Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 341

Глава 26. Микозы

Дифференциальный диагноз

Трихофитию дифференцируют с микро спорией, руброфитией, розовым лишаем Жибера, себореидами, псориазом, вуль гарным сикозом.

Общие принципы лечения

При всех формах трихофитии с пораже нием волосистой части головы, при мно жественных очагах на гладкой коже, во влечении в процесс пушковых волос про водится комплексное лечение, включа ющее противогрибковое ЛС системного действия, наружные противогрибковые ЛС, сбривание волос 1 раз в 7—10 дней.

ЛС выбора:

В Гризеофульвин внутрь с чайной лож кой растительного масла 12,5 мг/кг/сут (взрослым; но не бо

лее 1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (де тям) в 3 приема ежедневно до перво го отрицательного анализа на гри бы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед

+

Бифоназол, крем, местно 1 р/сут

втечение 4—6 нед или Кетоконазол, крем или мазь, местно

1—2 р/сут в течение 4—6 нед или Клотримазол, крем или мазь, местно

2 р/сут в течение 4—6 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут

втечение 4—6 нед или Салициловая кислота 3%/сера 10%,

мазь, местно вечером

+

Йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4—6 нед.

Альтернативные ЛС:

В Тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут (де тям с массой тела < 20 кг), или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 5—6 нед.

При хронической форме поверхност ной трихофитии волосистой части голо вы проводят отслойку рогового слоя эпи дермиса:

Салициловая кислота/молочная или бен зойная кислота/вазелин, мазь (12,0 г/ 6,0 г/до 100,0 г для взрослых; у детей мазь применяют в половинной дозе), местно под компресс на двое суток.

Затем:

Салициловая кислота, 2% мазь, местно под компресс на 24 ч.

Затем повязку снимают, проводят чист ку и эпиляцию волос. Далее назначают местные и системные противогрибковые ЛС, как описано выше.

При инфильтративно нагноительной форме трихофитии изначально применя ют антисептики и противовоспалитель ные ЛС (в виде примочек или мази):

Ихтаммол, 10 % р р, местно 2—3 р/сут в течение 2—3 дней; чистый препа рат местно в течение 8—10 ч или

Нитрофурал, р р 1:5000, местно 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или

Калия перманганат, р р 1:6000, мест но 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или

Этакридин, р р 1:1000, местно 2—3 р/сут в течение 1—2 дней.

Затем:

Деготь березовый/сера, 10% мазь, местно 2 р/сут до разрешения инфильтраций.

Далее лечение продолжают вышеука занными противогрибковыми ЛС.

При поражении пушковых волос на гладкой коже проводят отслойку рогового слоя эпидермиса 10% молочно салицило вым коллодием:

Салициловая кислота 10,0 г, молочная или бензойная кислота 10,0 г, колло дий эластический до 100,0 г, местно 2 р/сут в течение 3—4 дней.

Затем производят ручную эпиляцию пушковых волос и продолжают лечение противогрибковыми ЛС (см. выше).

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излече ние оценивается по разрешению клини ческих проявлений и отрицательным ре зультатам микроскопического исследо вания (3 анализа с 5 дневными переры

341

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 342

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

вами при поражении волосистой части головы и 3 дневным при поражении гладкой кожи).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Гризеофульвин и тербинафин (см. «Микоз стоп (кистей)/Осложнения и побочные эффекты лечения»).

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

Прогноз

Благоприятный при своевременном и адекватном лечении.

342

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 343

Глава 26. Микозы

Фавус

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Йод

Кератолитические ЛС

Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/вазелин Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/коллодий эластический

Комбинированные ЛС для наружного применения

Салициловая кислота/сера

Противогрибковые ЛС

Бифоназол . . . . . . . . . . . . . .638 Гризеофульвин . . . . . . . . . . .649 Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Оксиконазол Тербинафин . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . .756

Фавус — грибковое заболевание гладкой кожи, волос, ногтей, редко внутренних органов.

Эпидемиология

Заражение происходит непосредственно от больного при тесном контакте с ним или через предметы, кото рыми он пользовался (шапки, платки, белье, одежда). Заболевают фавусом, как правило, в детском возрасте. Источником заражения в основном являются матери, реже бабушки. Среди взрослых большинство больных составляют женщины. Фавус многие годы может оста ваться незамеченным и диагностируется лишь во вре мя медицинских осмотров. Заболевание менее конта гиозно по сравнению с микроспорией и трихофитией.

Классификация

См. «Общая классификация микозов».

Этиология и патогенез

Возбудителем фавуса является антропофильный гриб

Trichophyton schonleinii, располагающийся внутри во лоса.

Микоз чаще наблюдается у ослабленных детей, пе ренесших различные инфекции или страдающих дру гими сопутствующими заболеваниями.

Клинические признаки и симптомы

После инкубационного периода, равного 2 неделям, по являются очаги на волосистой части головы или глад кой коже. Классической формой фавуса волосистой части головы является скутулярная, характеризу ющаяся образованием круглых блюдцеобразных су хих корок охряно желтого цвета, так называемых ску тул, иногда они могут быть пронизаны волосом. Скуту лы склонны к слиянию, образуя обширные сплошные корки, имеющие неприятный запах плесени. При дли тельно существующих скутулах под корками разви вается рубцовая атрофия кожи и стойкое облысение. Волосы становятся сухими, тусклыми, теряют блеск, эластичность и выглядят как пакля. Обломанных во лос в очаге не наблюдается. Кроме классической фор

343

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 344

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

мы на волосистой части головы встреча ются еще 2 разновидности — импетиги нозная и сквамозная. Импетигинозная форма фавуса характеризуется образо ванием буровато коричневых корок, ко торые напоминают вульгарное импетиго или экзематозный процесс, осложненный бактериальной инфекцией. При сквамоз ной форме наблюдается обильное плас тинчатое шелушение, чешуйки беловато серого цвета, иногда с желтоватым оттен ком, напоминающие перхоть. Под корка ми и чешуйками при этих формах также обнаруживаются атрофические измене ния кожи, изменены волосы. Знание этих клинических разновидностей фавуса во лосистой части головы очень важно, так как они своевременно не диагностируют ся и в течение многих лет больные оста ются источниками инфекции.

На гладкой коже туловища, конечнос тей, лица могут возникать различные по клинической картине очаги поражения. Кроме скутулярной формы, на коже не редко образуются очаги, напоминающие очаги поверхностной трихофитии, в виде колец с гиперемированным валиком и шелушением в центре. Часто наблюдает ся другая разновидность фавуса в виде слабо шелушащихся очагов неправиль ных очертаний, с нечеткими границами, незначительным покраснением кожи. Как правило, они бывают множественны ми, развиваются у ослабленных лиц и не редко ошибочно расцениваются как себо реиды.

Поражение ногтевых пластин встреча ется чаще у взрослых, при этом в толще ногтя образуется желтоватого цвета пят но, которое, постепенно увеличиваясь, за хватывает всю пластину. Конфигурация ногтевой пластины длительное время не изменяется, затем ноготь утолщается, де формируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, а ногти стоп — лишь у больных, страдающих за пущенными формами фавуса. На коже ладоней и ладонной поверхности пальцев наблюдается шелушение без воспали тельных явлений, могут быть трещины.

Без лечения фавус может продолжать ся всю жизнь — с детства до глубокой ста

рости. При этом в одних случаях процесс распространяется из одного очага по про тяжению путем периферического роста, в других наблюдается очаговая форма за болевания, при которой на различных участках головы появляется несколько очагов поражения, также обладающих периферическим ростом и наклонностью к слиянию. У больных с тяжелыми сопут ствующими заболеваниями, в том числе с эндокринными нарушениями или имму нодефицитом, процесс распространяется быстро. В течение короткого времени он захватывает почти всю волосистую часть головы, только по ее периферии в виде уз кой полоски остаются неизмененные во лосы. Поражает также гладкую кожу и ногтевые пластинки, а у некоторых и вну тренние органы: легкие, пищеваритель ный тракт, головной мозг, кости и др. В других случаях очаг фавуса на голове очень медленно увеличивается в размере и может оставаться незаметным в течение нескольких лет (особенно у женщин) сре ди здоровых длинных волос. Атрофичес кие изменения кожи также развиваются по разному: у одних больных быстро на обширных участках волосистой части го ловы, у других больных даже при дли тельном существовании корок рубцовая атрофия развивается медленно.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При скутулярной форме фавуса волосис той части головы диагноз ставится на ос новании характерных клинических про явлений и обнаружения гриба в волосе при микроскопическом исследовании; он имеет характерную морфологическую картину: в волосе, наряду с тонким и ши роким мицелием, имеются споры округ лой и многогранной формы, которые рас положены беспорядочно, цепочками или группами, встречаются пузырьки возду ха и капельки жира. При других разно видностях фавуса и поражении гладкой кожи наряду с микроскопическими на ходками решающее значение имеет вы деление культуры на питательной среде.

344

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 345

Глава 26. Микозы

Дифференциальный диагноз

Фавус дифференцируют с себореей, се борейной экземой, пиодермией, хрониче ским генерализованным (гранулематоз ным) кандидозом.

Общие принципы лечения

При всех формах фавуса с поражением волосистой части головы, при множест венных очагах на гладкой коже, вовлече нии в процесс пушковых волос проводит ся комплексное лечение, включающее противогрибковый препарат системного действия, наружные антимикотические средства, сбривание волос 1 раз в 7—10 дней.

ЛС выбора:

В Гризеофульвин внутрь с чайной лож кой растительного масла 12,5 мг/кг/сут (взрослым; не более

1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (детям) в 3 приема ежедневно до первого от рицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед

+

Бифоназол, крем, местно 1 р/сут в те чение 4—6 нед или

Кетоконазол, крем или мазь, местно 1—2 р/сут в течение 4—6 нед или Клотримазол, крем или мазь, местно

2 р/сут в течение 4—6 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут

в течение 4—6 нед или Салициловая кислота 3%/сера 10%,

мазь, местно вечером

+

Йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4—6 нед.

Альтернативные ЛС:

В Тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут (де тям с массой тела < 20 кг), или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 5—6 нед.

При распространенном поражении на волосистой части головы проводятся от слойки рогового слоя эпидермиса:

Салициловая кислота/молочная или бен зойная кислота/вазелин, мазь (12,0 г/ 6,0 г/до 100,0 г для взрослых; у детей мазь применяют в половинной дозе), местно под компресс на двое суток.

Затем:

Салициловая кислота, 2% мазь, местно под компресс на 24 ч.

Затем повязку снимают, проводят чист ку и эпиляцию волос. Далее назначают местные и системные противогрибковые ЛС, как описано выше.

При поражении пушковых волос на гладкой коже также проводят отслойку рогового слоя эпидермиса 10% молочно салициловым коллодием:

Салициловая кислота 10,0 г, молочная или бензойная кислота 10,0 г, колло дий эластический до 100,0 г, местно 2 р/сут в течение 3—4 дней.

Затем производят ручную эпиляцию пушковых волос и продолжают лечение противогрибковыми ЛС (см. выше).

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению клинических проявлений и отрицательным результа там микроскопического исследования (3 анализа с 5 дневными перерывами при поражении волосистой части головы и 3 дневным при поражении гладкой кожи).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Гризеофульвин (см. «Микоз стоп (кистей)/Осложнения и побочные эффекты лечения»).

Тербинафин (см. «Микоз стоп (кис тей)/Осложнения и побочные эф фекты лечения»).

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

345

G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page 346

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогноз

Благоприятный при своевременной диа гностике и адекватном лечении.

У ослабленных и истощенных больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, а также при снижении у них иммунитета могут встречаться пора жения внутренних органов: легких, же лудочно кишечного тракта, оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалит), что делает прогноз сомнительным, особенно при ошибочной диагностике.

Литература

1.Скрипкин Ю.К., Степанова Ж.В., Во робьева И.А. Дифлюкан в терапии они хомикоза. Проблемы медицинской ми кологии. СПб., 2000; 2 (2): 50—51.

2.Степанова Ж.В. Грибковые заболева ния. М.: Крон Пресс, 1996.

3.Степанова Ж.В. Микозы гладкой кожи. Consilium medicum 2000; 1 (5): 199—200.

4.Степанова Ж.В. Онихомикоз. Русский медицинский журнал, 1999; 14: 648—651.

5.Amer M. А. Fluconazole in the treatment of tinea versicolor. Int. Dermatol. 1997; 36: 940—942.

6.Baran R., Feulhade M., Datry A. et al. A randomized trial of аmorolfine 5% solu tion nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in treatment of dermatophytic toe nail onychomycosis affecting the matrix region. British Journal of Dermatology 2000; 142: 1177—1183.

7.Faergemann J., Laufen H. Levels of fluco nazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycosis in toenails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta Derm. Venerol. 1996; 76: 219—221.

8.Gupta A.K., De Docker P., Scher R.K., Haneke E., Daniel C.R.3rd, Andre J., Ba ran R. Itraconazole for the treatment of onychomicosis. Int. J. Dermatol. 1998; 37 (4): 303—309.

9.Gupta A.K., Chwezoff E., Del Rosso J., Baran R. Hepatic safety of itraconazole. J. Cutan Med. Surg. 2002; 6 (3): 210— 213.

10.Jansen R., Redekop W. Ken and Rutten Frans F.H. Cost effectivenes of continu ous terbinafine compared with intermit tent itraconazole in the treatment of Dermatophyte toenail Onychomycosis. L.I.O.N., Study, PharmacoEconomics 2001; 19 (4): 401—410.

346

27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page 347

Глава 27. Ограниченная склеродермия

Глава 27. Ограниченная склеродермия

Указатель описаний ЛС

Антибиотики

Бензилпенициллин

Витамины

Витамин Е . . . . . . . . . . . . . . .641

Глюкокортикоиды

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .634 Акридерм . . . . . . . . . . . . . .624 Гидрокортизон . . . . . . . . . . .643 Клобетазол . . . . . . . . . . . . . .684

Метилпреднизолона ацепонат Мометазон

Элоком . . . . . . . . . . . . . . . .794 Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732 Триамцинолон . . . . . . . . . . .758 Флуоцинолона ацетонид . . .771

ЛС, улучшающие периферическое кровообращение

Ксантинола никотинат Пентоксифиллин

Противовоспалительные ЛС

Гидроксихлорохин . . . . . . . .648 Диметилсульфоксид1 . . . . . .656 Пеницилламин . . . . . . . . . . .726 Хлорохин . . . . . . . . . . . . . . . .776

Фотосенсибилизирующие ЛС

Изопимпинеллин/бергаптен/

ксантотоксин

Метоксален**

Триоксисален

ЛС других групп

Гиалуронидаза2 Депротеинизированный диализат из крови молочных телят3 Нифедипин

1 ЛС, зарегистрированное в РФ: Димексид.

2ЛС, зарегистрированное в РФ: Лидаза.

3ЛС, зарегистрированное в РФ: Солкосерил.

Ограниченная склеродермия (ОС) — хроническое заболевание соединительной ткани, характеризу ющееся очаговыми воспалительно склеротически ми изменениями кожи и подлежащих тканей без во влечения в патологический процесс внутренних ор ганов.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 20—27 новых случаев на миллион популяции в год. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Классификация

Выделяют две основные формы ОС: бляшечную и ли нейную. Линейную склеродермию, в свою очередь, подразделяют на полосовидную (лентообразную) и саблевидную формы (поражение по типу «удара саб% лей») и прогрессирующую гемиатрофию Парри— Ромберга.

К более редким клиническим разновидностям ОС относят глубокую, келоидоподобную, буллезную склеродермию, склероатрофический лихен и атрофо дермию Пазини—Пьерини.

Возможно сочетание нескольких форм заболевания.

Этиология и патогенез

Этиология ОС неизвестна. В патогенезе основную роль отводят повышенному синтезу в коже коллагена и других компонентов соединительной ткани, иммун% ным нарушениям и микроциркуляторным расстрой% ствам.

Клинические признаки и симптомы

Больные могут предъявлять жалобы на зуд, покалы% вание, боль, чувство «стянутости» кожи в очагах пора% жения, ограничение движения в суставах.

Заболевание проходит 3 стадии развития: эритемы

иотека, склероза (уплотнения) и атрофии.

Встадию эритемы и отека на коже появляются пятна красного, розового или розовато%лилового цве%

347

27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page 348

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ							ограниченная склеродермия
				КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
	Жалобы						Атрофии
		Зуд				В очагах
		Покалывание					Гиперкератоз
		Боль					Телеангиэктазии
	«Стянутость» кожи в очагах						Пузыри
		поражения					Алопеция
	Ограничение движения в суставах						Поражение подлежащих тканей
	Клинические стадии						с формированием мышечной атрофии,
		Эритемы и отека					контрактур и деформации отдельных частей
		Склероза					тела

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина

В сомнительных случаях биопсия кожи с патоморфологическим исследованием

Серологическая диагностика (исключение болезни Лайма)

Исследование крови на антинуклеарные антитела

Консультация ревматолога (исключение системной склеродермии)

Лабораторные исследования:

—общий анализ крови

—общий анализ мочи

—биохимический анализ крови

Консультации: терапевта, оториноларинголога, эндокринолога, гинеколога, офтальмолога (при назначении ФХТ и аминохинолиновых препаратов)

ДИАГНОЗ

акродерматит

фасциит

против хозяина»

склеродермоподобные

рубцы

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Противовоспалительная терапия		Антифиброзирующая терапия
	Препараты группы пенициллина		Ферментные препараты (гиалуронидаза)
	Глюкокортикоидные препараты		Комплексообразующие соединения
	(системно и местно)		(пеницилламин)
	Противовоспалительные препараты (димексид)	Физиотерапия
	Противомалярийные препараты		Фонофорез гиалуронидазы
	(гидроксихлорохин, хлорохин)		Электрофорез гиалуронидазы
Физиотерапия		Вазоактивные ЛС (улучшающие
	Фонофорез гидрокортизоновой мази	микроциркуляцию)
	ФХТ с фурокумариновыми фотосенсибилизиC	Витамины и ЛС, улучшающие обменные
	рующими ЛС (внутрь/местно)	процессы в тканях

348

27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page 349

Глава 27. Ограниченная склеродермия

та круглой, овальной или полосовидной формы, нередко сливающиеся друг с другом. В некоторых случаях развива% ются очаги отека без изменения цвета кожи.

Стадия склероза характеризуется на% личием типичных очагов в виде утолще% ния и уплотнения кожи цвета слоновой кожи, с гладкой, блестящей поверхнос% тью и лиловым венчиком по периферии. Очаги могут быть одиночными или рас% пространяться по всему телу.

Встадию атрофии склероз сменяется атрофией кожи, развивается стойкая дис% пигментация (гипер% или депигментация).

Вочагах поражения могут наблюдать% ся гиперкератоз, телеангиэктазии, пу% зыри, алопеция, поражение подлежа% щих тканей (подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей) с формировани% ем мышечной атрофии, контрактур и деформации отдельных частей тела (лица, конечностей и др.), а также одно% временное сочетание вышеперечислен% ных симптомов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании клиниче% ской картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза назначают био псию кожи с последующим патоморфо% логическим исследованием.

С целью исключения болезни Лайма проводят серологическую диагности ку на клещевой боррелиоз с примене% нием иммуноферментного анализа и реакции непрямой иммунофлуорес% ценции. При положительном или со% мнительном результате проводят им% муноблотинг.

Целесообразно исследование крови на антинуклеарные антитела, которые выяв% ляются у 46—80% больных и могут слу% жить признаком более тяжелого течения заболевания. Для исключения системной склеродермии необходимо обследование у ревматолога. При подозрении на пораже% ние костной ткани необходима рентгено% графия.

Для выявления сопутствующих заболе% ваний и противопоказаний к лечению це% лесообразно, как минимум, выполнение следующих исследований:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови;

консультация терапевта, оторинола% ринголога, эндокринолога, гинеколога, офтальмолога (обязательна при назна% чении ФХТ и аминохинолиновых пре% паратов).

Дифференциальный диагноз

Системная склеродермия, хронический атрофический акродерматит, диффуз% ный эозинофильный фасциит Шульмана, скередема Бушке, реакция «трансплан% тат против хозяина», липодерматоскле% роз, склеромикседема, индуцированные склеродермоподобные состояния, вы% званные применением лекарств и пище% вых добавок (блеомицин, витамин К, L%триптофан), использованием силико% новых протезов, контактом с химикатами (хлорвинил, органические растворители) и пр., келоидные и гипертрофические рубцы, липоидный некробиоз, поздняя кожная порфирия, саркоидоз, амилои% доз, синдром Вернера, фенилкетонурия, радиационный фиброз, панникулит, кольцевидная гранулема.

Общие принципы лечения

Лечение должно быть комплексным, с учетом возможных этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих заболеваний. В зави% симости от формы и стадии ОС в ле% чебный комплекс включают ЛС и вме% шательства, обладающие противовос% палительным и антифиброзным дейст% вием, а также улучшающие микроцир% куляцию и метаболические процессы в коже.

Поскольку одним из факторов, вызы% вающих развитие или обострение ОС, могут быть ЛС, при выборе тактики лече%

349

27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page 350

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ния необходимо учитывать данные анам% неза о медикаментозной непереносимо% сти и склонности к развитию аллергиче% ских реакций.

При противовоспалительной терапии ЛС выбора:

C Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 300 000—500 000 ЕД 3—4 р/сут, на курс 15—40 млн ЕД или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 300 000—600 000 ЕД 2 р/сут, на курс 15—40 млн ЕД

(проводят от 3 до 7 курсов терапии с ин% тервалами 6—12 нед. Точный механизм действия бензилпенициллина при лече% нии ОС неясен: предполагают наличие как противовоспалительного, так и анти% фиброзного действия)

±

C Преднизолон внутрь по 5—40 мг/сут, 3—12 нед (назначают в отдельных случаях, в основном у больных с ост рым, быстро прогрессирующим те чением заболевания и выраженными воспалительными явлениями)

+

Д Бетаметазон местно (аппликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

Гидрокортизон местно (аппликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или в виде фонофореза 1 р/сут, на курс 10—15 сеансов или

Клобетазол местно (аппликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

Метилпреднизолона ацепонат (аппли кации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

Мометазон местно (аппликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

Триамцинолон местно (аппликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

Флуоцинолона ацетонид местно (апп ликации или окклюзионные повязки) 1 р/сут, 2—4 нед или

C Димексид, 10—75% водный р р, местно (аппликации) 1 р/сут, 3—4 нед.

Курсы местной терапии повторяют с интервалами 2—12 нед.

Альтернативные ЛС:

Гидроксихлорохин внутрь по 200 мг 1—2 р/сут, 3—4 мес и более или

Хлорохин внутрь по 250 мг 1—2 р/сут, 3—4 мес и более.

При фотохимиотерапии (уровень дока% зательности В):

ФХТ с внутренним применением фуро% кумариновых фотосенсибилизирующих ЛС (метоксален, изопимпинеллин/бер% гаптен/ксантотоксин — комбинирован% ное ЛС, содержащее смесь 3 фурокума% ринов) за 2 ч до облучения УФ%лучами с длиной волны 320—400 нм (на курс 30— 80 сеансов);

ФХТ с наружным применением фуро% кумариновых фотосенсибилизиру% ющих ЛС (метоксален, изопимпинел% лин/бергаптен/ксантотоксин — ком% бинированное ЛС, содержащее смесь 3 фурокумаринов) в виде спиртовых р%ров (6—10 мл на процедуру), мазей или кремов (2—4 г на процедуру) за 15—30 мин до облучения УФ%лучами с длиной волны 320—400 нм (на курс

30—80 сеансов).

ФХТ оказывает как противовоспалитель% ный, так и антифиброзный эффект.

При антифиброзной терапии:

С Лидаза в/м по 32—64 УЕ 1 р/сут, еже дневно или через день; на курс 15— 20 инъекций

(лечение лидазой проводят повторными курсами с интервалами 3—4 мес, всего 3—5 курсов и более)

±

С Пеницилламин внутрь по 125 мг через день, 6—12 мес и более.

Назначается при тяжелых и торпидных формах ОС.

Лидазу назначают также в виде фоно фореза или электрофореза:

фонофорез лидазы (64 УЕ растворяют в 1 мл 1% р%ра новокаина, наносят на зону воздействия пипеткой и втира% ют, затем покрывают вазелиновым или растительным маслом и проводят озвучивание 1 р/сут, на курс 8—12 се% ансов);

электрофорез лидазы (64 УЕ растворя% ют в 30 мл дистиллированной воды, до% бавляют для подкисления среды до pH

350