Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

2 создание условий для накопления желчи в желчном пузыре.

Двигательная активность сфинктера Одди и других отделов желудочно ки шечного тракта взаимосвязана. Благо даря координации сократительной ак тивности желчного пузыря, мигрирую щего моторного комплекса и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутке между приемами пищи. В регуляции сократи тельной активности сфинктера Одди принимают участие как центральные (цефалические), так и локальные (гаст родуоденальные) рефлексы, вызывае мые растяжением полых органов в про цессе пищеварения и воздействием компонентов пищи, а также гумораль ные влияния (холецистокинины, гаст рин и секретин). К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоинтестинальный полипептид и оксид азота. Ацетилхо лин и тахикинины вызывают сокраще ние гладких мышечных клеток. γ Ами номасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов. Эндогенные опиаты играют двоякую роль в регуляции сократи тельной активности сфинктера Одди. При связывании опиатов с µ и δ опио идными рецепторами миоцитов проис ходит стимуляция двигательной актив ности, а при связывании с κ рецептора ми — ее замедление.

Сфинктер Одди регулирует гради ент давления между системой прото ков и двенадцатиперстной кишкой. В норме эпизоды повышения тонуса (“запирающая активность”) сфинкте ра Одди сопровождаются пассивным расширением желчного пузыря. Дила тация желчного пузыря служит своего

рода буфером, и заметного повышения давления в желчевыводящих протоках не наблюдается. Однако желчный пу зырь способен проявлять свойства бу ферного резервуара только при усло вии, если стенки желчного пузыря со хранили эластичность.

Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при ДСО за ключаются в развитии спазма сфинк+ терных мышечных волокон и повыше+

нии давления в системе желчных про+ токов и/или протока ПЖ.

Конкретные факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, не известны. Вероятно, к ним относятся ду оденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки (например, папиллит или фиб роз). В эксперименте получены данные, указывающие на особенные поврежде ния неадренергических нехолинергичес ких ингибирующих нейронов.

Отмечено, что нередко ДСО наблюда ется при калькулезном холецистите. Это можно объяснить тем, что способ ность стенки желчного пузыря к рас ширению (буферная функция) часто утрачивается вследствие склерозиро вания и ригидности его стенок, а в ряде случаев и блокады пузырного протока. ДСО весьма часто проявляется у лиц, перенесших холецистэктомию, и это служит косвенным подтверждением того, что желчный пузырь является ре зервуаром, “гасящим” чрезмерные подъемы давления во всем желчном тракте. После удаления желчного пу зыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может привести к су щественному повышению давления во всем желчном тракте. В результате мо жет появиться боль, что подтверждает ся в экспериментах с введением морфи на, повышающего давление в желчных путях. Большинство случаев так назы

376

Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

ваемого постхолецистэктомического синдрома обусловлены именно разви тием ДСО.

Клинические признаки и симптомы

В большинстве случаев пациентов, стра дающих ДСО, беспокоят ощущение тя+ жести в эпигастральной области, усили вающееся после приема жирной пищи,

тошнота, метеоризм.

Острое повышение давления в сфинктере (обычно до 40 мм рт. ст. и бо лее) сопровождается болью по типу желчной колики. Боль возникает в от вет на быстрое нарастание внутрипро токового давления и растяжение стен ки желчного пузыря и желчевыводя щих путей. При этом скорость увеличе ния внутрипротокового давления в ор гане пропорциональна интенсивности боли. Как правило, эпицентр боли охва тывает эпигастральную область, она иррадиирует в мезогастральную об ласть, правое плечо, правую лопатку. Продолжительность приступа обычно составляет более 30 мин. Повышение внутрипротокового давления может со провождаться рефлекторной тошно той, рвотой, не приносящей облегче ния. Между приступами болевые ощу щения полностью отсутствуют. Разви тие колики нередко провоцируется внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряс кая езда).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

Нарушение функции желчной порции сфинктера Одди условно подразделяют на 3 варианта:

1. Определенное наличие дисфункции желчного сегмента сфинктера Одди (ве+ роятность 65—95%):

2 наличие типичных приступов желч ной колики;

2расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка оттока желчи (более 45 мин);

2отклонения функциональных проб пе чени (повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз более чем

в2 раза при двух или более замерах).

2. Предположительное наличие дис+

функции желчного сегмента сфинктера Одди (вероятность 50—63%):

2 наличие типичных приступов желч ной колики;

2один или два критерия из 1 го варианта.

3.Возможное наличие дисфункции желчного сегмента сфинктера Одди (ве+ роятность 12—28%):

2наличие типичных приступов желч ной колики;

2отсутствие каких либо перечислен ных выше объективных нарушений.

О возможном нарушении функции панкреатической порции сфинктера Од ди условно свидетельствуют следующие симптомы: эпизоды интенсивной посто янной боли в эпигастральной области и правом верхнем квадранте живота дли тельностью 30 мин и более; развитие од ного или более подобных приступов в те чение предшествующих 12 мес.

У пациентов, страдающих хроничес ким идиопатическим панкреатитом, ДСО обнаруживается в 39—90% случаев.

Первым этапом диагностики ДСО должно быть исключение структурных изменений в зоне сфинктера, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока ПЖ.

“Золотым стандартом” в распознава нии ДСО служит манометрия сфинктера Одди (с раздельным канюлированием

377

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

желчного и панкреатического сегмен тов). Диагностически значимым считает ся постоянное или эпизодическое повы шение уровня базального давления в сфинктере более 35 (40) мм рт. ст. Кроме того, фиксируются другие нарушения двигательной функции: высокочастот ные фазические сокращения (тахиод дия), обширные ретроградные сокраще ния, парадоксальный ответ на холецис токинин. Однако это исследование явля ется инвазивным и нередко влечет за со бой различные осложнения.

В отсутствие возможности примене ния этой сложной инвазивной методики способы объективного подтверждения дисфункции сфинктера Одди весьма ог раничены. У пациентов с доказанной ДСО манометрия необязательна.

Для подтверждения диагноза ДСО у пациентов, перенесших холецистэкто мию и страдающих приступами желч ной колики без выявления конкремен тов в протоках, предложены провока ционные тесты: морфинхолеретико+ вый (тест Дебрея) или морфиннеостиг+ миновый (тест Нарди). При появлении характерного приступа желчной коли ки тест считается положительным. Эти тесты субъективны и характеризуются недостаточно высокой чувствительнос тью и специфичностью. Для того чтобы сделать эти тесты более объективными (т.е. найти методы, позволяющие дока зать, что спазм сфинктера Одди дейст вительно является причиной появле ния приступообразных болей по типу желчной колики), морфинхолеретико вый тест комбинировали с измерением уровня сывороточных трансаминаз и/или амилазы. Результат такого теста считается положительным, если зна чительное повышение уровня транс аминазы и/или амилазы появляется несколько часов спустя после начала теста.

Достаточно упрощенным подходом является измерение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании. Увеличение диаметра общего желчного протока после приема жирной пищи, введения холецистоки нина отражает нарушения оттока жел чи, что может свидетельствовать о на личии ДСО.

В настоящее время наиболее приемле мой для практического использования, особенно при недоступности эндоскопи ческой манометрии или в качестве скри нингового обследования перед проведе нием манометрии является проведение

гепатобилиарной сцинтиграфии, при необходимости дополняемой фармако логическими тестами: неостигминмор финовой стимуляцией спазмов и введе нием релаксанта нитроглицерина. Паци енту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием 99. После инъекции препара та начинают сканирование. Каждое от дельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность ис следования составляет 60 мин или не много больше. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная — в печени. Обычно используют эмпирическую сцинтиграфическую шкалу, которая позволяет количественно оценивать дви жение желчи и функцию печени. Пока зано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического ис следования сфинктера Одди.

Общие принципы лечения

Пациентам с 1 м вариантом ДСО (как и пациентам, страдающим стенозом сфинк тера Одди) целесообразно проводить ми

378

Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

крохирургическую (эндоскопическую) сфинктеротомию или трансдуоденаль ную сфинктеротомию или сфинктеро+ пластику. Эти процедуры приносят об легчение также пациентам с базальным давлением в сфинктере Одди более 40 мм рт. ст. — при 2 м варианте ДСО. Пациен ты с 3 м вариантом ДСО не получают об легчения от этих процедур, поэтому им необходимо подбирать терапевтические методы лечения.

Целесообразно соблюдение режима питания с ограничением жирной, жаре ной пищи (стимулирующей выделение желчи); рекомендуется частое дробное питание.

При развитии приступа колики спаз молитический эффект оказывает мест ное применение тепла, однако необходи мо с осторожностью использовать эту меру, поскольку существует опасность стимуляции воспалительного процесса в желчевыводящих путях или ПЖ.

Пациенты с приступами желчной ко лики должны избегать употребления та ких ЛС, как кодеин и морфиноподобные препараты.

Основными ЛС купирования и преду преждения приступов желчной колики при ДСО являются спазмолитики. Ле чебные подходы в настоящее время не достаточно разработаны и носят харак тер эмпирических. Возможно назначе+

ние спазмолитиков любых фармаколо+ гических групп.

Для купирования острых приступов боли, связанных с ДСО, наиболее целе сообразно применение спазмолитиков с коротким периодом достижения макси мальной действующей концентрации в сыворотке: быстродействующих нитра тов (сублингвально), холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа для парентерального введения.

Быстродействующие нитраты (нитро глицерин) зарекомендовали себя как на

иболее эффективные ЛС для купирова ния тяжелых приступов боли, связанных с ДСО. Они также применяются для про филактики панкреатита как осложнения ЭРХПГ. Молекулы нитратов, взаимо действуя со специфическими рецептора ми (тиольными SH группами) образуют нитрозотиолы, стимулирующие синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) внутри клетки. Эффект цГМФ обусловливает снижение концентрации цитозольного кальция и расслабление гладких мышечных клеток.

CНитроглицерин п/язык 5—10 мг 1 р/сут

Внастоящее время изучается возмож ность применения ЛС, используемых при

бронхиальной астме, в купировании при ступов ДСО. Тербуталин (агонист β2 ад ренорецепторов), как и аминофиллин

(эуфиллин), увеличивает уровень цикли ческого аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладких мышечных клетках сфинктера

Одди и вызывает его расслабление. Аго нисты β2 адренорецепторов повышают выработку цАМФ, а аминофиллин угне

тает процесс его разрушения. Представ ляется, что агонисты β2 адренорецепто ров и аминофиллин откроют новые воз

можности терапии при ДСО, главным об разом в комбинации с нитратами.

Имеются сообщения об эффективном 3 месячном применении синтетического препарата холецистокинина для купи рования болей при ДСО. Поскольку инъ екция больших доз этого пептида может вызвать парадоксальную реакцию сфинктера Одди, при его использовании необходима осторожность: предложено назначение в форме носовых капель (по 2 капли перед приемом пищи из раствора, содержащего 1 мг холецистокинина в 1 мл растворителя). Это средство ждет клинической апробации.

379

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для купирования острых приступов боли применяют также холиноблока+ торы.

CПлатифиллин п/к 2—4 мг или Гиосцина бутилбромид в/м или

в/в 20 мг или Метацина йодид п/к или в/м или в/в 5—20 мг

Для предупреждения развития при+ ступов наиболее целесообразно перо ральное применение миотропных спаз+ молитиков следующих групп: ингибито ров фосфодиэстеразы IV типа, блокато ров Na+ , Ca2+ каналов. Препараты на значают курсами в течение 1—2 мес. Эф фективность длительного (2 месячного) применения дротаверина при ДСО под тверждена в плацебо контролируемых исследованиях.

Дротаверина гидрохлорид внутрь C 40—80 мг 4 р/сут, 1—2 мес или

Папаверина гидрохлорид внутрь 40—60 мг 3—5 р/сут, 1—2 мес или Папаверина гидрохлорид внутрь или ректально в свечах 20—40 мг 2—3 р/сут, 1—2 мес или Пинаверия бромид внутрь 50 мг 3— 4 р/сут, 1—2 мес или Отилония бромид внутрь 40 мг 2— 3 р/сут, 1—2 мес или

Нифедипин внутрь 10—20 мг 3—4 р/сут, 1—2 мес под контролем уровня артериального давления или Мебеверин внутрь 200—400 мг 2 р/сут, 1—2 мес

Применение нейротропных спазмоли тиков сопровождается большей частотой побочных эффектов.

Действие гимекромона напоминает биологические эффекты холецистоки нина. Гимекромон оказывает избира тельное спазмолитическое действие на

сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе. Препа рат практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации, в частно сти кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Гимекромон внутрь 200—400 мг 3 C р/сут, 1—2 мес

Существует предположение, что дли тельный прием препаратов, снижающих тонус сфинктера Одди, может в даль нейшем предотвращать развитие его стеноза.

На стадии клинического изучения на ходится метод инъекции ботулиническо го токсина в большой сосочек двенадца типерстной кишки, что ведет к обрати мому угнетению выделения ацетилхоли на в холинергических мотонейронах сфинктера Одди.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, од нако оптимальные схемы лечения не раз работаны, что может потребовать по вторных курсов лечения по поводу реци дивов симптоматики дисфункции сфинк тера Одди.

Литература

1.Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: Изд$во ММА им. И.М. Сеченова. 1991; с. 225—7.

2.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР$МЕД. 2001; с. 240—2.

3.Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопро$

380

Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

сы терапии. Клин. фармакол. и тер. 2002; 1: 1—4.

4.Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45 Suppl. II: 1148—54.

5.Kasper D.L. Harrisons principles of inter$ nal medicine. 14th ed. The MacGraw$Hill Companies, Inc., USA. 1998; p. 94—100.

6.Stendal Ch. Practical guide to gastroin$ testinal function testing. Medtronic Synectics. 1997; p. 240—7.

Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) в терапии абдоминальной боли при патологии билиарного тракта

Нарушения двигательной функции же	нус сфинктера Одди и гиперкинетичес
лудочно кишечного тракта и билиарной	кую дискинезию желчного пузыря.
системы играют значительную роль в	Группа		авторов под	руководством
формировании не только болевого синд	А.А. Ильченко (2002) применяла Дюспа
рома, но и большинства диспепсических	талин у 40 пациентов с желчнокаменной
расстройств.	болезнью и после холецистэктомии в
Задача фармакотерапии боли в правом	стандартной дозе. Через 7 дней в группе
подреберье состоит в выборе фармаколо	больных ЖКБ боли в правом подреберье
гического средства, избирательно воздей	уменьшились у 70%, через 14 дней пол
ствующего на билиарную систему и вы	ностью исчезли у 85%. В группе больных
зывающего минимум побочных эффектов.	ПХЭС в течение первой недели кли
Препаратом выбора в данном случае	нический эффект был достигнут у 90%
может быть Дюспаталин (мебеверин),	больных. По данным ЭГДС и компьютер
действующий только на гладкомы	ной внутрижелудочной рН метрии, в
шечную клетку ЖКТ. Кроме того, пока	70% случаев исчезал выявленный до
зано, что мебеверин в 20—40 раз эффек	начала исследования дуоденогастраль
тивнее папаверина по способности ре	ный рефлюкс, что явилось причиной
лаксировать сфинктер Одди [Lindner	исчезновения диспепсических расст
et al., 1963].	ройств у этой группы больных.
Ряд Российских постмаркетинговых ис	Исследование В.А. Максимова и соавт.
следований подтвердили эффективность	(2003) показал, что мебеверин в короткие
Дюспаталина при билиарной патологии.	сроки нормализует моторную функцию
КлиническиеисследованияО.Н.Минушкина	билиарного тракта, моторику сфинкте
и соавт. (2002) показали, что через 14 дней	ров и	сократительную		способность
терапии Дюспаталином в дозе 200 мг 2 ра	желчного пузыря, что приводит к купи
за в сутки боли в животе полностью	рованию болей в животе, метеоризма, за
исчезли или значительно уменьшились у	поров и диареи. Кроме того, мебеверин
86,6% больных, а метеоризм — у 91%. По	положительно влияет на основные пока
данным ультразвукового исследования,	затели	и	соотношение	компонентов
мебеверин не оказывал влияния на со	желчи и может эффективно использо
хранную сократительную функцию	ваться в комплексе мер, направленных
желчного пузыря, но уменьшал гиперто	на снижение литогенности желчи.

381

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

	Преимуществами Дюспаталина явля		железы, больным с нарушениями в
ются:			сердечно сосудистой системе);
2	избирательное действие на гладкую	2	быстрое наступление эффекта (20 —
	мускулатуру ЖКТ;		30 мин) при пероральном приеме;
2	двойной механизм действия (устраня	2	эффективность при двукратном при
	ет спазм, блокируя натриевые каналы,		еме в сутки.
	и препятствует развитию атонии пу
	тем блокады кальциевых депо и огра		В мире Дюспаталин является базовым
	ничения выхода калия из клетки);	миотропным спазмолитиком, благодаря
2	современная галеническая форма (мик	своей селективности действия на глад
	росферы, покрытые кислотоустойчивой	кие мышечные клетки ЖКТ и сфинктера
	оболочкой, с постепенным высвобожде	Одди, и назначается 6,5 миллионам па
	нием действующего вещества);	циентов ежегодно.
2	высокая безопасность (показан самому		Препарат Дюспаталин (мебеверина ги
	широкому кругу пациентов — лицам с	дрохлорид) является оригинальным пре
	глаукомой, аденомой предстательной	паратом компании “Солвей Фарма”.

382

Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

Рак поджелудочной железы

Указатель описаний ЛС

Антациды
Антигистаминные
Блокаторы Н27рецепторов
гистамина
Глюкокортикоиды
Ионообменные смолы:
Колестирамин	790
НПВС:
Ацетилсалициловая кислота	731
Парацетамол
(ацетаминофен)	877
Опиоиды:
Кодеин
Морфин	835
Препараты
панкреатических
ферментов:
Панкреатин	873
Мезим форте	844
Мезим форте 10000	845

Психотропные ЛС:

Фенобарбитал

Цитостатики:

Доксорубицин

Митомицин

Семустин*

Стрептозоцин

Фторурацил

Рак поджелудочной железы (ПЖ) — злокачест+ венная опухоль, развивающаяся из эпителиаль+ ной ткани ПЖ.

Эпидемиология

Рак ПЖ является одной из наиболее частых причин смерти после рака легких, толстой кишки и молоч ной железы. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком ПЖ.

Заболеваемость раком ПЖ составляет около 9,5— 11 на 100 000 населения в год и зависит от возраста, пола и расовой принадлежности. Заболевание воз никает в среднем в возрасте 55 лет, у мужчин в 1,5— 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее высокая забо леваемость отмечена среди коренного населения Га вай, маори из Новой Зеландии, наиболее низкая — среди населения Нигерии и Индии. Рак ПЖ встре чается чаще у городских, чем у сельских жителей, независимо от их социального положения.

Этиология и патогенез

Курение повышает риск заболевания в 2—10 раз, в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Риск повышается при употреблении большого ко личества животного жира и мяса, особенно в соче тании с чрезмерным приемом алкоголя. Это связы вают с усиленным освобождением холецистокини+ на, который вызывает гиперплазию ПЖ. Возмож но, риск развития рака ПЖ повышается при при еме алкоголя per se и длительном приеме больших количеств кофе. Не доказана связь рака ПЖ и хро+ нического панкреатита, за исключением наследст+ венного панкреатита. Заболеваемость отчетливо связана с развитием сахарного диабета за 2 года и более до появления опухоли. Имеются данные о хромосомных нарушениях при раке ПЖ — появле ние онкогена C Ki ras.

Первичный рак ПЖ в 75% случаев представлен аденокарциномой из клеток протоков. Опухоль ис

383

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ	при подозрении на опухоль поджелудочной железы
	Подозрение на РПЖ
	КТ сканирование
Нормальная	Объемное образование ПЖ		Образование < 2 см,
железа,нормальные	( > 2 см)		диффузное увеличение
панкреатические и			с кальцификацией,
желчные протоки			неопределенные
			данные
Обследование для	Цитология		ЭРХПГ
установления других	—		+
причин жалоб
	ЭРХПГ		ЭндоУЗИ,
			лапароскопия
повторная			ЭРХПГ с цитологическим
тонкоигольная
			исследованием
аспирация и
	нормальный	измененный
лапароскопия
	проток	протокпроток

ходит из головки ПЖ в 60% случаев, из тела — в 13%, из хвоста — в 5%, в 21% наблюдается множественная опухоль. К моменту установления диагноза в 14% случаев опухоль находится в пределах ПЖ, в 12% случаев возникает метаста+

зирование в регионарные лимфатичес+ кие узлы (ЛУ) и примерно у 2/3 пациен тов наблюдаются отдаленные метаста+ зы. Метастазирование происходит в пе чень, регионарные ЛУ (верхние и задние панкреатикодуоденальные), брюшину,

легкие и плевру (в порядке снижения частоты).

В ПЖ, помимо самой опухоли, на блюдаются очаги кровоизлияний и жирового некроза, при обструкции протоков — атрофия долек и расши рение протоков.

Кроме аденокарциномы протоков мо жет наблюдаться гигантоклеточная карцинома (карциносаркома: гигант ские клетки причудливой формы, сар коматозные клетки, наблюдаются эпи

384

Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

телиальные железы и муцин; продол жительность жизни пациентов состав ляет в среднем около 2 мес), аденосква+ мозный рак (равное соотношение желе зистых и плоских клеток; дает среднюю продолжительность жизни для рака ПЖ), микроаденокарцинома (прослой ки клеток с одинаковыми овальными ядрами и бледной цитоплазмой, напо минающие карциноидную опухоль; продолжительность жизни низкая),

слизистая цистаденокарцинома (высо кодифференцированные клетки, содер жащие избыточное количество муцина; прогноз обычно хороший). Цистадено+ карцинома возникает вследствие зло качественной дегенерации слизистой цистаденомы, чаще наблюдается у женщин, может достигать больших размеров. Продолжительность жизни обычно большая, даже без проведения резекции.

нако у 10% пациентов на ранней стадии заболевания наблюдаются спонтанные колебания интенсивности желтухи. Наи более часто она наблюдается при опухо лях головки ПЖ, однако ее развитие от мечается в 20—50% случаев рака тела или хвоста ПЖ вследствие метастазов в печень или обструкции желчных прото ков увеличенными ЛУ. К моменту поста новки диагноза у 90% пациентов отмеча ется потеря массы тела (более 10%), кро ме того, возможны анорексия, тошнота,

вздутие живота, необъяснимые тромбо+ флебиты, депрессия.

При физикальном исследовании обыч но не обнаруживают никаких изменений. Чаще всего могут наблюдаться желтуха, гепатомегалия, пальпирующийся желч ный пузырь, резистентность в эпигаст ральной области. Опухоли тела и хвоста ПЖ обычно проявляются отдаленными метастазами: гепатомегалия, увеличе ние надключичных ЛУ, асцит.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания возникают позд но: к этому времени у 90% пациентов опухоль распространяется за пределы органа, имеются метастазы в регионар+ ные ЛУ, или отдаленные метастазы. Ин тенсивные боли в животе, обычно в эпи гастральной области, иррадиирующие в спину, которые облегчаются при наклоне вперед (поза плода), при первичном об следовании наблюдаются в 50—80% слу чаев. Боль усиливается при приеме пи щи и иногда напоминает боль при язвен ной болезни. Среди впервые обратив шихся за медицинской помощью пациен тов желтуха выявляется у 30—65%, у 10—30% она служит единственным симптомом. Желтуха возникает обычно через несколько месяцев после появле ния боли и прогрессивно нарастает, од

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Предварительный диагноз можно поста вить в следующих случаях: при недавнем появлении необъяснимого происхожде ния боли в верхней половине живота или верхней части поясницы отсутствие объ ективных изменений желудочно кишеч ного тракта, при подпеченочной желтухе; необъяснимой потере более 10% массы тела, возникновении острого панкреати та неясного происхождения в возрасте старше 50 лет; необъяснимом (отсутствие отягощенной наследственности, избы точной массы тела, приема стероидных препаратов в анамнезе) быстром разви тии сахарного диабета у пациента в воз расте старше 50 лет.

Типичные лабораторные показатели обычно не изменены. В 10% случаев воз

385