности. Пере-

ротационные. Смещения отломков по

ломы кости разделяются на простые

длине не может быть без смещения

(неоскольчатые) и сложные (осколь-

их по ширине. Переломы могут про-

чатые).

Неоскольчатые

переломы

исходить

под

влиянием

прямого

бывают поперечные, косые, винтооб-

механизма

действия

травмирующей

разные,

косопоперечные.

Осколь-

силы, например при ударе перпенди-

чатые переломы встречаются без про-

кулярно оси кости. В таких случаях

межуточных

осколков,

при

которых

плоскость излома кости имеет более

отломки после правильного сопоста-

или менее

поперечное направление,

вления непосредственно соприкасают-

и при переломах 2 костей одного сег-

ся между собой на различной площа-

мента конечности обе кости обычно

ди, и с промежуточными осколками,

ломаются на одном уровне. При боль-

которые располагаются между кон-

шой величине внешней силы перело-

цами отломков.

Среди

оскольчатых

мы, как правило, имеют оскольчатый

переломов выделяют еще малохарактер.

оскольчатые,

многооскольчатые

и

Скручивание сегмента конечности

двойные или тройные. При последних

приводит к винтообразному пере-

осколки включают полный попереч-

лому с переломами костей «дву-

ник кости.

костных» сегментов обычно на раз-

Под воздействием сил, вызываю-

ных уровнях.

щих перелом кости, происходит сме-

Сгибание сегмента конечности вы-

щение отломков,.которые под влия-

зывает перелом кости от изгиба, при

нием тонического

напряжения мышц,

этом может

образоваться

осколок

повышенного

в

связи

с

травмой,

треугольной

формы с

вогнутой сто-

и произвольного сокращения, устана-	роны изгиба кости.
вливаются в том или ином, обычно	Перелом кости	может	наступить
типичном, положении.	и при нагрузке по оси кости — более
Отломками кости называются ча-	прочный диафиз	кости	внедряется
сти сломанной кости, сочленяющиеся	в эпифиз.

Пострадавшие с переломами ко-

Она позволяет получить полное обез-

стей в основном практически здо-

боливание части конечности дисталь-

ровые люди, и поэтому основная за-

нее уровня наложенного жгута (рези-

дача при их лечении состоит в созда-

нового бинта, пневматической ман-

нии оптимальных условий для сраще-

жетки), исключает возможность реф-

ния отломков кости, для проявления

лекторного сокращения мышц и их

действия биологического закона репа-

тоническое напряжение, что способ-

ративной регенерации костной ткани.

ствует

безболезненному

наложению

Значительно реже необходимо лече-

аппарата и более легкому сопоставле-

ние, направленное на спасение жизни

нию отломков кости. Однако ее ис-

пострадавшего или на устранение со-

пользование целесообразно лишь при

путствующих повреждений и забо-

переломах костей дистальных сегмен-

леваний.

.Успех лечения

больного

тов конечностей (стопы, голени, ки-

с переломом кости в значительной

сти, предплечья) и ограничено по

степени

определяется

возможностью

времени (на нижней конечности — до

установления

характера патологиче-

1 — 1,5 ч, на верхней — до 40—60 мин)!,

ских изменений в области поврежде-

Изложение

аппарата — операция,

ния — правильностью диагноза. Най"-

как правило, относительно длитель-

более полное представление о лока-

ная. Поэтому для обезболивания при

лизации

перелома,

его

характере,

его применении

более

целесообразен

виде и степени смещения отломков

наркоз, особенно при манипуляциях

и осколков получают на основании

на локтевом суставе и плече, на ко-

рентгенологического

исследования.

ленном суставе и на бедре. Другие

Поэтому современное лечение пере-

способы

обезболивания

(анестезия

ломов костей предполагает осязатель-

поперечного сечения, спинномозговая

ное рентгенологическое исследование

или

перидуральная

анестезия) при

как с целью уточнения диагноза

применении

чрескостных

аппаратов

повреждения кости, так и для после-,

используются

относительно

редко.

дующего контроля правильности про-1

Таким образом, современное лече-

водимого

лечения.

ние переломов костей включает сле-

дующие основные лечебные пособия:

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

1)

репозицию;

2)

иммобилизацию;

3) реабилитацию. Эти

же

пособия

Одним

из

условий современного

обязательны и при лечении больных

лечения переломов костей, в том чис-

с

переломами

костей

конечностей

ле и при использовании с этой целью

с

помощью

чрескостных

аппаратов.

чрескостных аппаратов, является без-

болезненность проведения всех вра-

РЕПОЗИЦИЯ

чебных, в том числе хирургических]

•вмешательств.

При

использовании

Репозиция — это правильное сопо-

аппаратов целесообразно обезболива-

ставление костных отломков. Репози-

ние всего сегмента конечности, на ко-

ции не подлежат переломы без сме-

торый накладывается аппарат. Ко-

щения отломков, а также вколо-

нечно, можно воспользоваться мест-

ченные

эпиметафизарные

переломы,

ной анестезией, но для этого необхо-

при которых небольшое смещение от-

димо обезболивание не только обла-

ломков не может неблагоприятно от-

сти перелома, но и мест проведения

разиться на функции конечности. Со-

спиц. К сожалению, эта практика не

временное понятие правильного сопо-

всегда

обеспечивает

полноценный

ставления отломков предполагает со-

обезболивающий эффект.

поставление их по всей площади

Весьма

эффективным

способом

излома с плотным контактом ра-

регионарного обезболивания является

невых поверхностей. Такое положе-

внутрикостная анестезия (И. Л. Круп-

ние отломков служит одним из ос-

ко, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов).

новных условий для так называемого

первичного сращения — сращения не-

дополнительной

коррекции

положе-

посредственно

между

отломками

без

ния отломков. Таким образом, репо-

рентгенологически

определяемой

пе-

зиция отломков при переломе кости

риостальной

костной

мозоли.

при помощи аппаратов типа Илиза-

ГТТервым этапом репозиции отлом-

рова включает

2

этапа — репозицию

ков,

проводимой

любым

способом,

на операционном столе и последую-

в том числе и при применении чрес-

щую дополнительную коррекцию по-

костного аппарата, является их_пере-

ложения

отломков. Дополнительная

^астяжение. Оно осуществляется пу-

коррекция положения отломков осу-

тем вытяжения .дистального и проти-

ществляется различными способами:

вовытяжения прбксимального отлом-

угловым смещением колец на соеди-

ков по оси проксимального отломка.

нительных стержнях (угловое смеще-

Лишь

при

образовании

некоторого

ние отломков), применением вы-

диастаза между отломками возможно

носных планок для бокового смеще-

устранение всех видов их смещения,

ния колец (смещение отломков по

особенно

по

ширине.

Исключением

ширине), перемещением мест фикса-

служат переломы со смещением от-

ции спиц на кольцах (смещение от-

ломков только под углом, в част-

ломков по ширине и по периферии),

ности

поднадкостничные

переломы

применением

штыкообразно

изог-

у детей и подростков, при репозиции

нутых спиц или спиц с упорными

которых растяжение исключено^

площадками (смещение отломков по

Репозиция

отломков

с помощью

ширине).

аппаратов теоретически может осу-

Если отломок кости на всем про-

ществляться при любом виде перело-

тяжении фиксируют спицами в двух

мов костей конечностей. В частности,

местах (на двух уровнях), то во всех

при применении аппаратов конструк-

случаях смещения по ширине одного

ции Г. А. Илизарова и их модифика-

его конца происходит и смещение от-

ций репозиция отломков теоретиче-

ломка под углом. Постепенно пере-

ски будет обеспечиваться автоматиче-

мещая дистальный отломок с по-

ски при

условии

проведения

спиц

мощью аппарата по длине (переме-

и наложения колец в плоскостях, пер-

щением

колец

по соединительным

пендикулярных осям отломков, и при

стержням), под

углом, по

ширине

одинаковом радиусе от оси отломка

и по периферии, отломки полностью

до окружности кольца. Если про-

сопоставляются. Однако такое сопо-

извести

перерастяжение

отломков

ставление отломков при свежих пере-

путем раздвигания колец на соедини-

ломах костей является весьма тру-

тельных стержнях, то оси отломков,

доемким, требует многократного рент-

если

кольца

располагаются

строго

генологического

контроля

и

много

симметрично, совпадут и дистальный

времени. Поэтому более целесообраз-

отломок будет располагаться по оси

но до наложения аппарата провести

проксимального отломка (если, ко-

репозицию на специальном репози-

нечно, не осталось ротационного сме-

ционном приспособлении или с по-

щения). Последующее сближение от-

мощью скелетного вытяжения. Аппа-

ломков раневыми поверхностями пу-

ратная (механическая) репозиция —

тем сближения колец на соедини-

это репозиция с помощью спе-

тельных стержнях ликвидирует диа-

циальных репозиционных

аппаратов

стаз между ними и произойдет их

или ортопедического стола. Аппа-

полное сопоставление. К сожалению,

раты (приспособления) для одномо-

выполнить все условия, перечис-

ментной

механической

репозиции

ленные

выше,

чрезвычайно

трудно.

должны отвечать двум основным ус-

Опыт показывает, что подобная репо-

ловиям. Во-первых, они должн£1

зиция отломков с помощью аппара-

обеспечивать

растяжение

отломков

тов типа аппарата Илизарова практи-

до образования между ними диастаза

чески

всегда

требует

значительной

при условии сопоставления дисталь-

ного отломка по оси проксимально-

через большеберцовую кость на уров-

го. Во-вторых, они должны позво-

не бугристости, при переломах костей

лять наложить аппарат при продол-

голени — через пяточную

кость,

при

жающемся

вытяжении

и

временной

переломах

плечевой

кости — через

фиксации сегмента конечности.

локтевой отросток. Вытяжение, обыч-

Репозиционные аппараты предлано с помощью груза, производят по

гались для одномоментной репози-

оси проксимального отломка. Ди-

ции отломков с последующей иммо-

стальный

отломок

устанавливают

билизацией гипсовой повязкой. Из-

также

по

оси

проксимального

вестны различные конструкции аппа-

специальной

укладкой

конечности;

ратов для репозиции отломков при

в частности, при переломах бедрен-

переломах

бедренной

кости,

костей

ной кости конечность сгибают в тазо-

голени, плеча и предплечья. Ортопе-

бедренном суставе путем укладки ее

дический операционный стол с при-

на

шине

Бёлера,

а

отведение

ее

данным ему набором приспособлений

в

этом

суставе осуществляют вместе

позволяет наиболее успешно осуще-

с шиной.

ствить репозицию отломков.

При скелетном вытяжении по по-

Аппараты

(приспособления)

для

воду перелома костей голени послед-

репозиции отломков с последующим

нюю

укладывают

на

одноблочную

наложением гипсовой повязки не по-

шину Брауна или трехблочную шину

лучили

большого

распространения.

Бёлера. Конечность при этом полу-

Это

объясняется

главным

образом

согнута в

коленном суставе.

тем,

что

последующее

наложение

Постоянно

действующее вытяже-

гипсовой повязки при продолжаю-

ние не служит раздражителем и не

щемся вытяжении и фиксации сегмен-

вызывает

рефлекторного

сокращения

та конечности

аппаратом

оказалось

мышц. Поэтому при переломах бе-

сложным, неудобным, а наложенные

дренной кости для репозиции доста-

повязки — громоздкими и

неполно-

точен груз в 10—12 кг, при переломах

ценными. После прекращения вытя-

костей голени — в 6 — 8 кг.

жения под наложенной гипсовой по-

Перед репозицией скелетным вы-

вязкой

часто

наступает

вторичное

тяжением проводят местное обезбо-

смещение отломков. Поэтому аппа-

ливание

(в

гематому).

Репозицию

ратная (механическая)

репозиция

не

с

помощью

скелетного

вытяжения

получила распространения. Исключе-

осуществляют

постепенным увеличе-

нием

служит

репозиция

переломов

нием груза в течение первых суток.

костей предплечья.

Скелетное вытяжение в период нало-

С внедрением в практику лечения

жения аппарата имеет свои особенно-

больных с переломами костей конеч-

сти. Во-первых, оно должно осущест-

ностей аппаратов чрескостной фикса-

вляться

с

помощью

приспособлений

ции вновь стали получать распро-

ортопедического стола

(обычно

при

странение

репозиционные

аппараты,

переломах бедренной кости) или на

различные приспособления и приме-

специальных

подставках,

шине,

не

нение ортопедических столов с целью

препятствующих

проведению

спиц

одномоментной репозиции отломков

и наложению аппарата. Во-вторых,

и удерживания их в правильном по-

груз для вытяжения увеличивают до

ложении на период наложения аппа-

12—15 кг при переломах костей голе-

рата. С

этой

же

целью используют

ни и

до

20 кг — при

переломах

бе-

и скелетное вытяжение, в частности

дренной кости. Постепенное вытяже-

при переломах бедренной кости, осо-

ние с большой силой ведет к образо-

бенно при переломах костей голени.

ванию

диастаза

между

отломками,

В настоящее время скелетное вы-

а сдавление мягкими тканями отлом-

тяжение осуществляют почти исклю-

ков и осколков кости способствует их

чительно с помощью спицы, прово-

правильному сопоставлению, и сег-

димой при переломе бедренной кости

мент

поврежденной

конечности

со

сломанной костью временно прочно со смещением отломков репозиция фиксируется и не провисает под сипоследних не произведена, то через

лой собственной тяжести.				15 — 20 дней		устранить	смещение от-
При применении предварительной				ломков до последнего времени без
одномоментной репозиции с по-				оперативного вмешательства не пред-
мощью репозиционного аппарата или				ставлялось	возможным. Использова-
скелетного		вытяжения контрольную		ние с этой целью аппаратов расшири-
рентгенографию проводят только по-				ло возможности ортопедов-травмато-
сле наложения аппарата. К сожале-				логов и позволило лечить				больных
нию, при наложении аппарата воз-				с застарелыми переломами костей со
можно не совсем точное проведение				смещением отломков без оперативно-
спиц с	закреплением их		в кольцах,	го их разъединения.
и поэтому может потребоваться раз-				Применение аппаратов дает воз-
личная степень дополнительной кор-				можность проводить дистракцию от-
рекции положения отломков. Но, как				ломков с	большой силой,			что ведет
правило,	необходимость		коррекции	к растяжению рубцов мягких тканей,
положения отломков после одномо-				к деформации и растяжению обра-
ментной репозиции репозиционными				зующейся костной мозоли. Аппараты
аппаратами или скелетным вытяже-				позволяют не только растягивать от-
нием возникает реже и в меньшей				ломки костей, соединенные образую-
степени, чем при наложении аппарата				щейся костной мозолью, с большой
с целью первичной репозиции отлом-				силой, но и осуществлять это рас-
ков.. Поэтому после наложения аппа-				тяжение	постепенно — по			0,25 — 1
рата по изложенной методике всегда				мм/сут (микродистракция). Такое сме-
необходимо		последующее	сближение	щение мягких тканей не приводит к
отломков (устранение диастаза) с по-				патологическому перерастяжению со-
мощью смещения колец аппарата, и,				судов и нервов, не нарушает процесс
кроме того, иногда нужна и коррек-				регенерации костной ткани и даже,
ция положения отломков (под углом,				как впервые показал Г. А. Илизаров,
по ширине) с помощью углового из-				стимулирует		образование		костной
менения положения колец или другим				мозоли. Поэтому применение аппара-
путем,	лучше — применением спиц			тов для лечения больных с так назьм
с упорными площадками. При этом				ваемыми	застарелыми		переломами
вначале надо устранить угловое сме-				костей со смещением отломков являет-
щение отломков или их смещение по				ся весьма важным достижением орто-
ширине, а затем ликвидировать диа-				педов-травматологов.			Оно	откры-
стаз.				вает возможность отсроченной репо-
При репозиции диафизарных пе-				зиции при лечении переломов костей,
реломов костей конечностей изло-				в частности открытых и огнестрель-
женными способами с помощью ап-				ных.
парата идеально полного сопоставле-
ния отломков раневыми поверхностя-
ми практически достигнуть не удает-					ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ся. Об этом свидетельствует наличие
рентгенологически определяемой по-				Иммобилизация — это обездвижи-

сле сращения перелома			различной	вание отломков сломанной кости.
степени выраженности периостальной				Обычно она достигается путем обез-
костной	мозоли.			движивания суставов, смежных с по-
Особого		внимания	заслуживает	врежденной костью, или конечности
применение аппаратов с далью репо-				(гипсовой повязкой, скелетным вытя-
зиции	так	называемых Гзастарелых		жением). Непосредственное скрепле-
переломов		костей конечностей со		ние отломков между собой получило
смещением отломков. Если по каким-				название их фиксации, или остеосин-

либо причинам при переломе кости теза.

Обездвиживание

отломков

при

При лечении некоторых перело-j

переломе кости может быть вре-

мов костей с помощью аппаратов

менным, в частности при транспорт-

возможно сдавление отломков ра-

ной иммобилизации,

и

постоянным,

невыми поверхностями. Это касается

или лечебным.

поперечных и близких к ним перело-

Принципиальное отличие временмов, а также косых и винтообразных

ного, транспортного, обездвиживания

переломов. При последних это до-

отломков состоит в том, что оно не

стигается проще и надежнее с по-

предполагает

правильного

сопоста-

мощью спиц с упорными площадка-

вления отломков и направлено на

ми (встречно-боковая компрессия). -~

создание временного покоя повре-

При свежих оскольчатых, особен-\

жденной кости и окружающих мягких

но

многооскольчатых,

переломах

тканей. Конечно, значительные сме-

сдавление отломков раневыми по-

щения

отломков,

особенно

под

верхностями

осуществить

либо не

углом, по возможности устраняются.

представляется

возможным,

либо

Лечебное же обездвиживание отлом-

очень сложно и травматично. Ди-

ков (иммобилизация, фиксация) пред-

стракция тоже не показана, поэтому

полагает обязательное правильное их

после сопоставления отломков осу-

сопоставление.

ществляют

их

стабилизацию.

В настоящее время с целью обез-

Дистракция используется при ле-

движивания

отломков

применяют

чении, как отмечалось выше, так на-

четыре основных способа: 1) иммоби-

зываемых

застарелых переломов

коУ

лизация гипсовой повязкой (лонге-

стей со смещением по длине.

той, шиной); 2) иммобилизация ске-

В процессе обездвиживания от-

летным

вытяжением;

3) внутренняя

ломков аппаратом происходит неко-

фиксация и 4) внешняя фиксация ап-

торое

ослабление

натяжения

спиц.

паратами.

Это обусловливается разными при-

Внешняя (наружная) фиксация от-

чинами (проскальзывание спиц в спи-

ломков достигается прочным скреп-

цефиксаторах,

прорезание

спицами

лением отломков кости с помощью

кости и мягких тканей и др.). Поэто-

длинных винтов, стержней или натя-

му необходимо систематически опре-

нутых спиц с жестким внешним аппа-

делять степень натяжения спиц. При

ратом, состоящим из колец (полуко-

ослаблении

их

надо

подтягивать.

лец, дуг, рамок), соединенных между

Лучше это

достигается

применением

собой стержнями с винтовой нарез-

специальных

спицефиксаторов,

ко-

кой. В связи с тем, что спицы прохо-

торые служат и спиценатягивателями

дят через костные отломки, внешний

и остаются в аппарате на весь период

остеосинтез

называют

чрескостным.

лечения

перелома.

Если

оставлены

При этом спицы обычно проходят

достаточные по длине свободные (за-

вне места перелома, вне очага повре-

гнутые) концы спиц, то могут быть

ждения, и внешний остеосинтез опре-

применены обычные спиценатягивате-

деляют

как

внеочаговый. Аппараты

ли с ослаблением и последующим за-

внешней фиксации позволяют осу-

креплением

спиц

в

спицефиксаторах.

ществлять сдавление отломков ра-

Натяжение спиц может быть увеличе-

невыми

поверхностями

(компрессию

но путем разведения на стержнях ко-

или, более правильно,

контракцию)

лец, соединенных с одним отломком,

или растяжение (дистракцию). В зави-

и сведения на стержнях колец, соеди-

симости

от

характера

применения

ненных с другим отломком. С по-

аппарата при лечении переломов ко-

мощью аппарата, в частности при ис-

стей могут осуществляться компрес-

пользовании 2 колец на каждом

сия (контракция)— сдавление отлом-

отломке кости, достигается проч-

ков раневыми поверхностями, ди-

ность фиксации, позволяющая час-

стракция — растяжение

и

стабилиза-

тично и даже полностью опираться

ция -- обеспечение неподвижности.

на поврежденную конечность.

,		РЕАБИЛИТАЦИЯ			ставах и активной функции мышц по-
					врежденной конечности. Наложенные
Реабилитация при переломах ко-					аппараты не исключают использова-
стей — это		применение		комплекса	ния и некоторых видов тепловых про-
лечебных		факторов,	направленных		цедур, в частности лучевого характе-
на возможно раннее			восстановление		ра. Поэтому остеосинтез аппаратами
функции		поврежденной		конечности	при переломах костей в большей ме-
после	окончания		патологического		ре, чем использование других спосо-
процесса, в частности после сращения					бов обездвиживания отломков (им-
-перелома кости. Период реабилита-					мобилизация гипсовой повязкой, ске-
ции — это период после сращения ко-					летное вытяжение, внутренний остео-
сти до восстановления функции ко-					синтез в сочетании с иммобилизацией
нечности и трудоспособности постра-					гипсовой повязкой), позволяет приме-
давшего.					нять реабилитационные факторы, на-
После		сращения	перелома кости		правленные на профилактику разви-
всегда наблюдается нарушение функ-					тия контрактур и гипотрофии мышц
ции конечности, выраженное в разной					поврежденной конечности в период
степени. Это объясняется как след-					сращения перелома, или, как принято
'ствием повреждения кости и окру-					считать, в большей степени позволяет
жающих мягких тканей, так и влия-					«наслоить» реабилитацию на период
нием	некоторых лечебных пособий,				сращения перелома и тем самым со-
направленных на обеспечение непо-					кратить общий срок лечения постра-
движного		положения	отломков. Как		давшего.
правило,		развиваются контрактуры			Раннее применение реабилитаци-
суставов, гипотрофия мышц, выра-					онных лечебных факторов способ-
женные в различной степени в зависи-					ствует и более быстрой нормализа-
мости	от	локализации,		характера	ции обменных процессов в области
перелома и способа			обездвиживания		повреждения, создает более благо-
отломков		кости.			приятные условия и для сращения

Впериод реабилитации (после перелома. Кроме того, этому же спо-

сращения перелома) наиболее эффек-						собствует и возможность ранней ак-
тивными	и доступными			лечебными		тивизации пострадавшего		и ранней
факторами		для	восстановления			функциональной нагрузки поврежден-
функции	пострадавшей			конечности		ной конечности, что благоприятно
являются активная и активно-пассив-						сказывается как на сращении перело-
ная (на маятниковых механотерапев-						ма, так и на восстановлении функции
тических аппаратах) лечебная гимна-						конечности.
стика, различного вида тепловые про-						Следует отметить, что при фикса-
цедуры и массаж. Эти лечебные про-						ции отломков кости аппаратом почти
цедуры, направленные на восстано-						никогда не удается получить сраще-
вление функции суставов и мышц,						ния перелома, в частности диафизар-
могут применяться не только в пе-						ного, по типу первичного. Отломки
риод реабилитации			(после сращения			практически всегда срастаются с рент-
перелома), но и в период лечения па-						генологически	хорошо	определив-
тологического		процесса		(во	время	шейся периостальной костной мо-
сращения перелома). Однако возмож-						золью. Это может объясняться как
ность их использования при прочих						недостаточно	полным	сопоставле-
равных условиях во многом зависит						нием отломков, так и некоторой их
от применявшегося способа обездви-						подвижностью под влиянием функ-
живания отломков кости.						циональной нагрузки конечности. Не-
Остеосинтез		аппаратами,			обеспе-	значительная	подвижность отломков
чивая прочную фиксацию				отломков,		по оси под влиянием функциональной
сохраняет, хотя и в ограниченной						нагрузки не является фактором, пре-
степени, возможность движений в су-						пятствующим	сращению	перелома;