Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 591

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Клинические проявления ГГ могут напо минать таковые при шанкроиде, сифилисе, а также других заболеваниях, сопровож дающихся изъязвлением кожи аногени тальной области (чесотка, фиксированная эритема, болезни Крона, Бехчета, Дарье, стрептококковое импетиго, пузырчатка, пемфигоид, контактный дерматит).

Для начальной стадии шанкроида по мимо образования болезненных эрозий и язв характерно появление округлых, а не полициклических эрозивно язвенных эле ментов, отсутствие их сгруппированности, выраженная реакция паховых лимфати ческих узлов. Подтверждает диагноз мяг кого шанкра обнаружение возбудителя (Haemophilus ducrey).

В первичном периоде сифилиса могут появляться множественные первичные аффекты (твердые шанкры), в отдельных случаях напоминающие проявления ГГ. Однако наличие пальпируемого уплотне ния в основании элементов, отсутствие фазы везикуляции, регионарный склера демит свойственны сифилису и не харак терны для ГГ. Во вторичном периоде эрозивные папулы также могут быть по хожими на герпетические высыпания, но данные серологических исследований под тверждают диагноз сифилиса.

Любое из других заболеваний, сопро вождающихся изъязвлением кожи аноге нитальной области (чесотка, фиксирован ная эритема, болезни Крона, Бехчета, Да рье, стрептококковое импетиго, пузыр чатка, пемфигоид, контактный дерматит) может осложняться присоединением ГГ либо сопровождаться выделением ВПГ. В подобных случаях тщательно собран ный анамнез и результаты лабораторных исследований (обнаружение акантолити ческих клеток, чесоточного зудня, микро скопическое исследование мазка, окра шенного по Граму, бактериологическое исследование и др.) способствуют поста новке правильного диагноза.

Общие принципы лечения

Показания к лечению:

тяжелое течение первичного ГГ;

рецидивирующее течение ГГ;

бессимптомное течение (при лаборатор ном подтверждении);

поздние сроки беременности при нали чии клинического эпизода ГГ (с целью профилактики инфицирования плода);

профилактика рецидивов у больных с

часто рецидивирующим ГГ.

Цели лечения:

подавление репродукции ВПГ в период обострения;

формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение для профилактики реактивации ВПГ в очагах;

подавление самой возможности актива ции вируса путем блокирования его репликации.

Основными ЛС при ГГ служат специфи ческие противовирусные препараты сис темного применения, интерфероны, ин дукторы интерферона, иммуномодулято ры. Наряду с системной терапией ГГ про водится местное лечение, но оно значи тельно менее эффективно.

Меры профилактики ГГ:

адекватное специфическое лечение первого эпизода ГГ и клинико сероло гическое наблюдение после лечения;

использование супрессивной терапии с целью предупреждения развития ре цидивов;

вакцинация;

исключение случайных половых кон тактов;

использование презервативов и средств индивидуальной профилактики.

Фармакотерапия первого эпизода пер вичной герпетической инфекции, перво го рецидива первичной герпатической инфекции и первого эпизода вторичной герпетической инфекции:

Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, или 400 мг 3 р/сут, или 400 мг 5 р/сут (при герпетическом проктите), 7—10 сут или

Валацикловир внутрь 1000 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Фамцикловир внутрь 250 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

Согласно Европейскому руководству по лечению ИППП (2001 г.), длитель

591

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 592

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ность терапии как первичных эпизо дов, так и рецидивов ГГ составляет

5сут.

Фармакотерапия рецидива герпетиче

ской инфекции:

Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, или 400 мг 3 р/сут, или 800 мг 2 р/сут, 5 сут или

Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, 5 сут или

Фамцикловир внутрь 125 мг 3 р/сут, 5 сут

+

Ацикловир, 5% мазь, нанести тонким слоем на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч и переры вом на ночь, 5 сут или

Бромнафтохинон, 1% мазь, нанести тонким слоем на пораженные участ ки 2—3 р/сут, 5 сут или

Нитроксолин, 2,3% мазь, нанести тон ким слоем на пораженные участки 2—3 р/сут, 5 сут или

Тромантадин, 1% мазь, нанести тон ким слоем на пораженные участки 3 р/сут, 5 сут или

Глицирризиновая кислота, спрей, на по раженные участки 5 р/сут, 5 сут.

При фармакотерапии ГГ у беременных

назначение лечения обязательно при раз витии диссеминированных форм герпе тической инфекции; используется ацик ловир в стандартных дозах.

Кесарево сечение в качестве профилак тики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний (рецидивах) у матери за 1 мес до родов. В остальных случаях возможно родораз решение естественным путем.

Фармакотерапия ГГ у новорожденных:

Ацикловир в/в капельно 10 мг/кг с ин тервалом 8 ч, 10—21 сут.

При фармакотерапии ГГ у детей в воз расте младше 2 лет ацикловир использу ют в дозе, составляющей 1/2 от дозы у взрослых, у детей в возрасте старше 2 лет лечение проводят по схемам для взрослых.

При профилактике рецидивов ГГ су прессивную терапию проводят при вы сокой частоте возникновения рециди вов ГГ (> 6 в год). Кроме того, принима

ют во внимание качество жизни боль ного. Выбор препарата осуществляется исходя из стоимости лечения и удобст ва для больного. Достоверных разли чий в эффективности использования ацикловира, валацикловира и фамцик ловира не выявлено. Минимальная длительность супрессивной терапии при частых рецидивах (> 6 в год) со ставляет 6 мес, после чего принимают решение о ее продлении. Наибольшая продолжительность супрессивной те рапии не ограничена. Возможно приме нение более коротких курсов супрес сивной терапии в периоды наибольшей вероятности возникновения рецидива ГГ (например, на период экзаменов, при резкой смене климата). В этих слу чаях длительность терапии может со ставлять 1 мес:

Ацикловир внутрь 400 мг 2 р/сут или Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут

(если частота развития рецидивов не превышает 10 в год) или 1000 мг 1 р/сут (если частота развития рецидивов превышает 10 в год) или

Фамцикловир внутрь 250 мг 1 р/сут.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение выраженности клинических проявлений, изменение титра специфи ческих антител. Важным критерием эф фективности терапии служит повышение качества жизни больных, т.е. снижение частоты развития и уменьшение степени тяжести рецидивов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение синтетических нуклеозидов обычно не приводит к развитию побоч ных эффектов и хорошо переносится больными. В редких случаях могут воз никать нарушения функции ЖКТ (тош нота, рвота, диарея) или ЦНС (головная боль, головокружение, неврологические расстройства), а также аллергические

592

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 593

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

реакции (сыпь, крапивница, кожный зуд).

К осложнениям супрессивной терапии относятся тромбоцитопении, гранулоци топении; нарушения функции почек на блюдаются крайне редко.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованными считаются назначения препаратов, не обладающих достоверной активностью в отношении ВПГ. Необос нованным может быть и назначение пре паратов, воздействующих на иммунную реактивность макроорганизма, если они не подвержены специальными исследо ваниями.

Прогноз

В целом аногенитальная герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ 2 го типа, по сравнению с ВПГ 1 го типа, характери зуется большей частотой развития реци дивов. Факторами, определяющими про гноз, служат состояние иммунологиче ской реактивности, наличие сопутству ющих заболеваний, а также воздействие провоцирующих экзогенных факторов (УФ облучение, резкая смена климата, стрессы). В некоторых наблюдениях по казано наличие связи между инфициро ванием другими представителями семей ства герпес вирусов и тяжестью ГГ. Пол ного устранения ВПГ из организма до стичь невозможно.

Литература

1.Адаскевич В.П. Инфекции, передавае мые половым путем. М.: Медицинская книга, 1999.

2.Вялков А.И., Воробьев П.А. и соавт. Ос новы стандартизации в здравоохране нии. М.: Ньюдиамед, 2002.

3.ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. Методические ма териалы по диагностике, лечению наи более распространенных инфекций, пе редаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи: Протоколы ведения больных. 2001; 44—47.

4.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым пу тем. Под ред. проф. К.К. Борисенко. Ас социация САНАМ. М., 1998.

5.Исаков В.А., Чайцев В.Г. Урогениталь ная герпесвирусная инфекция. СПб.: Со тис, 2000.

6.Кубанова А.А., Кунцевич Л.Д., Аков бян В.А., Кисина В.И., Борщевская Р.П., Жукова Г.И. Особенности выявления за болеваний, передаваемых половым пу тем, у пациентов, обращающихся в ка бинеты анонимной диагностики. Вест ник дерматологии и венерологии, 1998; 3: 74—76.

7.Кулаков В.И., Серов В.Н., Бараш нев Ю.И. Отраслевые стандарты объ емов обследования и лечения в акушер стве, гинекологии и неонатологии. М.: Триада Х, 1999.

8.Самгин М.А., Халдин А.А. Простой гер пес (дерматологические аспекты). М.: МЕДпресс информ, 2002.

9.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кож ные и венерические болезни. М.: Медици на, 1999; 1 с.

10.Энциклопедия лекарств. Регистр ле карственных средств России. М., 2002.

11.Centers For Disease Control And Prevention (CDC). January 23, 1998; 47: RR 1.

12.Patel R., Barton S.E., Brown D. et al. European guideline for the management of genital herpes. International Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 34—39.

13.Wald A. Доказательная медицина. Еже годный справочник. М.: Медиа Сфера, 2002; 943—958.

593

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 594

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Фамцикловир

Наиболее распространенными вирус		динкиназа вирусов герпеса в тысячи
ными заболеваниями кожи и слизистых		раз быстрее, чем клеточная, связыва
оболочек являются герпес вирусные		ется с пенцикловиром, поэтому фосфо
инфекции (простой, генитальный и опоя		рилированный пенцикловир накапли
сывающий герпес). Лечение герпетиче		вается практически только в инфици
ской инфекции, особенно рецидивиру		рованных клетках (в остальных клет
ющей, представляет	значительные	ках его содержание менее 1%). У этого
трудности. Основное место в лечении		препарата не отмечены цитотоксичес
герпетической инфекции занимают ана		кие, тератогенные и мутагенные свой
логи нуклеозидов. Первым представите		ства, влияние	на	репродуктивную
лем этой группы, внедренным в клини		функцию в исследованиях на живот
ческую практику, был ацикловир. Со		ных. Клинические исследования у де
здание фамцикловира позволило пре		тей и беременных женщин не проводи
одолеть основной недостаток ациклови		лись. Пенцикловира трифосфат интер
ра — низкую биодоступность при перо		ферирует в вирусную ДНК полимера
ральном приеме.		зу. ДНК полимераза вирусов ошибочно
Фамцикловир представляют собой		включает трифосфат пенцикловира
исходно неактивное соединение (проле		вместо естественного дезоксигуанозина
карство), которое в организме человека		трифосфата в концевые участки новых
превращается в пенцикловир [4, 7].		вирусных ДНК, вызывая обрыв цепи.
Пенцикловир — синтетический аналог		Таким образом, процесс синтеза вирус
пуринового нуклеозида дезоксигуано		ных ДНК нарушается, формируется
зина с активностью против герпетиче		дефектная ДНК, что угнетает реплика
ских вирусов, включая Herpes simplex		цию вирусов на любой стадии, и новые
(тип I и II), Varicella zoster, Epstein Barr		генерации вирусов не образуются [4, 7].
virus, Cytomegalovirus [4], а также с час		По некоторым данным, штаммы гер
тичным действием на вирус гепати		пес вирусов, устойчивые к ацикловиру,
та В [4]. Препарат блокирует синтез		могут в ряде случаев быть чувствитель
ДНК у размножающихся в клетке ви		ными к фамцикловиру (его активной
русов, не действуя на вирусы, находя		форме — пенцикловиру) [6]. Так, при
щиеся в латентном состоянии. Проти		исследовании ацикловир резистентных
вовирусное действие оказывают актив		штаммов вирусов простого герпеса пен
ные метаболиты — трифосфаты пен		цикловир был активен в отношении 3
цикловира. Тимидинкиназа (дезоксигу		из 9 штаммов вируса I типа и в отноше
анозинкиназа) в инфицированных ви		нии 1 из 2 штаммов вируса II типа [4].
русом клетках последовательно преоб		При исследовании 8 ацикловир резис
разует пенцикловир в монофосфат, ди		тентных штаммов вирусов опоясыва
фосфат и трифосфат пенцикловира.		ющего герпеса, полученных от больных
Пенцикловир среди аналогов нуклеози		СПИДом, 1 из них сохранил высокую
дов имеет самое высокое сродство к ти		чувствительность к		пенцикловиру [4].
мидинкиназе вирусов (в 75—100 раз		При исследовании 6 ацикловир резис
выше, чем у ацикловира) и поэтому от		тентных штаммов 1 штамм с измененной
личается наивысшей	избирательно	ДНК полимеразой был чувствителен к
стью противогерпетического действия		пенцикловиру [4].
и невмешательством в биохимические		Фамцикловир	применяется перо
процессы организма человека. Тими		рально. Биодоступность фамциклови

594

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 595

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

ра составляет 70—80%, в среднем 77%, что больше, чем у валацикловира (50— 70%, в среднем 54%), и значительно больше, чем у ацикловира (15—30%, в среднем 20%) [4]. При биотрансформа ции первого прохождения фамцикло вир переходит в пенцикловир. Время достижения максимальной концентра ции фамцикловира — 0,75 ч, валацик ловира — 1,5 ч, ацикловира — 1,5— 2,5 ч. По сравнению с другими аналога ми нуклеозидов активная форма фам цикловира — пенцикловир создает бо лее высокую внутриклеточную кон центрацию. Период полувыведения из клеток у пенцикловира (7—20 ч) зна чительно более длительный, чем у ацикловира (1 ч). Соотношение концен трации пенцикловира в клетках, пора женных вирусами, к концентрации в здоровых клетках составляет 16,95:1. Фамцикловир выводится из организма

восновном с мочой, в форме своего предшественника пенцикловира [7].

Фамцикловир показан для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса (включая первичный и рецидивирующий генитальный герпес) и опоясывающего герпеса (в том числе у больных со сни женным иммунитетом), профилактики при рецидивирующем генитальном гер песе.

Эффективность фамцикловира дока зана в рандомизированных клинических исследованиях. Пероральное применение фамцикловира при генитальном герпесе

втечение 5 дней в дозе 250 мг 3 р/день (при первом эпизоде) и 125 мг 2 р/день (при рецидиве) значительно ослабляет болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время обратного развития герпетических высыпаний на 1—2 дня, а также уменьшает период ви русовыделения [7]. В частности, в одном из российских исследований продемонст рирована 100 процентная клиническая эффективность 5 дневного курса фам цикловира у женщин с первичным гени тальным герпесом [1].

Для больных с частыми (6 р/год или более) или тяжелыми рецидивами превентивная (супрессивная) терапия более целесообразна, чем эпизодиче ское лечение. С профилактической це лью фамцикловир применяется еже дневно в течение длительного време ни. В частности, при рецидивирующем генитальном герпесе превентивная те рапия проводится путем назначения фамцикловира по 250 мг 2 р/день, что соответствует эффективности ацик ловира в дозе 200 мг 4 р/день. Мень шая кратность приема фамцикловира способствует соблюдению больными назначенного лечения. Эффектив ность подтверждена у пациентов, при нимавших фамцикловир в течение 1 года или ацикловир — в течение 6 лет. Превентивная терапия гени тального герпеса приводит к уменьше нию частоты рецидивов в 70—80% случаев и улучшению качества жизни [2, 3, 5].

Побочные эффекты фамцикловира не тяжелые (головная боль, тошнота) и от мечаются крайне редко.

Таким образом, фамцикловир — вы сокоэффективный и безопасный проти вогерпетический препарат, предназна ченный для приема внутрь и превосхо дящий по некоторым параметрам широ ко распространенный ацикловир. Фам цикловир выпускается фирмой Новар тис Фарма под торговым названием

Фамвир.

Литература

1.Абашин В.Г., Карпищенко Ж.М., Бер лев И.В. Опыт применения препарата Фамвир для лечения первичного гени тального герпеса. 15—18.

2.Европейское руководство по лечению ге нитального герпеса. Int. J. Std and Aids. 2001; 12 (3): 4—39.

3.Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Гени тальный герпес. Инфекции и антими кробная терапия. 5 (3): 85—86.

595

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 596

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

4.	Практическое руководство по анти	6.	Boyd M.R. et al. Penciclovir: a review.
	инфекционной химиотерапии. Под ред.		Antiviral Chemistry & Chemotherapy.
	Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова,		1993; 4: 10—13.
	С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002; 384 с.	7.	Perry C.M., Wagstaff A.J. Famcyclovir:
5.	Шуршалина А.В. Вирусные пораже		review of the pharmacological proper
	ния эндометрия. Гинекология. 5 (6):		ties and therapeutic efficacy in HSV.
	253—255.		Drugs. 1995; 50: 396—415.

596

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 597

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Бактериальный вагиноз

Указатель описаний ЛС

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . .683

Метронидазол . . . . . . . . . . .717 Орнидазол Тинидазол

Бактериальный вагиноз развивается вследствие за мещения нормальной микрофлоры влагалища, в част ности Н2О2 продуцирующих лактобацилл, большим количеством облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов (Васtеrоidеs, Prevotella, Peptococcus, Mobiluncus, Gаrdnerella vаgi nаlis, Мусорlаsmа hоminis и др.). Несмотря на то что заболевание нередко развивается у лиц, имеющих большое количество половых партнеров и практичес ки не встречается у женщин, не живущих половой жизнью, оно не относится к группе ИППП. В данной главе рассматривается в связи с тем, что синдром час то встречается у больных ИППП.

Эпидемиология

Бактериальный вагиноз представляет собой распрост раненный клинический синдром женщин репродук тивного возраста, частота выявления которого в груп пе сексуально активных женщин достигает 60%.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Причины развития заболевания остаются неясными, однако существует целый ряд факторов, влияющих на состав микрофлоры влагалища.

Экзогенные факторы риска развития бактериаль ного вагиноза:

терапия антибиотиками, цитостатиками, ГКС, про тивовирусными и противогрибковыми ЛС, лучевая терапия;

частое промывание влагалища;

пороки развития или анатомические дефекты после разрывов в родах, хирургических вмешательств, лу чевой терапии;

инородные тела во влагалище, матке (наличие в те чение длительного времени влагалищных тампонов или диафрагм, внутриматочных спиралей и др.);

использование спермицидов.

Эндогенные факторы риска развития бактериально го вагиноза:

597

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 598

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

гормональные изменения при половом созревании, беременности, после родов и абортов;

нарушения местного иммунитета, сни

жение количества Н2О2 продуцирую щих лактобацилл и концентрации Н2О2, попадание патогенных микроорганиз мов из ЖКТ.

ременности. Кроме того, микроорганиз мы, количество которых возрастает при бактериальном вагинозе, нередко стано вятся возбудителями инфекционных ос ложнений после родов или кесарева сече ния, а также воспалительных заболева ний органов малого таза.

Патогенез

Под влиянием неблагоприятных факто ров происходит нарушение состава мик рофлоры влагалища. Уменьшение коли чества лактобактерий приводит к сниже нию концентрации молочной кислоты и увеличению рН.

Анаэробные микроорганизмы адгезиру ются на наружной мембране эпителиаль ных клеток влагалища, что ведет к образо ванию «ключевых клеток» и в совокупно сти с транссудацией становится причиной появления выделений из влагалища.

Анаэробные микроорганизмы продуци руют аминокислоты, которые расщепля ются до летучих аминов. Их образование служит причиной появления неприятного запаха выделений.

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы:

гомогенные выделения из половых пу тей, часто с неприятным запахом, осо бенно после полового акта или во время и после менструации. При прогрессиру ющем течении заболевания выделения могут приобретать желтовато зелено ватую окраску, становиться более гус тыми и равномерно распределяться по стенкам влагалища;

в 20—30% случаев отмечаются зуд и

жжение в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния.

По данным исследований, у 24—32% жен щин отмечается бессимптомное течение бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз может быть причиной неблагоприятных исходов бе

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают при наличии не менее 3 из указанных признаков:

гомогенные выделения, покрывающие слизистую оболочку влагалища и вульвы;

рН влагалищного экссудата > 4,5;

положительный аминотест (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отде ляемого с 10% гидроксидом калия в рав ных пропорциях);

обнаружение «ключевых» клеток в на тивном препарате отделяемого из вла галища.

Проведение бактериологического иссле дования для выявления G. vаginаlis, а также полимеразной цепной реакции не рекомендуется, поскольку данный возбу дитель часто обнаруживается у здоровых женщин. Бактериологическое исследова ние проводят для определения видового и количественного состава факультативно анаэробной микрофлоры влагалища.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с другими урогенитальными заболевания ми, обусловленными патогенными (N. gon orrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и ус ловно патогенными микроорганизмами.

Общие принципы лечения

ЛС выбора служат антибиотики из груп пы нитроимидазолов и линкозамидов, ак тивные в отношении анаэробной микро флоры:

598

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 599

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Клиндамицин, 2% крем, интраваги нально 5,0 г (в аппликаторе) или влагалищные суппозитории 100 мг 1 р/сут на ночь, 6 сут или

Метронидазол, 0,75% гель, интравагинально 5,0 г 1 р/сут на ночь, 5 сут.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин внутрь по 300 мг 2 р/сут, 7 сут или

Метронидазол внутрь 2,0 г однократ но или по 500 мг 2 р/сут, 7 сут или

Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, 5 сут или

Тинидазол внутрь 2,0 г однократно.

У беременных (не ранее II триместра; лечение проводится с участием акуше ров гинекологов):

Клиндамицин, 2% крем, интраваги нально 5,0 г 1 р/сут на ночь, 3 сут или

Метронидазол, 0,75% гель, интрава гинально 5,0 г 2 р/сут, 5 сут или

Метронидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, 7 сут.

Во избежание развития тяжелых по бочных реакций больных следует преду преждать о необходимости исключить прием алкоголя и алкогольсодержащих продуктов на время терапии метронида золом и в течение 24 ч после ее окончания.

Клиндамицин крем изготовлен на мас ляной основе и может повредить струк туру латексных презервативов и ди афрагм.

При наличии указаний на аллергию к метронидазолу в анамнезе следует ис пользовать клиндамицин.

Целесообразно проведение обследова ния и лечение половых партнеров, по скольку наличие бактериального вагино за служит фактором риска развития ба ланопостита и уретрита.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения слу жит исчезновение клинических проявле ний заболевания. В отсутствие симптомов заболевания дальнейшее наблюдение не

требуется. У больных с частыми рециди вами необходимо дополнительное обследо вание для выявления причин рецидивиро вания (гормональные нарушения и т.д.).

Учитывая неблагоприятное влияние бактериального вагиноза на исход бере менности, рекомендуется проводить кон трольное обследование через 1 мес после окончания терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Развитие кандидозной суперинфекции.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение ЛС, обладающих низкой ак тивностью в отношении анаэробных мик роорганизмов.

Необоснованное использование ЛС, воз действующих на иммунологическую ре активность макроорганизма.

Прогноз

При своевременном выявлении и адекват ности лечения прогноз благоприятный.

Литература

1.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым пу тем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001; 363 с.

3.Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Медпресс, 2000; 216—226.

4.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 1—101.

5.Guidelines for treatment of sexually trans mitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

6.Hillier S.L. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 455—459.

599

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 600

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Оценка эффективности терапии Клиндацином (клиндамицин, ОАО «Акрихин») бактериального вагиноза и неспецифического вагинита1

Заболевания урогенитальной системы яв ляются актуальной медико социальной проблемой дерматовенерологии и гинеко логии в связи с их широким распростра нением в популяции и неблагоприятным влиянием на репродуктивную функцию женщин. В структуре гинекологической патологии ведущее место занимают бак териальный вагиноз (БВ) и неспецифи ческий вагинит (НВ), частота выявления которых, по разным литературным ис точникам, колеблется от 12 до 80% в за висимости от контингента обследован ных женщин [1, 2].

Исследования многих авторов свиде тельствуют не только об отсутствии тен денции к снижению частоты обсуждаемых заболеваний, но и о росте показателей за болеваемости бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом, особенно в группах повышенного риска (беременные, пациентки с экстрагенитальной патоло гией и др.) [3, 4].

К настоящему времени установлено, что нормальная бактериальная микрофлора урогенитальной системы является одним из основных звеньев антиинфекционной резистентности макроорганизма, препят ствующим инвазии патогенных микроор ганизмов. Половые пути женщины пред ставляют собой экологическую нишу, каждый биотоп которой характеризуется специфической популяцией микроорга низмов. Микрофлора влагалища здоровых

1Подготовлено на основе материалов (О.И. Ли нева, М.Е. Шляпников. Самарский государст венный медицинский университет. Институт последипломного образования, кафедра аку шерства и гинекологии).

женщин репродуктивного возраста вклю чает в себя грамположительные и грамот рицательные (аэробные, факультативно анаэробные и облигатно анаэробные) мик роорганизмы. Общее количество бактерий микроценоза влагалища составляет 106— 108 КОЕ/мл, при этом 95—98% всех мик роорганизмов представлено лактобацил лами (Lactobacillus spp.). В настоящее вре мя насчитывается более 10 видов лактоба цилл, среди которых 96% — перекись про дуцирующие и 4% — не вырабатывающие перекись лактобациллы. Именно пере кись продуцирующим лактобактериям принадлежит ведущая роль в поддержа нии показателей нормоценоза вагинально го биотопа: при взаимодействии с перокси дазой из цервикальной слизи и галоидны ми соединениями эти микроорганизмы ин гибируют адгезию и колонизацию многих видов бактерий, в частности G. vaginalis,

Candida albicans, Mobiluncus spp. и анаэро бов [5, 6].

Бактериальный вагиноз, в соответствии с современными представлениями, явля ется общим инфекционным невоспали тельным синдромом полимикробной эти ологии, связанным с дисбиозом влага лищного биотопа, который характеризу ется резким увеличением облигатно и факультативно анаэробных условно па тогенных микроорганизмов и снижением или полным исчезновением лактобакте рий, особенно перекись продуцирующих.

По данным различных авторов, в пато генезе БВ важное значение имеют гор мональные нарушения, сексуальная ак тивность, нарушение половой и личной гигиены и некоторые другие факторы. Высокая частота сочетанной патологии

600