Остеосинтез. Ткаченко С.С

но основной плоскости вращения су-

движении в суставе можно начинать

става через центр блока плечевой

сразу

после его

наложения.

кости, через центр вращения запястья

Для устранения контрактур закры-

или центр таранной кости. Так как

тым

способом

вначале

в

течение

движение в коленном суставе проис-

10 — 30

дней

выполняют сгибание

ходит путем мгновенного перемеще-

и разгибание сустава в аппарате от

ния центра вращения, что требует

2 до 8° в день в зависимости от ха-

применения в аппарате полицентриче-

рактера контрактуры, давности и ви-

ского

механизма с перемежающимся

да сустава. После 10—15-кратного

центром вращения, который воспроиз-

сгибания и разгибания сустава время

водит кинематику сустава, при лече-

выполнения этих движений сокра-

нии коленного сустава осевая спица

щают до нескольких минут, затем

проходит строго по основной плоско-

сгибающе-разгибающее

устройство

сти движения сустава и через бугор

аппарата

снимают.

наружного

надмыщелка

бедренной

Далее больной продолжает в тече-

кости.

ние 5 — 7 дней активные движения в

При

наложении

аппарата

после

разгруженном с помощью наложенно-

обработки поврежденных

суставных

го аппарата суставе, после чего ап-

поверхностей

осевая

спица

должна

парат

удаляют.

совпадать с

осью сформированного

в виде полуцилиндра суставного кон-

АППАРАТ

ца кости, через который проходит ось

ТКАЧЕНКО-АБУШЕНКО

вращения сустава. При

проведении

осевой спицы ее пропускают через от-

Аппарат Ткаченко — Абушенко со-

верстие осевых болтов, несущих под-

стоит из 2 дуг, соединенных стержня-

шипники или шестерни. После нало-

ми (рис. 95). В каждой дуге натяги-

жения осевой спицы спицу замыкаю-

вают по 2 спицы, проведенные через

щей скобы проводят во фронтальной

сочленяющиеся кости. Боковые ди-

плоскости через диафиз костей, затем

стракционные

стержни

соединяются

через другой суставной конец —спицы

дугами

с

помощью

шарнирных

поворотных скоб. После этого концы

устройств. Аппарат практически осу-

спиц

натягивают в соответствующих

ществляет скелетное вытяжение, но

скобах. Если после наложения аппа-

добавление стержня с винтовой на-

рата

имеется

смещение

суставных

резкой на шарнирах дуг в аппарате

концов,

приступают

к постепенной

Ткаченко — Абушенко позволяет при-

дозированной

их

репозиции.

По

лагать еще и усилие для сгибания

устранении

с

помощью

разводных

(разгибания)

в

суставе.

гаек дистракторов смещения су-

Двухэтапный метод лечения кон-

ставных концов по длине и под углом

трактуры Дюпюитрена. При тяжелых

исправляют с помощью направляю-

формах контрактуры, когда опера-

щих с ползунками их боковое смеще-

тивным путем не представляется воз-

ние.

можным

устранить

контрактуру

По окончании наложения аппара-

в межфаланговых и пястно-фалан-

та путем открытой операции его за-

говых суставах, вначале накладывают

пирают с помощью сгибающе-разги-

аппарат (рис. 96). Постепенно растя-

бающего устройства в среднем функ-

гивают

рубцово-измененные

ткани

циональном

положении

сустава

до

(2 — 3 нед), устраняют

контрактуры.

истечения срока заживления

мягких

Вторым

этапом оперативным путем

тканей

(7 — 8

дней),

после

чего

на-

иссекают рубцово-измененный ла-

чинают разработку пассивных и ак-

донный

апоневроз.

тивных движений в суставе с посте-

При

применении такого

способа

пенно нарастающей амплитудой сги-

лечения

тяжелых форм

контрактуры

бания и разгибания. Если аппарат

Дюпюитрена

результаты

значительно

наложен закрытым путем, разработку

улучшаются.

Рис. 95. Аппарат Ткаченко — Абушенко.	Рис. 96. Устранение контрак-
	туры пальцев с помощью
	аппарата.

ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ АППАРАТЫ АВЕРКИЕВА-ГРИЦАНОВА

активная профилактика контрактур, анкилозов и деформаций суставов путем ранней функциональной терапии. Разработаны аппараты для колен-

Чрескостный остеосинтез аппара-					ного и других суставов. Конструктив-
тами внешней фиксации имеет значи-					но эти аппараты состоят из двух дуг —
тельные преимущества перед другими					опорной и поворотной, в которых
методами обездвиживания				отломков.	фиксируют спицы, проведенные через
Однако	лечение		внутрисуставных		эпиметафизарные отделы суставных
переломов костей представляет боль-					концов костей, а также через отломки
шие трудности, так как необходимо					при внутрисуставных переломах. Дуги
обеспечить надежную иммобилизацию					аппаратов	соединены		между собой
маленького фрагмента кости и ран-					шарнирными		устройствами,		которые
нее функционирование поврежденного					конструктивно расположены на ди-
сустава. Применение шарнирно-ди-					стракторах, а оси вращения шарниров
стракционных аппаратов				Волкова —	при этом совмещают с осью дви-
Оганесяна является новым, перспек-					жения в	соответствующем			суставе.
тивным методом лечения больных с					В ближайшем послеоперационном
последствиями травм и заболеваний					периоде проводят активную разработ-
суставов.					ку движений в суставе. На аппаратах
Положительные идеи, заложенные					предусмотрены приспособления для
в конструкциях аппаратов Илизарова					принудительной разработки движений.
и Волкова — Оганесяна,				позволили	Достаточная прочность обездвижи-
разработать		оптимальные		варианты	вания фрагментов при переломе, мало-
шарнирных		дистракционных аппара-			травматичная техника			оперативного
тов, эффективных как при остео-					вмешательства		обеспечивают		актив-
синтезе	раздробленных внутрисустав-				ное функционирование поврежденного
ных переломов костей, так и для					сустава, в результате чего сокра-
лечения последствий травм и заболе-					щаются сроки реабилитации постра-
ваний	суставов.		Стала	возможной	давших, улучшаются исходы лечения.

Г Л А В А

15

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ АППАРАТАМИ

Осложнения

могут

наблюдаться

ложнения

необходимо

технически

во

время

проведения

остеосинтеза,

правильно

проводить

спицы. Конец

в процессе лечения, а также в отда-

спицы должен быть хорошо заточен.

ленные сроки. При проведении спиц

Спицу следует вводить дрелью с не-

могут повреждаться сосуды и нервы.

большой

частотой

оборотов

и

Чтобы

избежать

этого,

обязательно

с частыми остановками. Лучше осу-

нужно учитывать топографию круп-

ществлять

осевое

натяжение

спиц

ных сосудов и нервов. При ослож-

в процессе лечения спицефиксатора-

нениях

спицу

необходимо

извлечь

ми,

имеющими

натягивающие

и принять меры к остановке кровоте-

устройства.

чения.

При

появлении

воспалительного

В процессе лечения

встречаются

процесса в мягких тканях, окружаю-

следующие

осложнения:

воспаление

щих

спицы,

проводят

комплексную

и нагноение мягких тканей в области

терапию: местное обкалывание анти-

прохождения спиц, остеомиелит, ре-

биотиками, УВЧ. Если в течение 2 — 3

активный и гнойный артрит, вторич-

дней процесс не купируется, нужно

ное смешение отломков, парез нервов

удалить спицу; перед ее удалением

и кровотечение, пролежни кожи от

через

здоровые

участки конечности

давления частями аппарата, перелом

вводят

новую.

костного регенерата, а также медика-

Остеомиелит. В местах прохожде-

ментозный дерматит и

контрактуры

ния через кость спицы может раз-

суставов.

виться

«спицевой»

остеомиелит

как

Гнойные

осложнения.

Воспаление

результат

несвоевременного

купиро-

мягких тканей вокруг спиц является

вания воспаления (4,8 — 15% случаев).

наиболее

частым

осложнением

Для предупреждения этого осложне-

(8,6 — 41,8 %). Основными причинами

ния

следует

своевременно

удалить

его

следует считать ожог

мягких

спицу, а в необходимых случаях про-

и костной тканей быстро вращаю-

водить и хирургический разрез тканей

щейся

спицей,

посттравматический

или

вскрытие

гнойника.

Развитие

отек конечности, подвижность спиц,

остеомиелита

часто

сопровождается

прорезывание кожи и мягких тканей

образованием в месте введения спицы

спицами при неправильном их введе-

свища с гнойным отделяемым. На-

нии. Прорезывание тканей спицами

блюдаются характерные

клинические

обусловлено также конструкцией ап-

признаки воспаления. На рентгено-

парата и происходит при натяжении

граммах обычно виден секвестр округ-

спиц за счет их дугообразного искри-

лой формы или отдельные мелкие

вления (сближение или удаление ко-

секвестры по ходу бывшей спицы. Ле-

лец). Значение имеет также несоблю-

чение хирургическое, проводят нек-

дение правил асептики, соответствую-

рэктомию

и

удаление

секвестров.

щего ухода за мягкими тканями

Кровотечение. При

введении

спиц

вокруг

спиц. Для предупреждения ос-

вблизи крупных

сосудов из-за давле-

ния на их стенку могут развиться	проведение комплекса физиотерапев-
пролежни и открыться кровотечение	тических мероприятий. При рефлек-
вследствие введения спиц без учета	торных контрактурах, кроме отме-
топографии сосудисто-нервных пуч-	ченных мероприятий, показана седа-
ков. При наличии осложнения сле-	тивная терапия (транквилизаторы —
дует быстро удалить спицу, причи-	сибазон, элениум, триоксазин, препа-
нившую повреждение, принять меры	раты брома).

к остановке

кровотечения

(давящая

При синдромах, связанных с нару-

повязка,

холод,

переливание

крови,

шением циркуляции тканевой жидко-

викасол и др.). Реже приходится при-

сти, и при расстройстве кровообра-

бегать к перевязке сосуда на протяже-

щения проводят мероприятия, направ-

нии.

ленные на восстановление крово-

Травматический неврит. При про-

обращения — вводят сердечные сред-

ведении

одномоментной

чрескостной

ства, сосудорасширяющие препараты.

дистракции (более 1 мм/сут) может

Нарушение крово- и лимфообраще-

развиваться

травматический

неврит.

ния. Нередко, особенно при лечении

В этих случаях временно прекра-

переломов бедренной кости, разви-

щают дистрикцию и назначают соот-

вается значительный отек конечности.

ветствующее

физиотерапевтическое

После придания конечности возвы-

и медикаментозное

лечение. Однако

шенного положения он уменьшается,

даже при правильном введении спиц

но полностью не проходит. Причи-

нередко отмечаются признаки частич-

ной отека могут быть воспали-

ного нарушения проводимости и раз-

тельные явления вокруг спиц, тром-

дражения со стороны отдельных нер-

бофлебит, лимфостаз, а также слиш-

вов конечности. Эти явления сопро-

ком форсированная

дистракция.

вождаются

нейровегетативными рас-

В этих случаях следует проводить по-

стройствами.

В большинстве

случаев

степенную

дистракцию,

дозирован-

они быстро регрессируют и только

ную нагрузку на конечность и лечеб-

иногда сохраняются длительное вре-

ную гимнастику.

мя. В первые дни обычно бывает вы-

Вторичное

смещение

отломков.

ражен болевой синдром, иногда на-

Вторичное смещение отломков возни-

блюдаются отеки, которые распро-

кает вследствие несоблюдения техни-

страняются

на всю

конечность.

ки наложения аппарата. В одних слу-

Изучение

состояния

нейромотор-

чаях смещение отломков происходит

ного аппарата (с помощью электро-

при недостаточной их фиксации (сла-

миографии,

определения

хронаксии)

бое натяжение и закрепление спиц,

показывает,

что

при использовании

резьбовых стержней, а также колец),

этого метода более активно происхо-

в других — в

результате

погрешно-

дит нормализация изменений в спе-

стей, допускаемых в методике внеоча-

циальных

центрах,

обеспечивающих

гового остеосинтеза, когда не устра-

иннервационно-субординационные

няются, а, наоборот, создаются до-

отношения в соответствующих звень-

полнительные смещающие усилия.

ях опорно-двигательного аппарата.

Неправильно сросшиеся переломы

При

рефлекторно-травматических

могут наблюдаться у больных с не-

синдромах

применяют

анальгетики,

полностью

сопоставленными отлом-

витамины группы В, ганглиоблока-

ками или с неустраненным вто-

торы (пахикарпин, ганглерон). В не-

ричным смещением.

которых

случаях

показаны

блокады

Преждевременное снятие аппарата

вегетативных узлов растворами ново-

нередко

приводит

к

развитию

каина или

смесью ганглиоблокаторов

угловых деформаций. Это происхо-

со спазмолитиками (например, пахи-

дит в тех случаях, когда регенерат

карпина,

платифиллина,

новокаина),

имеет слабую механическую проч-

антигистаминные

препараты

(супра-

ность и переустройка его не завер-

стин и др.). Наряду

с этим

показано

шилась.

Замедленная консолидация, несрос- Причиной развития этой деформации

шиеся переломы. Замедленная консоявляется натяжение мышц, прежде

лидация,	несросшиеся			переломы	всего икроножной, малоберцовых.
встречаются не часто (соответственно					При первых признаках этой дефор-
2 — 5% и	2 — 3,4%),		что	объясняется	мации проводят спицы через плюсне-
отсутствием полной репозиции от-					вые кости и пятку. Спицы закреп-
ломков,	неустраненным			диастазом,	ляют в полукольцах, которые фикси-
недостаточно		надежным		обездвижи-	руют к аппарату, и стремятся устра-
ванием отломков,			малыми сроками		нить имеющуюся деформацию.
фиксации, а также отсутствием дози-					Осложнения после снятия аппарата.
рованной нагрузки на конечность.					Аппарат снимают после установления
Дерматит.		В тех случаях, когда			по рентгенограммам сращения отлом-

для смачивания салфеток, укладыков. За две — три нед до снятия ваемых на кожу вокруг спиц, примеаппарата создают условия для осевой няют различные дезинфицирующие нагрузки места сращения отломков.

растворы (спиртовой раствор фура-	Последнее достигается отвинчиванием
цилина и др.), нередко развивается	гаек на резьбовых стержнях таким
медикаментозный дерматит.	образом, чтобы аппарат не препят-
Контрактуры суставов. При при-	ствовал нагрузке на стыке отломков.
менении аппаратов нередко разви-	Эта процедура способствует органной

ваются контрактуры суставов, что перестройке костной мозоли. При

связано с нарушением методики ле-

удлинении сегментов

конечности, где

чения.

Наиболее

часто

развиваются

образуются

обширные

регенераты,

контрактуры коленного и голено-

конечность следует дозированно на-

стопного суставов, особенно

после

гружать в процессе лечения и обя-

оперативного

удлинения

бедра

или

зательно на заключительном его этапе.

голени, на верхней конечности — лок-

Если эти условия не соблюдаются и

тевого и лучезапястного суставов. Для

аппарат снимается досрочно,

нередко

профилактики

контрактур

прежде

возникают повторные переломы, а при

всего там, где возможно, не следует

удлинении конечностей образуется не-

фиксировать суставы, спицы проводят

полноценная костная ткань. Особенно

по возможности не через сухожилия

часто это наблюдается, когда одной

и сухожильные

растяжения

мышц.

остеотомией стремятся создать регене-

Следует

рано

начинать мероприятия

рат длиной от 10 до 20 см. В этих

по профилактике контрактур,ипрежде

случаях

образуется

полая

«трубка»,

всего ЛФК. Если этому мешают от-

состоящая из непрочной костной ткани

дельные спицы, места их введения

и наполненная желеобразной

массой.

следует изменить. Применяют лечеб-

Отсутствие

дозированной

нагрузки

ную физкультуру, тепловые физио-

(тренировки регенерата) не приводит к

терапевтические

процедуры,

назна-

органной перестройке вновь образо-

чают раннюю дозированную нагрузку

ванной костной ткани в прочную

на

конечность.

Особого внимания

кортикальную кость, имеющую все

заслуживает предупреждение контрак-

присущие ей черты нормальной. В этих

тур

в

голеностопном

суставе,

так

случаях происходит перелом регене-

как под влиянием тяжести стопа

рата и частичная потеря удлинения.

принимает привычное положение по-

Учитывая изложенное, Г. А. Или-

дошвенного сгибания. В этих случаях

заров рекомендует снимать натяжение

стопу следует удерживать в среднем

в аппарате

постепенно,

в

течение

положении

с

помощью

специально

2 — 3 нед, после снятия аппарата на

изготовленных

стоподержателей.

протяжении

месяца

не

нагружать

Деформация стопы. Эквино-плос-

оперированную конечность. Переход к

ковальгусная деформация стопы раз-

полной нагрузке осуществляют посте-

вивается

во

время

удлинения

голени.

пенно,

в течение 2-3

мес.

Г Л А В А

16

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ

И СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Оперативный метод является важ-			жественных переломов в среднем со-
нейшим звеном лечения множе-			ставляет 3 : 1 , при переломах плече-
ственных и сочетанных переломов ко-			вой кости — 2,3:1, костей предпле-
стей в гораздо большей степени, чем			чья — 3 : 1 , бедренной кости — 1,2:1,
при лечении	одиночных	переломов	костей голени — 1,9 : 1; в целом при
[Никитин Г. Д. и др., 1976; Бондарен-			переломах	костей	конечно-
ко Н. С., 1980; Бецишор В. К., 1978,			стей — 1,9:1 (верхних — 2,6 : 1, ниж-
1980; Демьянов В. М. и др., 1982].			них — 1,5 : 1).
Признание	этого факта	связано	Оперативное	лечение	переломов

суглубленным изучением множеосуществляют в среднем у 33,6 % от

ственных повреждений, которое нача-

числа всех пострадавших с политрав-

лось в середине 60-х годов XX века.

мой. Операционная активность при

Необходимость более широкого при-

переломах составляет 19 % от числа

менения

остеосинтеза

при

лечении

всех локализаций, среди полифрактур

множественных

переломов

диктуется

длинных трубчатых костей — 41,4 %.

современными требованиями к лече-

Операционная активность при пере-

нию переломов костей (максимальная

ломах костей отдельных локализаций

адаптация отломков, прочный остео-

следующая:

плечо —54%,

предпле-

синтез, раннее функциональное лече-

чье — 21 %,

бедро — 65 %,

го-

ние, реабилитация). Прочный метал-

лень — 42 %.

Остеосинтез

одного

лоостеосинтез позволяет

облегчить

перелома осуществляют у 74,6 % от

гипсовую

иммобилизацию или вовсе

числа всех оперированных; двух пере-

ее избежать и тем обеспечить ран-

ломов—у 21,1%, трех и

более — у

нюю разработку движений в суста-

4,3 %. У 15 % пострадавших операции

вах, что особенно важно при множе-

выполняют

одновременно

на

двух

ственных переломах костей несколь-

и

более

сегментах

конечностей.

ких сегментов одной конечности, при

У

остальных

остеосинтез переломов

двусторонних переломах костей ко-

нескольких

локализаций

осущест-

нечностей, при

тяжелых

сочетанных

вляют поэтапно.

повреждениях.

Ранний

внеочаговый

Выполнение

принципа

одновре-

остеосинтез бедренной кости и костей

менного оперативного лечения сразу

голени позволяет облегчить уход за

2 — 3 повреждений позволяет

сокра-

тяжело

пострадавшими,

предупре-

тить общие сроки лечения, избавить

дить длительную

гиподинамию,

пострадавшего от повторных опера-

а при некоторых тяжелых сочетанных

ций и выполнить все вмешательства

повреждениях

(например,

черепа

при однократном общем или регио-

и конечности) улучшить возможности

нарном обезболивании.

Чем

позже

специализированного

лечения череп-

проведено

оперативное

вмешатель-

но-мозговой травмы.

ство, тем тяжелее и менее полно вос-

Соотношение

консервативных

станавливаются

нарушенные

функ-

и оперативных методов лечения мно-

ции. Если

в

остром периоде

поли-

травмы пострадавшему угрожает смерть, в позднем периоде по мере отсрочки специализированного лечения — тяжелая инвалидность.

Лечебно-тактическая классификация политравм [Никитин Г. Д., 1958] позволяет правильно решать вопрос о последовательном и одномоментном лечении отдельных повреждений костей:

1. Множественные переломы мелких и не-

больших костей, не приводящие к тяжелому состоянию пострадавших (например, полифрактуры стопы, кисти, костей предплечья, голеностопного или лучезапястного суставов, ключиц, лопаток, 2 — 4 ребер и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 27,5% от об-

щего числа, у них не развиваются опасные для жизни осложнения, в том числе травматиче-

ский шок; не бывает смертельных исходов. Ортопедическое лечение определяется только местными особенностями переломов и не имеет ограничений ни по срокам, ни по объему вмешательства. Раннее специализированное лечение проводится в полном объеме; операции выполняются вскоре после травмы и,

как правило, одномоментно. Прогноз всегда благоприятный.

2. Множественные переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся развитием у пострадавших состояния неустойчивого равновесия или шока I —II степени (например, закрытые и открытые переломы обеих голеней, переломы белра и голени одной конечности, переломы костей конечностей и неосложненные переломы таза, позвонков и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 38.7%; среди них у 11,1% наблюдается трав-

матический шок. в основном I —II степени (у 71 %), у половины — состояние неустойчиво-

го равновесия, причинами которых служат

кровопотеря и болевой фактор. Летальность составляет 2,3 %. Специализированное ортопе-

дическое лечение осуществляется в полном объеме в течение первых 2 нед; оперативные вмешательства (внутренний остеосинтез, чрескостный остеосинтез аппаратами) выполняют-

ся в один этап, но обязательно после ликвидации шока и состояния неустойчивого равновесия. Прогноз у пострадавших этой группы, как правило, положительный.

3. Тяжелая политравма, в которой наряду с множественными переломами имеется «травматический очаг», доминирующий по тяжести в клинической картине и угрожающий

.жизни пострадавшего, например сочетание полифрактур с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди или тяжелыми множественными переломами таза, сопровождающимися массивной кровопотерей, острой

дыхательной недостаточностью и т. д. Удельный вес пострадавших с такой политравмой составляет 23,7%. Клиническая картина характеризуется тяжелым течением, раз-

витием опасных для жизни осложнений, неблагоприятными исходами. Травматический

шок наблюдается у 28 % пострадавших, преимущественно III —IV степени. Летальность

составляет до 18 %.			Ортопедическое лечение
в	остром	периоде	травмы осуществляется
с	помощью	методов	временной иммобилиза-

ции конечностей гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, простыми рамочными

устройствами, чрескостной наружной фиксацией отломков. В полном объеме ортопедическое лечение осуществляют через 2 — 3 нед. Более широкие показания к остеосинтезу

в ранние сроки можно ставить только в отношении переломов бедра у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Прогноз

у пациентов этой группы	неопределенный.
4. Тяжелая политравма,	в состав которой

входит ведущий «травматический очаг», требующий экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям независимо от тяжести состояния пострадавшего (на-

пример, сочетание множественных	переломов
с разрывом внутренних органов	живота,

с прогрессирующим внутричерепным кровотечением, с размозжением или отрывом одной или нескольких конечностей, с обширными разрушениями мягких тканей и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 8,9%, из них у 86 % развивается травматический шок, в основном III —IV степени. Летальность соста-

вляет 38,1 %. Лечение полифрактур в остром периоде осуществляется, как правило, консер-

вативными методами. У пациентов, состояние которых не осложняется развитием шока, одновременно с операцией (или последовательно) по поводу повреждений внутренних органов может выполняться остеосинтез длинных трубчатых костей. Такая тактика допустима только в условиях крупных травматологических центров. При наличии тяжелого шока прогноз у этой группы пострадавших

сомнительный.

5. Тяжелая политравма, которая по своей массивности, локализации и характеру относится к «несовместимой с жизнью» (например, сочетания полифрактур с разрушением головного мозга или спинного мозга в верхнешейном отделе, с «раздавленной» грудной клеткой и разрывом нескольких внутренних

органов живота, с отрывом или размозжением обоих бедер и т. д.). Прогноз, как правило,

смертельный. Удельный вес таких пациентов

составляет 1,2%. Пострадавших доставляют в лечебное учреждение в состоянии тяжелого

шока или в терминальном состоянии. Большинство из них погибают в первые 2 сут (71,1%), некоторым удается продлить жизнь до 3 нед.

Наибольшие технические трудности выполнения остеосинтеза возникают при моностатических (множественных — в пределах одной кости или одного сегмента) переломах (рис. 97).

Рис. 97. Варианты фиксации отломков при оскольчатых переломах.

1, 2 —массивными стержнями с рассверливанием костномозговой полости; 3 — комбинированным

внутрикостным фиксатором (стержень и спицы);					4 —стержнем и винтами (болтами); 5 — стерж-
нем и расщепленными костными аутотрансплантатами;						6 —стержнем и чрезмышечными круго-
выми швами; 7, 8, 12-компрессирующими пластинками с винтами; 9,								10,	11 - эластичными
	направленными стержнями; 13 — аппаратом Илизарова;					14 — стержневым наружным аппаратом.
Следующими по трудности опера-					Для получения большей «устойчи-
ции остеосинтеза являются мономе-					вости» конечности			вначале проводят
лические переломы (2 или 3 сегмен-					остеосинтез бедра, а затем — первич-
тов одной конечности). Операция мо-					ную хирургическую обработку и чрес-
жет	выполняться		одной	бригадой	костный остеосинтез отломков костей
хирургов с большим числом асси-					голени. При наличии открытых пере-
стентов.					ломов бедра и голени первоначально
Одновременный			остеосинтез пле-		обрабатывают и фиксируют менее за-
чевой кости и костей предплечья					грязненный и размозженный перелом.
является		операцией	выбора.		Операции		остеосинтеза димеличе-
Сложнее дело обстоит при одно-					ских	симметричных,			перекрестных,
временных переломах бедра и костей					односторонних (верхней и нижней ко-
голени, которые составляют до 39 %					нечности) переломов могут прово-
от	числа	множественных		переломов	диться одномоментно двумя бригада-
нижних конечностей. Закрытым пере-					ми	хирургов	или	последовательно
ломом чаще оказывается перелом бе-					одной бригадой, или, наконец, по-
дра,	открытым — перелом			костей го-	этапно в благоприятные для больно-
лени.					го сроки после травмы.

Рис. 98. Комбинированные методы лечения полифрактур.

а — при мономелических переломах бедра и голени (внутренний остеосинтез бедра стержнем и

чрескостный остеосинтез аппаратом				Илизарова	костей голени); б —при			оскольчатых		переломах
Беннета	(чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом					Илизарова		и лонгстная		повязка);
в — при	внутрисуставных переломах			мыщелков	бедра или голени и вертельных переломах бедра
(чрескостный дистракционный			остеосинтез костей		коленного сустава аппаратом Илизарова из двух
		дуг и скелетное вытяжение бедра за аппарат).
Фиксацию три- и тетрамелических					ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
диафизарных переломов (3 и 4 конеч-
ностей) лучше осуществлять, комби-					Большое		разнообразие			видов
нируя интрамедуллярный остеосинтез					переломов при политравме и значи-
с наложением		аппаратов		внешней	тельные различия костей по своим
фиксации, причем внутренний остео-					формам и размерам не позволяют
синтез может на той же кости допол-					добиться прочного соединения от-
няться наложением аппарата простой					ломков	посредством			лишь	одного
конструкции, который на металличе-					«универсального»				приспособления.
ском	стержне	создает	постоянную		Иметь же в травматологическом ста-
компрессию отломков, заменяет гип-					ционаре набор всех или многих из су-
совую повязку и позволяет начать					ществующих фиксаторов практически
ранние движения в «промежуточном»					невозможно.		Поэтому в клиниках,
суставе (рис. 98).					где осуществляется				лечение	множе-

ственных

повреждений,

необходима

плечья и плечевой кости, оедреннои

организация

специальной механиче-

кости и костей голени), симме-

ской мастерской, где бы можно было

тричных

диафизарных

переломов

из имеющихся стандартных конструк-

обеих бедренных костей, односторон-

ций и нестандартных заготовок по-

них

аналогичных

переломов

костей

добрать,

подогнать

или

приготовить

верхней и нижней конечностей.

необходимый

фиксатор

индивидуаль-

Наряду с положительными сторо-

но для каждого больного. Среди за-

нами остеосинтеза стержнями (проч-

готовок должны быть стержни боль-

ность фиксации кости на всем ее

шой длины (40, 60, 80 см), которые

протяжении,

относительная простота

могут

понадобиться

для

выполнения

и доступность вмешательства) необ-

чрессуставного остеосинтеза бедрен-

ходимо помнить и о некоторых отри-

ной и большеберцовой костей при

цательных

моментах.

Вследствие

мономелических,

околосуставных

усталости металла стержни могут де-

переломах и для фиксации этих ко-

формироваться и ломаться; искри-

стей после первичной резекции колен-

вление их при замедленной консоли-

ного сустава. Конструкции для вну-

дации приводит к нарушению оси

треннего

остеосинтеза должны быть

сегмента и всей конечности, особенно

очень прочными, устойчивыми на из-

при переломе обеих бедренных ко-

гиб и не вращающимися в костно-

стей. Введение в костномозговую по-

мозговой полости. Поэтому опти-

лость массивных

стержней вызывает

мальная

форма

сечения

стержней —

разрушение костного мозга,

сосудов

квадрат,

крест

и

параллелепипед.

кости и нарушает процессы репара-

Толщина стержней должна быть раз-

тивной регенерации. Стремление вве-

ной, так как ширина костномозговой

сти в костномозговую полость более

полости различных костей у разных

массивный или пружинящий стержень

людей вариабельна. При лечении по-

(Кюнчера) может привести к за'клини-

лифрактур чаще

всего

используются

ванию его на полпути, при этом весь-

конструкции для внутреннего остео-

ма травматичные

попытки

удалить

синтеза из нержавеющей стали и ти-

или вбить стержень до конца могут

тана.

Наиболее

часто

применяется

вызывать

дополнительный

краевой

остеосинтез стержнями при множе-

перелом

отломков

или

продольное

ственных диафизарных переломах бе-

раскалывание всего

сегмента

кости.

дренной, плечевой и локтевой костей,

При околосуставных и внутрису-

что позволяет в ряде случаев обхо-

ставных

множественных

переломах

диться без внешней гипсовой иммо-

прямые стержни не могут создать

билизации. Используя стержень как

прочную фиксацию отломков, за ис-

остов [Никитин Г. Д., 1976], фиксацию

ключением

случаев,

где

необходим

крупных

осколков

бедренной кости

чрессуставной

металлоостеосинтез

осуществляют круговыми лавсановы-

(рис. 100). Введение в костномозго-

ми швами вместе с глубокими слоя-

вую полость больших длинных труб-

ми мышц (рис. 99), что не нарушает

чатых костей тонких стержней (репо-

кровоснабжения костных фрагментов.

зиционный остеосинтез) не обеспечи-

Остеосинтез прочными стержнями не-

вает прочного соединения отломков;

обходим при одновременном восста-

возможна миграция стержней и вто-

новлении поврежденных артерий. Он

ричное смещение отломков «на гвоз-

должен

предшествовать

восстанови-

де», в связи с чем необходима внеш-

тельной операции на сосуде, а также

няя иммобилизация гипсовой повяз-

при необходимости соединения кон-

кой.

Особенно

трудно

выполнить

цов разорванного крупного нервного

прочный остеосинтез при низких диа-

ствола. Остеосинтез стержнями эф-

физарных переломах бедренной ко-

фективен при одновременном лечении

сти, костномозговая полость в кото-

переломов двух сегментов одной или

рой расширяется в сторону эпифиза,

нескольких конечностей (костей пред-

в результате чего периферический от-