Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 601

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

ряду исследователей позволила пред ставить бактериальный вагиноз как еди ный дисбиотический процесс, который характеризуется высокой степенью од нородности микробного пейзажа кишеч ника и влагалища [1, 7].

Первичным патогенетическим проявле нием бактериального вагиноза является резкое снижение количества лактофлоры вплоть до полного исчезновения, а остав шиеся лактобактерии (как правило, ана эробного происхождения) не обладают способностью продуцировать перекись во дорода. На этом фоне резко повышается уровень облигатных анаэробов, при этом общее количество микроорганизмов во влагалище достигает 1010—1011 КОЕ/мл. Таким образом, при нарушении микроэко логии генитального тракта создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентно сти во влагалище, что способствует адге зии и колонизации влагалища патогенны ми и/или условно патогенными микроор ганизмами и вирусами.

Другое распространенное заболевание половой системы женщин — неспецифи ческий вагинит (НВ) характеризуется изменением соотношения строгих ана эробов к аэробам (1,6:1,0), при этом про исходит замещение анаэробных видов лактобацилл на аэробные. Кроме этого, увеличивается количественное содержа ние видов микроорганизмов, выделяе мых у женщин с НВ, с преобладанием аэ робного компонента, при этом главным образом выделяются представители се мейства Enterobacteriaceae (E. coli), Kleb siella, Enterobacterium, S. aureus, реже —

β гемолитические стрептококки груп пы В. В то же время наряду с аэробными представителями часто выделяются и неспорообразующие анаэробы (Bacteroi des spp., Peptococcus, Propionibacterium). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количествен ного содержания каждого вида микроор ганизма. Вытеснение одним условно па тогенным видом других членов микроб

ного сообщества приводит к развитию клинической картины вагинита с выра женной лейкоцитарной реакцией и дру гими признаками воспаления [8, 9].

Многочисленными исследованиями ус тановлено, что постоянное наличие в ни жних отделах мочеполовых органов ус ловно патогенных микроорганизмов в высоких концентрациях является факто ром риска развития акушерско гинеко логических осложнений. Известно, что определенные условно патогенные мик роорганизмы, в частности G. vaginalis,

Mobiluncus, S. haemolyticus, S. aureus и

др., могут продуцировать различные ферменты, наибольшее значение из кото рых имеют протеазы, разрушающие оп ределенные типы коллагена плодных обо лочек. Облигатные анаэробные бактерии, в свою очередь, способны вырабатывать ряд цитотоксических субстанций. Таким образом, бактериальный вагиноз и неспе цифический вагинит могут являться фак торами, способствующими неблагоприят ному исходу беременности, инфицирова нию плодного яйца, многоводию, раннему разрыву плодного пузыря, недоношенно сти и преждевременным родам. Кроме то го, микроорганизмы, которые обнаружи ваются в повышенных концентрациях при бактериальном вагинозе и неспеци фическом вагините, нередко выделяются при послеродовых и послеоперационных осложнениях (эндометрите, раневой ин фекции, перитоните, сепсисе) [10, 11].

Различные представители бактериаль ной условно патогенной микрофлоры имеют значение в патогенезе воспали тельных заболеваний органов малого таза, особенно после таких инвазивных гинеко логических процедур, как биопсия, эндо метрия, гистероэктомия, гистеросальпин гография, введение внутриматочных кон трацептивов, кесарево сечение и др.

Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что при различных нарушениях ва гинального микроценоза, наблюдающих ся при бактериальном вагинозе и неспе цифическом вагините и приводящих к снижению редоксипотенциала и возник

601

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 602

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

новению локальной гипоксии тканей, со здаются благоприятные условия для коло низации мочеполовых органов возбудите лями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и клинической манифеста ции скрыто протекающей вирусной ин фекции. Особого внимания заслуживают публикации о патогенетической взаимо связи нитрозаминов, являющихся про дуктами метаболизма облигатных ана эробов и, по данным ряда авторов, кофер ментами канцерогенеза, с неопластиче скими процессами шейки матки [5, 7, 11].

Таким образом, в связи с высокой часто той заболеваемости бактериальным ваги нозом и неспецифическим вагинитом и их неоспоримой ролью в развитии патологи ческих процессов урогенитальной систе мы актуальной проблемой является опти мизация существующих схем их терапии.

На протяжении многих лет для лече ния неспецифических вагинитов исполь зовались различные химические соеди нения, такие, как борная и молочная кис лота, фурацилин, риванол, крем с содер жанием серы для местного применения и др. Однако многочисленными исследова ниями установлено, что санация влагали ща с помощью антисептических средств подавляет рост как патогенных микроор ганизмов, так и представителей нормаль ной микрофлоры [11, 12].

Учитывая ведущую этиологическую роль облигатно анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе, в настоя щее время средствами выбора для тера пии данного заболевания являются пре параты с антианаэробной активностью — метронидазол и клиндамицин.

Результаты исследований эффектив ности клиндамицина — хлорированного производного линкомицина, обладающе го выраженным антианаэробным дейст вием, показали, что у 91% пациенток с бактериальным вагинозом наблюдалось клиническое выздоровление [13]. Соглас но данным контролируемых рандомизи рованных исследований, не выявлено статистически значимых различий в час тоте излечения бактериального вагиноза

на фоне перорального и влагалищного применения клиндамицина [14], однако в связи со значительным числом нежела тельных побочных реакций при пе роральном применении препарата (псев домембранозный колит, диарея, аллерги ческие реакции и др.) многие клиницисты отдают предпочтение интравагинально му пути введения клиндамицина, кото рый позволяет значительно уменьшить курсовую дозу и избежать системного воздействия на организм, что делает воз можным назначать препараты беремен ным, за исключением 1 го триместра бе ременности и периода лактации.

В настоящее время на фармацевтиче ском рынке появилась новая форма клиндамицина в виде вагинального кре ма — Клиндацин (ОАО «Акрихин», Рос сия). Препарат оказывает бактериоста тическое, а в высоких дозах и бактери цидное действие на чувствительные штаммы микроорганизмов, нарушает внутриклеточный синтез белка на ран них стадиях развития бактерий путем связывания с 50 S субъединицей рибо сом. Отличительной особенностью Клин дацина являются включенные в основу препарата полиэтиленоксиды (ПЭО), оказывающие мощное дегидратирующее действие за счет ПЭО с высокой молеку лярной массой и выраженной гидро фильностью, что позволяет рассматри вать действие основы препарата как один из механизмов противовоспалительного эффекта, обусловленного уменьшением тканевого отека слизистой оболочки вла галища при неспецифическом вагините.

С целью оценки эффективности и без опасности локального применения Клин дацина в качестве препарата для моноте рапии бактериального вагиноза и неспеци фического вагинита было проведено кли ническое исследование, в которое было включено 60 пациенток с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом.

Перед включением пациенток в иссле дование проводилось изучение анамнеза (демографические данные, сведения о со путствующих заболеваниях и о сопутст

602

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 603

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

вующей терапии), физикальное обследо		наружены представители		семейства
вание (наружный осмотр аногенитальной		Enterobacteriaceae (E. coli) — 12 пациенток,
области, бимануальное гинекологическое		Klebsiella — 5 пациенток, Enterobacte
исследование, обследование с помощью		rium — 5 пациенток, S. aureus — 2 паци
гинекологического зеркала Куско), полу		ентки, β гемолитические стрептококки
чение клинического материала из уретры,		группы В — 7 пациенток. Количественные
боковых и заднего сводов влагалища, цер		показатели условно патогенных микроор
викального канала и прямой кишки для		ганизмов колебались в пределах 109—1011
лабораторного исследования. Лаборатор		КОЕ/мл. Наряду с вышеупомянутыми аэ
ное исследование включало в себя: прове		робными микроорганизмами у 14 пациен
дение аминотеста и рН метрию влага		ток 2 й группы были выделены неспорооб
лищного экссудата, микроскопическое ис		разующие анаэробы (Bacteroides spp.,
следование клинического материала из		Peptococcus, Peptostreptococcus).
уретры, боковых и заднего сводов влага		Препарат Клиндацин назначался ин
лища, цервикального канала и прямой		травагинально 1 р/сут с интервалом 24 ч
кишки (U, C, R, V); идентификация C. tra		в течение 6 дней.
chomatis (проводилась методами прямой		Оценка клинической и лабораторной
иммунофлуоресценции и ПЦР), серологи		эффективности	проводилась		через
ческое исследование на сифилис и ВИЧ.		1,4 нед и 6 мес после окончания тера
1 ю группу исследования составили 30 па		пии. Полученные в ходе настоящего
циенток с бактериальным вагинозом. Ве		исследования результаты		представ
рификация диагноза осуществлялась на		лены в таблицах 1 и 2.
основании критериев Amsel:		Таким образом, в ходе настоящего ис
	гомогенные выделения беловато серого	следования клиническая эффективность
	цвета, равномерно адгезированные на	терапии бактериального вагиноза препа
	слизистой оболочке вульвы и влагали	ратом Клиндацин составила 93,3%, лабо
	ща, часто имеющие неприятный запах;	раторная — 90,0%. У 2 пациенток (6,7%) на
	значение рН влагалищного экссудата	фоне приема препарата Клиндацин заре
	> 4,5;	гистрировано нежелательное явление
	положительный результат аминотеста	умеренной интенсивности (вульвоваги
	(появление «рыбного» запаха при сме	нальный кандидоз), имеющее вероятную
	шивании на предметном стекле влага	связь с терапией исследуемым препара
	лищного отделяемого с 10% раствором	том. У 3 (10,0%) пациенток вульвоваги
	КОН в равных пропорциях);	нальный кандидоз развился через 1 мес
	результаты микроскопической оценки	после отмены исследуемого препарата.
	микроценоза влагалища (массивное ко	Рецидив бактериального вагиноза зареги
	личество микрофлоры с преобладанием	стрирован у 1 (3,3%) пациентки через 1 мес
	морфотипов строгих анаэробов и Gar	после окончания терапии, у 3 (10,0%) —
	dnerella vаginаlis; полное отсутствие ли	через 6 мес.
	бо единичное присутствие морфотипов	Клиническая	эффективность		тера
	лактобацилл; наличие «ключевых» кле	пии неспецифического вагинита отме
	ток (эпителиальных клеток влагалища,	чена в 80,0% наблюдений. Полная эра
	на поверхности которых адгезирована	дикация условно патогенных микроор
	грамавариабельная кокобациллярная	ганизмов отмечена у 18 (60,0%) пациен
	микрофлора); отсутствие лейкоцитар	ток. У 8 из 12 пациенток отмечено сни
	ной реакции).	жение количественного содержания
2 ю группу исследования составили 30 па		условно патогенных микроорганизмов
циенток с неспецифическим вагинитом, у		(102—105 КОЕ/мл), что позволило до
которых при микробиологическом иссле		стигнуть клинической эффективности
довании вагинального экссудата были об		проводимой терапии. У 2 (6,7%) пациен

603

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 604

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Таблица 1. Эффективность лечения бактериального вагиноза

Критерии	До лечения		Через 1 нед		Через 1 мес		Через 6 мес
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Субъективно:
вагинальные	28	93,3	4	13,3	4	13,3	3	10,0
выделения
зуд и/или жжение	12	40,0	3	10,0	1	3,3	2	6,7
диспареуния	11	36,7	1	3,3	2	6,7	2	6,7
pН%метрия:
> 4,5	27	90,0	2	6,7	2	6,7	4	13,3
< 4,5	3	10,0	28	93,3	28	93,3	26	86,7
Аминотест:
положительный	26	86,7	1	3,3	1	3,3	4	13,3
отрицательный	4	13,3	29	96,7	29	96,7	26	86,7
«Ключевые	29	96,7	3	10,0	1	3,3	4	13,3
клетки»
G. vaginalis	26	86,7	1	6,7	1	3,3	2	6,7
Mobiluncus	12	40,0	—	—	1	3,3	2	6,7
Leptotrix	2	6,7	—	—	—	—	1	3,3

Таблица 2. Эффективность лечения неспецифического вагинита

Критерии	До лечения		Через 1 нед		Через 1 мес		Через 6 мес
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Субъективно:
вагинальные	27	90,0	6	20,0	2	6,7	3	10,0
выделения
зуд и/или жжение	18	60,0	4	13,3	3	10,0	3	10,0
диспареуния	17	56,7	4	13,3	2	6,7	2	6,7
E. coli	12	40,0	4	13,3	2	6,7	3	10,0
Klebsiella	5	16,7	2	6,7	1	3,3	2	6,7
Enterobacterium	5	16,7	2	6,7	1	3,3	1	3,3
S. aureus	2	6,7	1	3,3	1	3,3	—	—
Streptococcus В	7	23,3	3	10,0	—	—	—	—

ток 2 й группы в ходе терапии отмече	Литература
но развитие кандидозного вульвоваги
нита. Рецидив неспецифического вуль	1.	Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.
вовагинита в течение 6 мес после окон		СПб.: Нева Люкс, 2001; 364 с.
чания терапии отмечен у 3 (10,0%) па	2.	Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефи
циенток.		мов Б.А. и др. Микроэкология влагали
Резюмируя вышеизложенное, мож		ща. Коррекция микрофлоры при ваги
но рекомендовать Клиндацин (ОАО		нальных дисбактериозах: Учебное по
«Акрихин», Россия) в качестве моно		собие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999; 80 с.
терапии для терапии бактериального	3.	Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз
вагиноза и неспецифического вагини		и вагинальный кандидоз у беремен
та как препарат, показавший высокую		ных (диагностика и лечение). Авто
эффективность, низкую частоту раз		реф. дис. … к.м.н. М., 1996; 17 с.
вития побочных эффектов и удобство	4.	Сапрыкина О.А. Состояние местного
в применении.		иммунитета и его коррекция у боль

604

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 605

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

ных с фоновыми и предраковыми забо леваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией. Ав тореф. … к.м.н. М., 1994; 22 с.

5.Hawes S.E., Hiller S.L., Benedetti J. et al. Hydrogen peroxide producing lac tobacilli and acquisition of vaginal infections. J. Infect. Dis. 1996; 174: 1058—1063.

6.Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschen bach D.A., Walterdorph A.M. Control of the

microbial flora of the vagina by H2O2 geneerating Lactobacilli. J. Infect. Dis. 1991; 169: 94—109.

7.Кондулукова И.А., Балмасова И.П., Би лев А.Е. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродук тивной системы женщины. Самара, 1999; 118—123.

8.Анкирская А.С. Неспецифические ваги ниты. Клин. микробиол. и антими кроб. тер. 2000; 2 (17): 12—14.

9.Swedberg J.A., Petravage J.B. Vulvo vaginitis: diagnosis and management. Compr. Ther. 1991, Sep; 17 (9): 17—21.

10.Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic crite ria and microbial and epidemiologic associations. Amer. J. Med. 1983; 74 (1): 14—22.

11.Eschenbach D.A. History and riview of bacterial vagonosis. Am. J. Obstet. Gy necol. 1993; 169 (2/2): 441—445.

12.Sparks J.M. Vaginitis. J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. 1991; 36 (10): 745—752.

13.Sobel J.D. Deaguamative inflammatory vaginitis — a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clin damycin therapy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 1215—1220.

14.Paavonen J., Mangioni C., Martin M.A., Wajszczuk C.P. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2000; 96 (2): 256—260.

605

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 606

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидоз гениталий

Указатель описаний ЛС

Изоконазол . . . . . . . . . . . . . .662 Итраконазол . . . . . . . . . . . . .675 Орунит . . . . . . . . . . . . . . . . .724 Румикоз . . . . . . . . . . . . . . . .743 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . . .730

Флуконазол . . . . . . . . . . . . . .770 Медофлюкон . . . . . . . . . . .703

Эконазол

Кандидоз гениталий представляет собой инфек ционное заболевание мочеполовой системы, обус ловленное дрожжеподобными грибами рода

Candida. Особенностью данного заболевания явля ется длительное течение и склонность к рецидиви рованию. К наиболее частым формам кандидоза ге ниталий у женщин относится вульвовагинит, у мужчин — баланопостит.

Эпидемиология

По данным различных авторов, на долю кандидозного вульвовагинита приходится от 35 до 50% всех случаев инфекционного вульвовагинита.

У 75% женщин на протяжении жизни возникает, по меньшей мере, 1 эпизод кандидоза гениталий, у 40— 45% — 2 и более. Примерно в 5% случаев развивается рецидивирующий кандидоз (4 и более рецидива в тече ние года).

Классификация

По МКБ 10:

кандидоз вульвы и влагалища;

кандидоз других урогенитальных локализаций (ба ланит, уретрит).

В повседневной клинической практике для решения вопроса о тактике ведения больных целесообразно ис пользовать клиническую классификацию:

первичный кандидоз гениталий;

рецидивирующий кандидоз гениталий (4 и более ре цидива в год).

Этиология

Возбудителем служат дрожжеподобные грибы ро да Candida (в 80—90% случаев С. albicans, в 5— 10% — Torulopsis glabrata). На долю других видов (C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondi, C. parap silosis) приходится 5—6% случаев заболевания. Дрожжеподобные грибы представляют собой аспо рогенные одноклеточные организмы овальной формы с пяти или шестислойной клеточной стен кой. Псевдомицелиальные формы гриба имеют перфоративный орган, оказывающий выраженное

606

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 607

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

повреждающее действие на клетки мак роорганизма. Размножение происхо дит путем почкования; при этом поми мо бластоспор образуется псевдомице лий, который рассматривается как важный родовой признак грибов Can dida.

Дрожжеподобные грибы устойчивы к факторам внешней среды (погибают по сле кипячения в течение нескольких ми нут, либо обработки 2—5% р ром форма лина или хлорамина).

Грибы рода Candida обладают различ ной вирулентностью, способны образо вывать фильтрующие формы, пред ставляющие собой активные аллерге ны. С. albicans выявляется у здоровых женщин, однако при изменении микро биоценоза влагалища и нарушении ба рьерных механизмов местного имму нитета может приобретать патогенные свойства.

К факторам риска развития кандидоза гениталий относятся длительная терапия антибиотиками, гормональными ЛС, ис пользование иммунодепрессантов, луче вая терапия, тяжелые инфекционные за болевания, беременность, заболевания ЖКТ и эндокринной системы, в частности сахарный диабет.

Патогенез

Под действием неблагоприятных фак торов происходит адгезия и рост гри бов Candida на поверхностном слое слизистой оболочки влагалища с даль нейшей инвазией в эпителий, разру шением эпителиальной клетки и гема тогенной диссеминацией возбудителя, которая приводит к появлению вто ричных очагов в различных органах и тканях. При размножении элементов гриба (бластоспор) формируются нит чатые формы (псевдомицелий). Грибы продуцируют эндотоксин, протеолити ческие и сахаролитические ферменты, образование которых служит причи ной возникновения интенсивного зуда. Генерализации процесса способствует незрелость или нарушение механиз

мов клеточного и гуморального имму нитета.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы кандидоза гениталий у жен щин (вульвовагинит):

густые, белые, творожистые, иногда жидкие, сливкообразные выделения из влагалища;

зуд в области вульвы и влагалища;

гиперемия, отечность и сухость слизи стой оболочки вульвы и влагалища, ино гда мелкие пузырьки, эрозии и трещины;

у части больных наблюдается диспаре уния, дизурия.

Бессимптомное носительство отмечается у 15—20% женщин в репродуктивном и пре менопаузальном периоде. Также следует учитывать, что при наличии клинических симптомов кандидоза результаты лабора торных исследований могут быть отрица тельными. Обнаружение грибов Сandida не служит основанием для назначения ле чения в отсутствие клинических симпто мов кандидоза.

Симптомы кандидоза гениталий у муж чин (баланит, баланопостит):

умеренный зуд и жжение в области на ружных половых органов;

отечность, гиперемия, поверхностное шелушение, белесоватый налет на го ловке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти;

в ряде случаев на коже головки полово го члена и крайней плоти могут появ ляться папулы, превращающиеся в по верхностные пустулы и пузырьки, а за тем в характерные округлые эрозии и трещины, при хроническом течении ве дущие к сужению крайней плоти и об разованию фимоза. Образование эрозий чаще всего происходит на соприкаса ющихся участках кожи головки полово го члена и внутреннего листка препуци

ального мешка.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевыводящей системы; при этом могут возникать уретрит или цистит.

607

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 608

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо бенностей клинической картины и ре зультатов лабораторных методов.

Лабораторные исследования:

микроскопическое исследование натив ного или окрашенного по Граму пре парата позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием веге тирующих форм гриба (мицелия и поч кующихся дрожжевых клеток), но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно патогенных мик роорганизмов) и выраженность лейко цитарной реакции;

бактериологическое исследование поз воляет определить видовую принад лежность выделенной культуры гриба и сопутствующих микроорганизмов,

а также оценить лекарственную чувст вительность. Диагностически значи мым служит рост колоний грибов > 104 КОЕ/мл.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со специфическими урогенитальными ин фекциями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachoma tis) и условно патогенными микроорга низмами, а также инфекционными забо леваниями вирусной этиологии (гени тальный герпес) на основании клинико лабораторных критериев.

Общие принципы лечения

ЛС выбора служат препараты с противо грибковой активностью из группы имида золов и триазолов.

При первичном эпизоде кандидоза ге ниталий у женщин основные ЛС:

Изоконазол интравагинально 600 мг (вагинальный шарик) однократно на ночь или

Клотримазол интравагинально 200 мг (вагинальная таблетка) на ночь,

3 сут или 1% крем, интравагинально

5 г, 6 сут.

Альтернативные ЛС:

Натамицин интравагинально 150 мг (вагинальная таблетка) 1 р/сут, 3—6 сут или

Флуконазол внутрь 150 мг однократно или

Эконазол интравагинально 150 мг (ваги нальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.

При кандидозе гениталий у мужчин:

Клотримазол, 1% крем, на очаги пора жения (тонким слоем) 2 р/сут, 14 сут или

Флуконазол внутрь 150 мг однократно.

При рецидивирующем кандидозе вульвы и влагалища:

Итраконазол внутрь 200 мг, 1 сут в течение 3 сут или

Флуконазол внутрь 150 мг однократно.

При кандидозе вульвы и влагалища у беременных:

Изоконазол интравагинально 600 мг (вагинальный шарик) однократно на ночь или

Клотримазол интравагинально 200 мг (вагинальная таблетка) на ночь или 1% крем, интраваги нально 5 г, не более 7 сут или

Натамицин интравагинально 150 мг (вагинальная таблетка) 1 р/сут, 6 сут или

Эконазол интравагинально 150 мг (ваги нальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.

При урогенитальном кандидозе у детей:

Флуконазол внутрь 1—2 мг/кг одно кратно или

Пимафуцин крем на очаговое поражение 2 р/сут в течение 14 дней.

Кремы и свечи для местного примене ния изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

В период лечения и диспансерного на блюдения рекомендуется использование презервативов во время половых кон тактов.

При неэффективности лечения реко мендуется повторное использование од ного из альтернативных ЛС.

608

41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page 609

Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

При частом рецидивировании необхо		Прогноз
димо комплексное обследование другими
специалистами (эндокринолог, гастроэн		Благоприятный.
теролог и др.).
		Литература

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения про водится через 7—10 сут после завер шения терапии. Критериями излече ния служат исчезновение симптомов заболевания и отрицательные резуль таты микробиологического исследова ния.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реак ций.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение ЛС с низкой противогрибко вой активностью.

1.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым пу тем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза. Гинекология, 2001; 3 (6).

3.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 1—101.

4.Gubbins P.O., Piscitelli S.C., Danziger L.H. Candida urinary tract infections: A com prehensive review of their diagnosis and management. Pharmacotherapy 1993; 13: 110—127.

5.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

6.Zdolsek B., Hellberg D., Froman et al. Vagi nal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recur rent or current vulvovaginal candidiasis. Dept of Obstetris and Gynecology. Motala Hospital Infection 1995; 23 (2): 81—84.

609

KFO_01.qxd 04.02.05 16:12 Page 610

КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Профилактика и лечение инфекций при ожогах, пролежнях и трофических язвах с помощью

современных перевязочных средств

Указатель описаний ЛС

Антисептики, дезинфициру ющие и антимикробные ЛС для местного применения

Аминитрозол Аминитрозол/метилура цил/масло облепиховое Бензилдиметил миристоилами но пропиламмония хлорида мо ногидрат

Мирамистин . . . . . . . . . . . .720 Бигуанида полигексанид Борная кислота Гиалуронат цинка

Куриозин . . . . . . . . . . . . . . .687 Гидроксиметилхинокси линдиоксид Гидроксиметилхиноксилинди оксид/тримекаин Гидроксиметилхиноксилинди оксид/тримекаин/метилурацил N (5 Диэтиламинопентил 2) 22’ (5’’ нитрофурил 2’’) винил хинолинкарбоксамид Кальция глюконат/мафенид/ натрия альгинат/фенозановая кислота Кальция глюконат/натрия

альгинат/нитрофурал

Мафенид Натрия гипохлорит Нитрофурал Повидон йод

Повидон йод/калия йодид Сульфадиазин серебра

Сильведерм . . . . . . . . . . . .746 Сульфаниламид/аминитрозол Сульфатиазол серебра

Аргосульфан . . . . . . . . . . . .629 Хлорамфеникол/метилурацил Хлорамфеникол/ метилурацил/ сульфадиметоксин/тримекаин Хлоргексидин

«Для достижения хирургического счастья необходимо… не только сделать операцию искусно, но также предотвратить возможные осложнения».

Н.И. Пирогов

Традиционная стратегия профилактики и лечения ин фекционных осложнений в стационарах в основном базируется на широком использовании системной ан тибактериальной терапии. Несомненно, внедрение в клиническую практику новых групп антибактериаль ных препаратов позволяет врачам расширять объем оперативных вмешательств, более смело выполнять операции у больных с множеством сопутствующих за болеваний. Однако частота развития послеоперацион ных инфекционных осложнений даже при плановых оперативных вмешательствах составляет в среднем по стране 6,5%.

Летальность в этой группе больных достигает 12% после выполнения плановых операций и 27% — после экстренных вмешательств, что во многих случаях обусловлено снижением активности традиционных антибактериальных препаратов вследствие распрост ранения резистентных микроорганизмов, недостаточ ной способностью антибиотика проникать в ткани гнойного очага. Следует учитывать также и временной фактор — лечение больных с термическими пораже ниями, трофическими язвами, пролежнями в стацио нарах продолжается от нескольких недель до несколь ких месяцев.

Постоянную угрозу реинфицирования раневой по верхности госпитальными микроорганизмами в тече ние столь длительного периода пребывания больного в стационаре невозможно сдерживать только системной антибактериальной терапией.

Наиболее перспективный выход из сложившейся ситуации виден в активном внедрении в каждый ста ционар новых антисептиков, новых перевязочных средств, позволяющих не только предупреждать раз витие инфекционного процесса в ране, но и быть по стоянным барьером на пути распространения внутри больничной инфекции.

610