Остеосинтез. Ткаченко С.С

предплечья.

Дистракцию

делают

При деформации III степени аппа-

с

помощью

различных

аппаратов.

рат накладывают по такому же спо-

Наиболее целесообразными являются

собу.

В

ряде

случаев

одновременно

конструкции типа В. С. Прокоповича,

с наложением аппарата возникает не-

где используется 2 полукольца, со-

обходимость в

удлинении

сухожилия

единенных

между

собой

штангами

плечелучевой

мышцы.

Дистракцию

с раздвижными устройствами; в них

осуществляют до

полного

выведения

же находятся отверстия для фиксации

кисти в правильное положение, с не-

спиц. Необходимость применения та-

которой

гиперкоррекцией.

ких облегченных конструкций обусло-

2-м этапом при II и III степенях

влена тем, что 1-й этап целесообраз-

деформации проводят

стабилизацию

но

начинать

рано — с 3 —4-летнего

между локтевой костью и костями за-

возраста. Раннее хирургическое вме-

пястья. При этом рассекают локтеза-

шательство предотвращает развитие

пястные

суставы.

В

проксимальном

тяжелых деформаций и

контрактур,

ряду костей запястья создают углуб-

в

этом

возрасте

вывести

кисть

ление, в которое вставляют головку

в функционально удобное положение

лучевой кости, фиксируя ее 1 — 2 спи-

значительно легче, и реже приходится

цами Киршнера. 3-й этап оперативно-

прибегать к дополнительным вмеша-

го

вмешательства

осуществляют

тельствам на костях и мягких тканях.

в возрасте 8 — 10 лет, он состоит в уд-

При лучевой косорукости I сте-

линении укороченного предплечья.

пени

задача

лечения

заключается

в удлинении рудимента лучевой кости

БОЛЕЗНЬ

МАДЕЛУНГА

и восстановлении анатомических от-

Деформация предплечья

описана

ношений

в

лучезапястном

суставе,

т. е. создании в нем вилки. В. С. Про-

в 1878 г. Маделунгом, напоминает

копович использует при этом аппарат

локтевую

косорукость

и

связана

Илизарова. 2 спицы в перекрестном

с дисплазией ростковой зоны ди-

направлении проводят через локте-

стального эпифиза лучевой кости. Ча-

вую

кость

в дистальном

отделе.

ще деформация наблюдается у дево-

В проксимальном отделе одну спицу

чек. Заболевание проявляется в 9—11

проводят через обе кости предплечья,

лет;

иногда деформация

передается

2-ю — только

через

лучевую кость,

по наследству.

после чего пересекают лучевую кость,

Клинические

признаки

деформа-

вокруг которой помещают деминера-

ции

довольно

характерны.

Головка

лизованные трансплантаты. Дистрак-

локтевой

кости

выступает

к

тылу

цию

осуществляют

через

5 — 7 дней

и кнаружи, кисть смещена в ладон-

по 0,25 мм/сут и продолжают до пол-

ную

сторону,

лучезапястный

сустав

ного выведения кисти в правильное

имеет вид «штыка». Конечность слег-

положение. Аппарат снимают через

ка укорочена за счет искривления лу-

4—5 нед — после контрольной рентге-

чевой кости. Разгибание в лучезапяст-

нограммы.

ном суставе ограничено, иногда бо-

При II степени деформации дилезненно. Часто у больных с дефор-

стракция

на

аппарате

затрудняется

мацией

Маделунга

боли

появляются

в связи с тем, что имеется рудимен-

после

длительных

нагрузок.

Боли

тарный фиброзный

тяж

дистального

можно связать с растяжением тре-

отдела лучевой кости. Поэтому пре-

угольного диска в дистальном луче-

жде,

чем

осуществлять

дистракцию,

локтевом сочленении.

Рентгенологи-

иссекают этот тяж, после чего осу-

ческие признаки деформации Маде-

ществляют

дистракцию

на

аппарате

лунга

выражены

в

первую

очередь

В. С. Прокоповича. Одну спицу про-

в дистальном отделе кости, которая

водят через пястные кости, 2-ю — на

искривлена в

сторону, выпуклостью

границе верхней и средней трети лок-

к тылу. Эпифизарная пластинка на

тевой кости.

рентгенограмме

в прямой

проекции

имеет S-образную форму; местами

ния лучевой кости в правильное по-

видны участки преждевременного си-

ложение. После этого снимают полу-

ностозирования, что ведет к отстава-

кольцо и удаляют спицы из кости,

нию роста лучевой кости от локте-

назначают

лечебную

гимнастику.

вой. Дистальный эпифиз лучевой ко-

Стабилизацию продолжают в течение

сти имеет неправильную форму, тыль-

4— 6 нед, и после рентгенологическо-

ная поверхность его больше ладон-

го контроля аппарат снимают.

ной, суставная поверхность наклоне-

на в ладонную сторону значительно

СИНОСТОЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

больше, чем в норме. Локтевая кость

удлинена, и головка ее смещена ди-

В основе радиоульнарного сино-

стально.

стоза лежит врожденное сращение лу-

Лечение

деформации

Маделунга

чевой и локтевой костей. Сращение

на ранних стадиях сводится к консер-

костей предплечья может наблюдать-

вативным мероприятиям. Применяют

ся на любом из участков. Наиболее

массаж, лечебную гимнастику, пара-

распространенным местом

синостоза

финоили озокеритотерапию. Эти

является проксимальный отдел ко-

мероприятия направлены на устране-

стей предплечья. Впервые заболева-

ние болей

и разработку

движений

ние описано в 1973 г. К настоящему

в лучезапястном суставе. В более

времени

имеется около

300

работ,

поздние сроки лечение может быть

в которых описано более 300 наблю-

только оперативным. Для устранения

дений врожденного радиоульнарного

деформации в настоящее время при-

синостоза.

меняют хирургическое лечение, соче-

Клиническимпроявлениемстрада-

тающее в себе остеотомию дисталь-

ния является отсутствие ротационной

ного отдела лучевой кости и дистрак-

подвижности предплечья. Предплечье

цию ее. Вмешательство не рекомен-

обычно фиксировано в той или иной

дуется предпринимать раньше 13—14

степени положения пронации. Грубой

лет, так как продолжающийся рост

деформации верхней конечности, как

кости может привести к рецидиву

правило, не

наблюдается. Имеются

деформации.

атрофия предплечья и кисти при

Операцию выполняют следующим

односторонней

локализации

сино-

образом. Делают разрез на тыльно-

стоза, гипертрофия локтевого отрост-

боковой

поверхности

в дистальном

ка. Как пассивные, так и активные

отделе предплечья, косую остеото-

ротационные движения

предплечья

мию в сагиттальной плоскости на

невозможны. Попытка вывести кисть

вершине

изгиба.

Спицы

проводят

из положения пронации удается лишь

в верхней трети предплечья в ди-

частично за счет ротации в плечевом

стальном отделе и на кисти. В верх-

суставе. Больные не могут выполнить

ней трети предплечья одну из спиц

кистью движения винтообразного ха-

проводят через обе кости, а 2-ю — пе-

рактера, принимать на ладонь пред-

рекрестно

только

через

лучевую

меты. Для них представляет труд-

кость. В

нижней

трети обе спицы

ность самостоятельно одеваться, пра-

в перекрестном направлении прово-

вильно

держать ложку,

переносить

дят через эпифиз лучевой кости и че-

тарелку,

обучаться письму.

Длина

рез II —III пястные кости. Наклады-

участка сращения может варьировать

вают аппарат Илизарова,

состоящий

от 1 до 12 см, кортикальный слой

из 2 колец и полукольца. Проведение

одной

кости

незаметно

переходит

спицы через пястные кости позволяет

в другой.

Изредка

наблюдаются

создать блок аппарата в нижнем от-

переходные

формы от

синдесмозов

деле и облегчает устранение дефор-

к синостозам.

мации. Дистракцию

продолжают до

В раннем возрасте до

2,5 — 3 лет

полного восстановления соотношений

применяют консервативное лечение:

лучевой и локтевой костей и выведе-

массаж, гимнастику, корригирующие

этапные

гипсовые повязки. Повязку

Применение аппаратов для чрес-

накладывают на согнутую в локте-

костной

фиксации

открывает

новые

вом суставе под углом 70 — 80° руку

возможности для достижения хоро-

от основания фаланг до верхней тре-

ших

результатов

при

оперативном

1И плеча. При этом производят кор-

лечении

радиоульнарных

синостозов.

рекцию положения в сторону супина-

С помощью этого метода возможно

ции. Периоды между сменами повя-

получение

ротационных

движений

з о к — 1 0 — 1 4

дней. Продолжитель-

предплечья,

восстановление

мышц,

ность лечения — 6—10 мес. До возра-

выполняющих

функцию

пронации

ста 5 — 6 лег необходимо заниматься

и супинации.

Объем

оперативного

интенсивной

лечебной

гимнастикой,

вмешательства

при

этом сокращается

трудотерапией для развития компен-

до минимальных размеров. Все опе-

саторных движений в суставах. В воз-

ративное

вмешательство

сводится

расте 4 — 6 лет прибегают к хирурги-

к рассечению радиоульнарного сино-

ческому лечению с целью восстано-

стоза. Аппарат применяется для по-

вления

ротационной

подвижности

степенного устранения ротации, рас-

предплечья, перевода предплечья из

тяжения

межкостной

мембраны

положения, неудобного для функции

и тренировки пронаторов и супинато-

(крайняя

пронация),

в

положение,

ров. В этих случаях наиболее целе-

функционально удобное (среднее ме-

сообразным является применение ап-

жду супинацией и пронацией или уме-

паратов,

в

которых

предусмотрены

ренной супинации).

ротационные движения (Г. М. Кара-

Применявшиеся ранее методы хиулова). Наиболее удачным среди этих

рургического лечения, такие как опе-

аппаратов

следует

считать

аппарат

рации деротации без разделения си-

с ротационным кольцом X. А. Ух-

ностоза,

давали удовлетворительные

манова.

Аппарат

Ухманова

состоит

результаты, однако полностью не из-

из опорных элементов аппарата Или-

бавляли больного от недуга. Не-

зарова и ротационного узла. Рота-

сколько лучше результаты, полу-

ционный узел включает 2 кольца,

ченные от предложенного Е. К. Ни-

вмонтированных

одно

в

другое

кифоровой (1962) метода остеотомии

и скользящих относительно друг дру-

или резекции дистального метадиа-

га на шариковом подшипнике, что

физа локтевой кости с последующим

достигается поворотом червяка с зуб-

переводом

предплечья

в

положение

чатой

нарезкой

наружного

кольца.

умеренной супинации. В. Г. Колядиц-

Червяк

вмонтирован

в

кронштейн,

кий (1972) прибегал в тяжелых слу-

укрепленный

на

внутреннем

кольце

чаях при блокирующем росте голов-

аппарата. Оба кольца имеют отвер-

ки

лучевой

кости,

находящейся

стия для штанг и спицефиксаторов.

в положении вывиха или подвывиха,

При

использовании

зажимов для

к резекции ее в пределах синостоза

спиц соответствующей длины (в виде

в сочетании с остеотомией локтевой

болта с отверстием под шляпкой)

кости в дистальном отделе и рассече-

ротационный

узел

может

явиться

нии в ряде случаев мягких тканей,

самостоятельным

аппаратом.

препятствующих ротации.

Все операции паллиативного и ра-

ВРОЖДЕННЫЕ

дикально! о характера как с примене-

И

ПРИОБРЕТЕННЫЕ

нием, так и без применения прокла-

док

давали

скромные

результаты,

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

функция

конечности

улучшалась

ИЗМЕНЕНИЯ КИСТИ

лишь в небольшой степени. У боль-

шинства больных оставалось ограни-

В настоящее время при лечении

чение активных ротационных движе-

патологии опорно-двигательного ап-

ний.

Это

объяснялось

повторным

парата у детей и подростков широко

срашением костей между собой.

применяют

метод

чрескостного

		Рис. 108. Аппарат для лечения деформаций кисти и детали к нему.
остеосинтеза			аппаратами,			который,	Устранение синдактилии с исполь-
однако, не получил еще достаточного							зованием комбинированной		кожной
распространения в				реконструктивной			пластики осуществляют 1-м		этапом
хирургии детской кисти. Восстановле-							в тех случаях, когда сращение недо-
ние пальцев при врожденных пороках							развитых пальцев располагалось не-
развития, последствиях травм, ожо-							правильно по отношению друг к дру-
гов,	отморожений			и	остеомиелита		гу, что не позволяло применить одно-
является весьма актуальной медицин-							временное удлинение нескольких сег-
ской и социальной проблемой. Воз-							ментов кисти. При эктродактилии,
можности		чрескостного			остеосинтеза		когда пальцы располагаются парал-
аппаратами позволяют успешно про-							лельно друг другу, углубление меж-
водить хирургическую					реабилитацию		пальцевых промежутков выполняют
больных,		которые		еще	сравнительно		после окончания дистракции.
недавно считались				неоперабельными.			Для восстановления недоразвитых
В ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с							и отсутствующих пальцев при вро-
1972 г. указанный метод применяется							жденной и приобретенной патологии
при	лечении		врожденных			пороков	кисти используют два вида дистрак-
развития и посттравматических де-							ции. У детей в возрасте от 6 до 14
формаций кисти.							лет при наличии достаточно полно-
Удлинение фаланг и пястных ко-							ценных зон роста удлинение пястных
стей проводят в соответствии с ос-							костей и фаланг проводят методом
новными принципами метода чрес-							дистракционного	эпифизеолиза.
костного		остеосинтеза.			Используют		Больным старше 14 лет, а также де-
миниатюрный аппарат, состоящий из							тям младшего	возраста	с вро-

унифицированного набора деталей, жденным недоразвитием пальцев,

которые обеспечивают его компонов-			когда ростковые зоны не опреде-
ку в различных вариантах примени-			ляются рентгенологически, удлинение
тельно к виду деформации пальцев			проксимальных фаланг и пястных ко-
(рис. 108).			стей осуществляют после предвари-
Конструкция аппарата		позволяет	тельной их остеотомии. После прове-
проводить	одновременную	дистрак-	дения спиц и монтажа аппарата про-
цию от 1	до 4 пальцев кисти.		водят из небольшого кожного разре-

за

косую

чрескостную

остеотомию

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

в области проксимального или ди-

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

стального

метафиза

фаланг

Частота

пороков

развития

костей

и пястных костей.

Применение этой методики обес-

голени, по данным различных авторов

печивает более быстрое формирова-

[Меженина Е. П., Каримова Л.Ф.,

ние

полноценного

регенерата,

что

1981], колеблется от 1,7 до 12,5% от

объясняется минимальной

травмой

всех пороков развития опорно-двига-

костной ткани, надкостницы и питаю-

тельного аппарата. К этим деформа-

щих их сосудов во время оперативно-

циям относят недоразвитие или от-

го

вмешательства.

сутствие болыпеберцовой или мало-

Удлинение при том и другом виберцовой кости, врожденные ложные

дах дистракции начинают на 3—4-е

суставы, врожденные ампутации голе-

сутки после наложения аппарата по

ни. Обычно при таких деформациях

1 мм в день в течение

1 — 2,4

мес.

конечность неопороспособна. Дефор-

Эпифизеолиз происходит, как прави-

мация, связанная с отсутствием мало-

ло, на 5 —7-й день после начала дис-

берцовой кости, сопровождается уко-

тракции и в большинстве случаев не

рочением голени и выраженным вы-

сопровождается

болевыми

ощуще-

вихом

стопы.

Поэтому

оперативное

ниями. Момент эпифизеолиза можно

лечение разделяется на несколько эта-

определить

сравнительно

точно

по

пов. 1-й этап преследует выведение

появлению капель крови у места вы-

стопы в правильное положение. На

хода спиц, проведенных через зону

2-м этапе проводят удлинение голени

роста. Этот факт является лишним

и добиваются стабилизации голено-

доказательством, что при удлинении

стопного сустава.

костей

методом

дистракционного

1-й

этап

операции

проводят

эпифизеолиза

происходит

разрыв

в 5-месячном возрасте, и он включает

зоны роста, а не постепенное ее рас-

вмешательства на мягких тканях без

тяжение.

применения кожной пластики. Этой

После

достижения

необходимой

операцией

исправляют

деформацию

длины сегмента кисти и окончания

стопы и устраняют вывих или подвы-

дистракции аппарат переводят в ре-

вих ее. При оперативном вмешатель-

жим

стабилизации

до

образования

стве

удлиняют

мышцы

на

задней

достаточно

рентгенологически выра-

и наружной поверхности голени, иссе-

женного регенерата (в

среднем

на

кают фиброзно-хрящевой тяж и рас-

1,5 — 2

мес). После снятия

аппарата

секают

капсулу

голеностопного

кисть фиксируют циркулярной гипсо-

и подтаранного суставов. Нижний ко-

вой повязкой на 20 — 25 дней. Прово-

нец

малоберцовой

кости

вправляют

дят курс лечебной физкультуры, на-

в углубление, созданное на верхней

правленной на восстановление движе-

поверхности таранной

кости, затем

ний в суставах пальцев, массаж

вправляют

стопу.

У

детей

старше

мышц предплечья и кисти и физиоте-

4 лет деформация, связанная с поро-

рапевтические процедуры.

ком

развития

малоберцовой

кости,

С

течением

времени

регенераты

усугубляется

искривлением

больше-

приобретают и сохраняют в дальней-

берцовой кости, вывихом стопы кза-

шем размеры, форму и структуру со-

ди и смещением ее в проксимальном

ответствующей кости, в то время как

направлении. В этих случаях на 1-м

после кожно-костной реконструкции

этапе

операции

проводят

удлинение

пальцев в отдаленные сроки переса-

ахиллова сухожилия, сухожилий мало-

женные костные трансплантаты под-

берцовых мышц, иссечение фиброз-

вергаются

резорбции на протяжении

ного тяжа, корригирующую остео-

50 — 80% своей длины. Все это свиде-

томию болыпеберцовой кости, вправ-

тельствует о преимуществе примене-

ление стопы. После этого приступают

ния аппаратного метода.

ко 2-му этапу операции.

2-й

этап

операции

заключается

проксимальный фрагмент большебер-

в удлинении голени или за счет дис-

цовой кости, две перекрещивающиеся

тракционного

эпифизеолиза,

или

спицы — через

дистальный

конец

остеотомии и последующей дистрак-

малоберцовой кости. После низведе-

ции.

Дистракционный

эпифизеолиз

ния малоберцовой кости осущест-

[Каримова Л. Ф., 1979] является при

вляют синостозирование с больше-

данной патологии наиболее перспек-

берцовой костью; 2-м этапом прово-

тивным методом. Он

осуществляется

дят стабилизацию стопы.

в 1 или 2 этапа за счет одной или же

попеременно двух зон роста. Следует

ИСКРИВЛЕНИЕ

учитывать, что дистракционный эпи-

физеолиз

независимо

от величины

КОСТЕЙ

ГОЛЕНИ

удлинения и возраста ребенка отра-

Искривления костей голени раз-

жается на состоянии зоны роста, вы-

зывая

временное,

а

в

ряде

случаев

личной этиологии, такие как болезнь

и необратимое, угнетение и замедле-

Бланта, эпифизарная дисплазия, по-

ние темпов роста конечности. Наибо-

следствия

рахита,

довольно

часто

лее

благоприятным

возрастом

для

встречаются

в

детской

ортопедии.

эпифизеолиза следует считать возраст

Эти

деформации

лечат

различного

12 — 14 лет. У

детей

этого

возраста

рода

остеотомиями с

последующей

замедление функции зон роста не

фиксацией гипсовыми повязками. Од-

сказывается на дальнейшем росте ко-

нако

такие

операции

не

позволяют

стей. Аппарат комплектуется из 4 ко-

в полной мере устранить все суще-

лец, 2 из которых предназначены не-

ствующие деформации. При синдро-

посредственно для удлинения

кости:

ме

Бланта — Эрлахера — Биезиня —

одно для стабилизации коленного су-

Барбера проводившиеся ранее хирур-

става накладывают на бедро и 2-е на

гические вмешательства были напра-

стопу для стабилизации голеностоп-

влены на стимуляцию роста с вну-

ного

сустава.

Дистракция

после

тренней стороны или временного эпи-

остеотомии

большеберцовой

кости

физеолиза с

помощью

специальных

с применением

деминерализованных

скоб с наружной поверхности. Одна-

трансплантатов

осуществляется

теми

ко эти вмешательства не позволяют

же темпами. Стабилизация в аппара-

в достаточной мере управлять про-

те как при эпифизеолизе, так и после

цессом роста проксимальной пла-

остеотомии продолжается до образо-

стинки большеберцовой кости и по-

вания первичной кости (3-я фаза фор-

этому не приводят к полному испра-

мирования регенерата, по В. И. Са-

влению

деформаций.

Корригирую-

дофьевой). При этом отмечено, что

щие остеотомии с применением кли-

период стабилизации в аппарате по-

на из аллотрансплантатов также не

сле остеотомии с перекрытием реге-

дали должного эффекта, так как

нерата

деминерализованными

транс-

устранялось лишь искривление, а ро-

плантатами происходит в более ко-

тация голени

оставалась. Поэтому

роткие сроки, чем при эпифизеолизе

наиболее

целесообразными

в этих

(в 3—4 раза быстрее).

случаях следует считать методы чрес-

При врожденном недоразвитии костного остеосинтеза. Некоторые

дистального

конца

большеберцовой

авторы

предлагают

при

болезни

кости

применяют

операцию,

целью

Блаунта дистракционный эпифизеолиз

которой

являются

удлинение

голени,

с опережением дистракции по вну-

синостоз большеберцовой и малобер-

тренней поверхности голени. Спицы

цовой кости и стабилизация голено-

проводят в перекресте через эпифиз

стопного сустава. Операция заклю-

и диафиз

большеберцовой

кости.

чается в удлинении двуглавой мыш-

Одновременно с устранением искри-

цы

бедра,

мобилизации

головки

вления большеберцовой кости прово-

бедра.

Две

спицы

проводят

через

дят деротацию голени. Это позволяет

ликвидировать полностью все элементы деформации. Однако так же, как и во всех других случаях дистракционного эпифизеолиза, возможно закрытие зоны роста, и поэтому эта операция целесообразна у детей старше 12-летнего возраста. У детей меньшего возраста проводят операцию (В. А. Моргунов), заключающуюся в языкообразной остеотомии во фронтальной плоскости большеберцовой кости, одновременно делают остеотомию малоберцовой кости. Дистальный фрагмент большеберцовой кости острым концом внедряют в проксимальный конец, при

этом одновременно устраняют и ротацию голени, и угловое искривление. В этом положении фрагменты большеберцовой кости фиксируют 2 парами взаимно перекрещивающихся спиц, проведенных вблизи места остеотомии, которые натягивают и закрепляют в кольцах аппарата. Коррекция деформации проводится одномоментно.

ВРОЖДЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Лечение врожденных ложных суставов голени является одной из сложнейших задач в детской ортопедии. Это заболевание встречается

в среднем в 0,5% от числа всех ортопедических заболеваний. Трудности лечения врожденных ложных суставов заключаются в том, что они не поддаются консервативной терапии,

апри хирургическом лечении дают

вбольшинстве случаев рецидивы.

Большинство авторов	считают,	что
в основе заболевания	лежит	либо

нейрофибромагоз, либо фиброзная дисплазия [Капитанаки И. А., 1966; Волков М. В., Самойлова Л. И., 1973]. Кроме того, отдельные авторы в последние годы выделяют группу ложных суставов неясной этиологии. Исследования [Андрианов В. Л. и др., 1983]. основанные на изучении реовазографии, неврологических, рентгенологических и гистологических данных, позволили разделить больных с ложными суставами на 3 группы:

ложные суставы на почве фиброзной дисплазии, нейрофиброматоза и миелодисплазии.

Врожденный ложный сустав проявляется в 2 формах: истинного и латентного, или несостоявшегося, ложного сустава. Истинный ложный сустав голени обнаруживается при рождении ребенка в виде значительной угловой деформации, укорочения сегмента, подвижности отломков на месте деформации; латентный ложный сустав проявляется наличием деформации костей голени в нижней трети, склерозом на месте искривления. Причиной возникновения истинного ложного сустава чаще всего служит незначительная травма или хирургическое вмешательство, направленное на устранение искривления больше-

берцовой	кости.	У многих больных
с врожденными		ложными суставами
имеется	сопутствующее укорочение,

иногда достигающее 10—12 см. Кроме того, у ряда больных выявляется недоразвитие малоберцовой кости и голеностопного сустава. Клиникорентгенологические исследования позволяют выявить тугие и подвижные ложные суставы. При тугих ложных суставах имеются гипертрофированные фрагменты с выраженным склерозом, сами фрагменты выше и ниже склерозированной зоны остеопорозны. При подвижных ложных суставах концы кости истончены, остео-

порозны, зона	склероза	выражена
в меньшей	степени.	Возможны

угловые деформации как при той, так и при другой формах на уровне патологической зоны. При разболтанных ложных суставах патологическая подвижность резко выражена, при тугих — определяется в виде легких качательных движений.

Большинство больных с этими патологическими изменениями подвергаются многократным безуспешным операциям. В ряде случаев лечение заканчивается телесным увечьем или ампутацией голени; опыт прошлых лет убедительно свидетельствует об этом. Сводные данные [Андрианов В. Л., 1983] за период с 1910 по

1982 г. показали, что из 1387 пациен-		тугих формах с гипертрофированны-
тов с ложными суставами было изле-		ми	или	неистонченными концами
чено только 690 (49,8%), а у 219		фрагментов. После наложения аппа-
(15,8%) неоднократные	безуспешные	рата	осуществляют дистракцию по
попытки хирургического лечения за-		0,75—1 мм/сут. В процессе удлинения
кончились ампутацией.	При этом	голени проводят устранение угло-
применялись самые разнообразные		образной		деформации.

операции: резекции концов костных

Показанием

к

билокальному

фрагментов

большеберцовой

кости

остеосинтезу

служат

болтающиеся

и фиксация проволочным швом, ау-

ложные суставы с укорочением более

то- и аллотрансплантация, перемеще-

1,5

см. Низведение

проксимального

ние кожно-поднадкостничного кост-

фрагмента

осуществляют одной

или

ного лоскута на питающей ножке со

двумя направляющими спицами или

здоровой голени на область ложного

за счет эпифизеолиза, или же его

сустава. Эти операции не нашли ши-

остеотомии.

Прочное

соединение

рокого применения из-за их сложно-

фрагментов ложного сустава дости-

сти, а также рецидивов заболевания.

гают встречно-боковым компрес-

Попытки

применения внутрикостного

сионным остеосинтезом после захо-

остеосинтеза

с

аутопластикой

дали

ждения отломков

друг

за друга

на

более

обнадеживающие

результаты,

2 — 3 см [Грачева В. И., 1981]. Встреч-

однако также были оставлены из-за

но-боковая компрессия осуществляет-

большого количества рецидивов и из-

ся с помощью спиц с упорными пло-

за недостатков, связанных с повре-

щадками. В отечественной литерату-

ждением ростковой зоны большебер-

ре методика билокального и моноло-

цовой кости, фиксацией голеностоп-

кального остеосинтеза описана мно-

ного сустава. Большее распростране-

гими авторами [Илизаров Г. А.,

ние нашел метод с использованием

Грачева В. И., 1975; Грачева В. И.,

экстрамедуллярной костной пластики

1981; Моргун В. А., 1973; Муру-

[Ткаченко С. С., 1970, и др.].

гов

В. С.,

Плаксейчук

Ю.

А.,

1979;

Неудовлетворительные

резуль-

Меженина Е. П., 1982, и др.]. По

таты

лечения послужили

причиной

этим данным, частота неудач коле-

поисков

новых

методов

операций,

блется от 25 до 30% , поэтому ав-

среди которых следует отметить ме-

торы предлагают те или иные спо-

тод М. В. Волкова — замещение кост-

собы, сочетающие в себе методы

ного дефекта тонкими кортикальны-

чрескостного остеосинтеза с костно-

ми трансплантатами, плотно при-

пластическими

методиками.

Неко-

жатыми друг к другу по типу «вязан-

торые авторы [Андрианов В. Л., 1976]

ки хвороста».

В последние

годы

предложили

укреплять

образовав-

в связи с развитием микрохирургии

шийся в процессе дистракции регене-

для пластики врожденных ложных су-

рат ауто- и аллотрансплантатами, не

ставов

голени

стали

применять

снимая аппарата. Регенерат рассе-

трансплантаты

(малоберцовая

кость)

кают вдоль и замещают полость кор-

на питающей ножке.

тикальными трансплантатами по ти-

В связи с применением чрескост-

пу «вязанки хвороста». Методы чрес-

ного остеосинтеза получены значи-

костного остеосинтеза хотя и приво-

тельные успехи при лечении этой па-

дят в определенном проценте случаев

тологии.

к

хорошим

и

удовлетворительным

В зависимости от формы ложного

результатам, однако процент неудач

сустава, степени укорочения предло-

остается достаточно высоким, лече-

жены различные методики чрескост-

ние затягивается на многие месяцы,

ного остеосинтеза. Разработан моно-

в среднем составляя 1,5 — 2 года. Осо-

локальный и билокальный остеосин-

бенно трудными для лечения являют-

тез (Г. А. Илизаров). Моноло-

ся ложные суставы с истонченными

кальный

остеосинтез применяют при

фрагментами,

при

которых

исполь-

зуют билокальный остеосинтез. В этих случаях особенно ярко выражен остеопороз фрагментов и тенденция к сращению вследствие нейротрофического нарушения низкая. При билокальном же остеосинтезе, осуществляемом с помощью эпифизеолиза или остеотомии, в проксимальном отломке возникают нейротрофические расстройства, что ведет к нарастанию остеопороза. Поэтому создаются большие предпосылки к медленному сращению или рецидиву ложного сустава. С целью предупреждения подобных осложнений предложен двухэтапный метод лечения врожденных ложных суставов, сочетающий в себе чрескостный остеосинтез и костно-пластические операции [Андрианов В. Л., Поздеев А. П., 1980]. На 1-м этапе оперативного вмешательства проводят боковой встречный компрессионный остеосинтез с обнажением отломков и иссечением патологической ткани, освежением и адаптацией костных отломков. Фрагменты болынеберцовой кости должны соприкасаться между собой по крайней мере на протяжении 3 — 4 см. Боковую компрессию осуществляют в аппарате с помощью спиц с точечными напайками, под которые подводят кортикальные пластинки из аллокости. Величина пластинок зависит от степени остеопороза фрагментов: при остеопорозе 25 — 30% используют пластинку толщиной 0,2 см, диаметром 0,5 см; при возрастании остеопороза пропорционально увеличивают диаметр этой пластинки. Так, при остеопорозе 50% он равен 1 см, а при 75% соответственно 1,5 см. Такая методика лечения позволяет добиться успеха во

всех случаях		врожденного ложного
сустава	и	в течение 3 — 4 мес.
Больных	снабжают ортопедическим

аппаратом, в котором предусматривают компенсацию укорочения. 2-й этап операции заключается в удлинении укороченной голени, которое проводят путем остеотомии большеберцовой кости и использования в качестве стимулятора регенерации де-

минерализованных трансплантатов. В течение 3 — 4 мес достигают полного устранения укорочения. Такое двухэтапное оперативное вмешательство можно начинать с 1,5 лет, в то время как вмешательства по другим методикам, в том числе и по методу Илизарова, начинают не ранее 4—6 лет. И, наконец, при наличии у больного нестабильности в области голеностопного сустава в 7 —8-летнем возрасте применяют синостоз дистального конца малоберцовой кости. В более старшем возрасте (12—14 лет) возможен открытый трехсуставной артродез голеностопного сустава с помощью компрессионного остеосинтеза.

УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННЫХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Восстановление длины укороченной нижней конечности до настоящего времени представляет собой серьезную проблему в детской ортопедии. Внедрение в практику методов чрескостного остеосинтеза аппаратами позволило добиться значительных успехов в лечении данной категории больных. С помощью аппаратов современных конструкций возможно устранение укорочений различной этиологии на почве остеомиелита, полиомиелита, туберкулеза, последствий травм, диспластических и опухолевых процессов и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Основным методом уравнивания длины конечностей является удлинение. Применявшиеся ранее укорачивавшие операции на здоровом сегменте или так называемые «обменные» остеотомии, т. е. укорочение длинной и удлинение более короткой ноги, используются в эксквизитных случаях. Укорочение здоровой конечности возможно лишь у больных высокого роста, когда после проведенных операций на короткой ноге не получено достаточного удлинения. Следует учитывать также, что неудачный исход вмешательства на здо-

ровой ноге может закончиться тяже-

ной ткани у детей в условиях стаоиль-

лой инвалидизацией больного [Дедо-

ного остеосинтеза. Широко исполь-

ва В. Д., Черкасова Т. И., 1973].

зуется чрескостный остеосинтез у детей

Значительное

укорочение

конечности

с последствиями костно-суставного

сопровождается ухудшением функции

туберкулеза и при лечении инфициро-

мышц. В последние годы наибольшее

ванных несросшихся

переломов

и

применение при удлинении конечно-

ложных суставов [Гудушаури О. Н.,

стей нашли аппараты для чрескост-

1964; Андрианов В. Л., Трухачев М. И.,

ной

фиксации

Г.

А.

Илизарова,

1973; Илизаров Г. А. и др.. 1973;

В. К. Калнберза, М. В. Волкова —

Ткаченко С. С.. Демьянов В. М.,

О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко. Благо-

1974]. Одновременно

с удлинением

даря широкому применению этих ап-

в аппаратах современных конструк-

паратов достигнуты значительные ус-

ций можно проводить артродез, ис-

пехи в лечении укороченных и дефор-

правление искривлений кости в одной

мированных конечностей. Среди мно-

или нескольких плоскостях, а также

гих

работ, посвященных

удлинению

деформаций

суставов.

конечностей у детей, особого внима-

В настоящее время многие теоре-

ния заслуживают работы Г. А. Или-

тические

и

практические

вопросы

зарова, который создал метод удли-

удлинения конечностей нашли свое

нения трубчатых костей путем ди-

разрешение. Это касается не только

стракционного эпифизеолиза. Им же

растяжения костных фрагмен тов. но

разработаны и уточнены методы уд-

и состояния мягких тканей, мышц.

линения конечности с использова-

нервов, связочного аппарата. Одним

нием щадящих остеотомии и опреде-

из требований, предъявляемых к уд-

лена наиболее целесообразная ди-

линению

конечностей,

является

стракция

на

различных

сегментах

устойчивый

остеосинтез;

вторым —

конечностей. Разработка методик уд-

разумная

медленная

дисгракция

линения

конечностей

у

детей

шла

в пределах 0,75—1 мм/сут. Однако

в направлении уменьшения травма-

предложенный некоторыми авторами

тичности и объема оперативных вме-

[Илизаров Г. А. и др.,

1983]

темп

ди-

шательств, сокращения этапности ле-

стракции (1

мм/сут) у „детей не всегда

чения и его сроков.

приемлем,

так

как

необходимо

Применявшийся ранее метод уд-

учитывать не только характер пато-

линения с помощью поднадкостнич-

логии, но и возраст ребенка и дефор-

ной Z-образной остеотомии диафиза

мацию, состояние сосудов и нервов

кости с обязательным удлинением су-

удлиняемого сегмента. Изучение из-

хожилий мышц оперированного сег-

менений в мышцах при их дистрак-

мента оставлен. Он уступил место

ции на основании электрофизиологи-

бескровным

методам

эпифизеолиза,

ческих исследований показало, пре-

частичной кортикальной и попереч-

жде всего, что возбудимость мышц

ной остеотомии кости.

при кратковременном растяжении по-

В настоящее

время

аппараты

вышается,

а

при

длительном — спо-

с целью удлинения конечности при-

собствует понижению ее. Чрезмерное

меняют при врожденных заболева-

растяжение

мышцы

со

скоростью

ниях, последствиях остеомиелита, по-

2 — 5 мм/сут ведет к

резкому сниже-

лиомиелита, травм, системных забо-

нию электрической активности и воз-

леваниях скелета, фиброзной диспла-

будимости мышц. Скорость дистрак-

зии,

дисхондроплазии,

экзостозной

ции, не превышающая 0,5 — 1 мм/сут,

хондродисплазии,

несовершенном

не вызывает угнетения пластичности

остеогенезе,

а

также

последствиях

и высокой репарагивной активности

опухолей костей. Доказано, что чрес-

нервного аппарата мышц; наблюде-

костный остеосинтез значительно ак-

ния многих авторов показали, что

тивизирует процессы регенерации да-

при такой скорости после удлинения

же

патологически

измененной

кост-

конечности состояние нервов и мышц