Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Указатель описаний ЛС

Антациды:
Алюминиево магниевые
ЛС с альгиновой кислотой	709
Алюминия гидроокись/
магния гидроокись	706
Маалокс	809
Алюминия фосфат	710
Кальция карбонат	782
Кальция карбонат/
Магния карбонат	781
Магния карбонат	812
Натрия гидрокарбонат	851
Блокаторы
Н2 гистаминовых
рецепторов
Ингибиторы
протонной помпы:
Лансопразол	801
Ланзап	800
Омепразол	869
Гастрозол	754
Омез	868
Ромесек	918
Ультоп	947
Пантопразол*
Рабепразол	903
Париет	881
Эзомепразол	1002
Нексиум	860
Средства, повышающие
тонус и моторику ЖКТ:
Домперидон	765
Мотилак	840
Мотилиум	841
Метоклопрамид	827
Тегасерод

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторя1 ющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Классификация

Рефлюкс1эзофагит — повреждение слизистой обо лочки пищевода, видимое при эндоскопии; встреча ется у 30—45% больных.

ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически нега1 тивная рефлюксная болезнь, или неэрозивная реф1 люксная болезнь) — повреждение слизистой оболоч ки пищевода, не выявляющееся при эндоскопичес ком исследовании; встречается более чем у половины больных.

Тяжесть субъективной симптоматики и продол жительность заболевания не коррелируют с эндо скопической картиной. При эндоскопически нега тивной рефлюксной болезни качество жизни боль ного страдает так же, как и при эрозивном эзофаги те и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН метрии.

Эпидемиология

Частота ГЭРБ, как правило, недооценивается, так как только около 25% больных с ГЭРБ обращаются к врачу. Кроме того, нередко им устанавливают не правильный диагноз. Распространенность заболе вания можно приблизительно оценить по частоте изжоги — основному диагностическому признаку ГЭРБ. По данным статистических исследований, кислый вкус во рту и/или жгучую боль за груди ной, отмечают 21—40% жителей Западной Европы, 8% жителей США и 10—15% жителей России. Ве роятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги.

266

Глава 29. Заболевания пищевода

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ		гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Характерные симптомы

2изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или при приеме оп ределенной пищи);

2регургитация (срыгивание кислоты);

2дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу), как правило, возникает при формировании пептической стриктуры пищевода

Внепищеводные проявления

2боли в грудной клетке (дифференциальный диагноз с коронарогенными болями наиболее важен)

2хронический кашель и приступы удушья (дифференциальный диагноз с ХНЗЛ)

Методы диагностики

	Эндоскопия		24 часовая рН		Манометрия	Рентгеноло	Тест Бернштейна (перфузия 0,1N
			метрия			гическое иссел раствора соляной кислоты в пище
						дование	вод, то при положительном ре
							зультате теста сопровождается ха
							рактерной для ГЭРБ симптомати
							кой). Может быть положительным
							при отсутствии изменений при эн
							доскопии или рН метрии
					Достоинства
	Позволяет:		Позволяет:		Позволяет:	Необходимо при	Позволяет определить чувстви
2	выявить эзо	2	количественно	2	определить дав	наличии дисфагии.	тельность слизистой оболочки пи
фагит и класси		описать рН и		ление нижнего		Позволяет выявить	щевода к кислоте. Может быть по
фицировать его		эпизоды реф		пищеводного		органические из ложительным при отсутствии изме
2	выявить пище	люкса		сфинктера		менения (стрикту нений при эндоскопии или рН мет
вод Баррета и		2	оценить связь	2	имеет значение	ру, язву, грыжу пи	рии
провести забор		рефлюкса с		для решения во		щеводного отвер
биоптатов для		симптомами		проса об опера		стия диафрагмы).
морфологичес				тивном лечении		Рефлюкс опреде
кого исследова				ГЭРБ		ляется у 10 50%
ния						больных ГЭРБ
					Ограничения
Около 50—60%		Не выявляет по		Не позволяет оце		Возможно выяв Чувствительность теста составля
больных, стра			вреждение пи	нить наличие эзо		ление эзофагита,	ет 42—100% (среднее — 77%),
	дающих от		щевода, дает		фагита. Низкие	однако чувстви	специфичность 50—100% (сред
	симптомов	нормальные по			значения давле	тельность метода	нее 86%)
ГЭРБ, не имеют			казатели у 14—		ния нижнего пи	невелика
поражения пи			29% больных с	щеводного сфинк
щевода, визуа		эндоскопически			тера часто
	лизируемого	подтвержденным			встречаются у
при эндоскопии			эзофагитом		здоровых лиц

267

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Диагноз ГЭРБ установлен

			Эндоскопически
			негативная
	Рефлюкс эзофагит
			рефлюксная болезнь

Основные рекомендации по изменению образа жизни и привычек

2Подъем головного конца кровати

2Отказ от пищи, которая оказывает расслабляющий эффект на НПС или обладает раздра жающим действием: жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый сок, томатный сок

2Избегание горизонтального положения тела в течение 3 4 часов после еды

2Прекращение курения

2Снижение веса

2Отказ от ношения тугой одежды

2При возможности прекращение приема некоторых лекарственных препаратов: бета блока

торы, нитраты, антагонисты кальция, антихолинергические препараты и теофиллин

Эти мероприятия имеют вспомогательный характер! Медикаментозная терапия необходима!

Медикаментозная терапия

	Курсовое лечение		Поддерживающее лечение			Терапия эндоскопически
	рефлюкс эзофагита			рефлюкс эзофагита		негативной рефлюксной
	4—12 недель			26—52 недели			болезни
2	антацидные препараты и алгина	2		антацидные препараты и ал	2		антацидные препараты и
ты — имеют вспомогательное			гинаты			алгинаты
значение		2		прокинетики	2		прокинетики
2	прокинетики		домперидон 20—40мг/сут			домперидон 20—40 мг/сут
домперидон 20—40 мг/сут		2		блокаторы Н2 рецепторов	2		блокаторы Н2 рецепторов
2	блокаторы Н2 рецепторов гиста		гистамина:			гистамина:
мина:			ранитидин 150—300 мг/сут			ранитидин 300 мг/сут
ранитидин 300 мг/сут			фамотидин 20—40 мг/сут			фамотидин 40 мг/сут
фамотидин 40 мг/сут		2		ингибиторы протонной пом	2		ингибиторы протонной
2	ингибиторы протонной помпы —		пы — самые эффективные			помпы:
самые эффективные препараты			препараты для поддерживаю			омепразол 20 мг/сут
для лечения ГЭРБ:			щей терапии ГЭРБ			лансопразол 30 мг/сут
омепразол 20—40 мг/сут			омепразол 10—20 мг/сут			рабепразол 10—20 мг
лансопразол 30—60 мг/сут			лансопразол 15—30 мг/сут			эзомепразол 20 мг — в ре
рабепразол 20 мг/сут			рабепразол 10 мг			жиме по требованию
эзомепразол 40 мг/сут			эзомепразол 20 мг

Антирефлюксная хирургия рефлюкс эзофагита

Фундопликация по Ниссену, в том числе лапароскопическая:

2 в редких случаях для тех больных ГЭРБ, которым не помогает поддерживающее лечение ингиби торами протонной помпы в адекватной дозе 2 учитывать опыт и мастерство хирурга, риск операционной летальности, необходимость продол

жения медикаментозной терапии у малой части больных даже после выполнения операции

268

Глава 29. Заболевания пищевода

Этиология и патогенез

При ГЭРБ снижается давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере и уча щаются преходящие расслабления ниж него пищеводного сфинктера. Эти эпизо ды длятся 10 секунд или более и происхо дят вне зависимости от глотания. При этом давление в пищеводе снижается до уровня давления в желудке, и именно в этот момент происходит рефлюкс, в ре зультате чего снижается уровень рН в пищеводе и развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода.

Важными факторами, принимающими участие в патогенезе ГЭРБ, являются на рушение моторики пищевода и желудка; изменение резистентности слизистой оболочки пищевода; “агрессивность” компонентов желудочного содержимого.

Наибольшее значение имеют время кон такта слизистой оболочки пищевода с кис лотой и изменение ее резистентности. Как правило, при ГЭРБ слизистая оболочка пи щевода более чувствительна к действию кислоты и пепсина, чем в норме, а уровень рН < 4 в пищеводе поддерживается на про тяжении более чем 4—6% времени суток.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; курение; повышенное внутри брюшное давление (избыточный вес, бере менность); прием лекарственных средств, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета адреноблокаторы, антихолинэргичес кие препараты, теофиллин).

жа, после еды или после определен ной пищи).

2Регургитация.

2Одинофагия — боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу.

2Дисфагия — ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу (как правило, при формировании пептической стрикту

ры пищевода).

Внепищеводные (экстраэзофагеаль1 ные) симптомы, вероятно, обусловлены вагальным рефлексом, возникающим вследствие раздражения слизистой обо лочки пищевода кислотой, рефлекторным бронхоспазмом, связанным с желудочно пищеводным рефлюксом, а также микро аспирацией желудочного сока и включают:

2боли в грудной клетке (по характеру могут напоминать коронарогенные);

2поражение органов дыхания — хрони ческий кашель, бронхиальная астма, хронический бронхит, дисфония, ла рингит, синусит, фарингит.

Осложнения

2Стриктура пищевода — сужение пи щевода из за воспаления и формиро вания рубцовой ткани (встречается у 1,2—20% больных ГЭРБ).

2Язва пищевода — дефект слизистой оболочки пищевода, возникающий при воздействии агрессивных компонен тов желудочного сока не только на слизистую оболочку, но и на подслизи стый слой.

2Кровотечение (относительно редкое осложнение).

2Пищевод Баррета.

Клинические признаки и симптомы

Типичные симптомы

2Изжога (особенно при физическом на пряжении, наклонах, в положении ле

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза, кроме оцен ки клинической картины, рекоменду

269

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

	ют проводить следующие исследова			водного сфинктера часто встречают
	ния:			ся в норме.
	2 эндоскопию — с целью выявления и		2	рентгенологическое	исследование
	классифицирования эзофагита, диа			(обязательно при наличии дисфагии) —
	гностирования пищевода Баррета, вы			с целью определения органических
	полнения биопсии; однако около 50—			изменений: стриктуры пищевода, яз
	60% больных ГЭРБ не имеют эндоско			вы пищевода, грыжи пищеводного от
	пических признаков заболевания;			верстия диафрагмы. Возможно выяв
	2 241часовую рН1метрию — с целью			ление эзофагита, однако чувствитель
	определения общего времени, в тече			ность метода позволяет лучше диагно
	ние которого уровень рН опускается			стировать наиболее тяжелые формы.
	ниже 4; с целью определения общего			Гастроэзофагеальный рефлюкс рент
	времени, в течение которого уровень			генологически определяется у 10—
	рН опускается ниже 4 при верти			50% больных ГЭРБ;
	кальном и горизонтальном положе		2	тест Бернштейна (перфузия 0,1N рас
	нии тела; числа рефлюксов в сутки; с			твора соляной кислоты в пищевод) —
	целью определения числа рефлюксов			с целью определения чувствительнос
	продолжительностью	более 5 мин;		ти слизистой оболочки пищевода к
	длительности наиболее продолжи			кислоте. Положительным результа
	тельного рефлюкса; “индекса симп1			том теста считается появление харак
	тома” — отношения числа симпто			терной для ГЭРБ симптоматики. Тест
	мов, возникающих при рН < 4, к об			может быть положительным при от
	щему числу симптомов, выраженного			сутствии изменений при эндоскопии
	в процентах (позволяет установить			или рН метрии. Чувствительность те
	корреляцию симптома с рефлюксом,			ста составляет 42—100%, специфич
	а также подтвердить наличие ГЭРБ			ность 50—100%;
	при нормальных значениях рН). Сле		2	“щелочной тест” — быстрое купиро
	дует иметь в виду, что у 14—29%			вание симптоматики	(исчезновение
	больных с эндоскопически подтверж			изжоги и/или загрудинных болей) в
	денным эзофагитом и у 6—15% боль			ответ на прием всасывающихся анта
	ных с «положительным» индексом			цидов косвенно свидетельствует о на
	симптома показатели рН метрии в			личии ГЭРБ.
	норме;
	2 манометрию — с целью измерения
	давления нижнего	пищеводного	Дифференциальный диагноз
	сфинктера. Давление менее 10 мм рт.
			Изжога (чувство жжения, возникаю
	ст. указывает на повышенную под
	верженность пищевода действию аг		щего за грудиной и обычно поднимаю
	рессивных компонентов желудочно		щегося из подложечной области вверх)
	го сока (чувствительность 58%, спе		считается характерным признаком
	цифичность 84%). Метод имеет зна		ГЭРБ. Даже при отсутствии эндоско
	чение для решения вопроса об опе		пических признаков эзофагита нали
	ративном лечении ГЭРБ, но не поз		чие изжоги с высокой вероятностью
	воляет диагностировать эзофагит.		позволяет предположить эндоскопиче
	Следует иметь в виду, что низкие		ски негативную рефлюксную болезнь.
	значения давления нижнего пище		Патологические рефлюксы при этой

270

Глава 29. Заболевания пищевода

форме ГЭРБ можно выявить с помо щью рН метрии.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить:

2при болевом синдроме в грудной клет ке — со стенокардией;

2при дисфагии с доброкачественными и злокачественными опухолями пище вода, с непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарствен ными, при болезни Крона, некоторых инфекционных эзофагитах);

2при желудочно кишечном кровотечении с синдромом Мэллори—Вейса, с крово течениями из варикозно расширенных вен пищевода, с кровотечениями, ослож няющими течение язвенной болезни;

2при бронхообструктивном синдроме с бронхиальной астмой, с хроническим бронхитом.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2 максимально быстрое облегчение симптомов;

2заживление эзофагита;

2предотвращение рецидивов и ослож нений ГЭРБ.

Традиционные рекомендации по изме нению образа жизни и привычек (подъем изголовья кровати; отказ от пищи, ока зывающий расслабляющий эффект на нижний пищеводный сфинктер или об ладающей раздражающим действием — жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый и томатный со ки; прием пищи не позже, чем за 3—4 ч до сна; отказ от тугой одежды; прекра щение курения; снижение веса; при воз можности отказ от приема ряда лекарст венных препаратов — бета адренобло каторов, нитратов, антагонистов каль

ция, антихолинергических средств и те офиллина) малоэффективны.

Для лечения ГЭРБ применяют лекар ственные препараты различных классов:

2антациды;

2алгинаты;

2прокинетики;

2H2 блокаторы рецепторов гистамина;

2ИПП.

Выбор терапии определяется тяжес тью рефлюкс эзофагита.

Антациды и алгинаты в контролируемых клинических исследованиях не превыша ли по эффективности плацебо в отношении купирования симптомов и заживления эзофагита, поэтому их следует рассматри вать в качестве вспомогательных средств.

Антагонисты H2 рецепторов гистами на, напротив, показали эффективность в клинических исследованиях. Оптималь ные результаты лечения получены при применении самых мощных блокаторов кислотной продукции — ИПП. Они пре восходят антагонисты H2 рецепторов ги стамина как в отношении облегчения симптомов, так и исходов лечения эзо фагита (рис. 29.1, 29.2, табл 29.1).

Количество больных ГЭРБ с заживлением эзофагита,%

Недели

Плацебо

Блокаторы Н2 рецепторов ИПП

Рисунок 29.1 Лечение рефлюкс эзофагита различными классами антисекреторных препаратов (по N. Chiba et al., 1997)

271

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Таблица 29.1 Поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (по N.Chiba, R.H.Hunt, 1999)

ЛС	Число	Число	Случаи рецидива	Доверительный
	клинических	больных	у больных	интервал
	исследований		в течение года, %	для вероятности 95%
Лансопразол	5	328	18	14—22
30 мг 1 р/сут
Омепразол	6	433	21	18—26
20 мг 1 р/сут
Лансопразол	4	213	31	24—37
15 мг 1 р/сут
Омепразол	3	323	40	35—46
10 мг/сут
Блокаторы	5	301	63	58—69
Н2 рецепторов
гистамина
(все дозы)
Плацебо	3	295	72 (6 мес.)	66—77
Плацебо	4	297	82	77—86

Установлена связь между значения	не менее 22 ч/сут (рис. 29.3). Наиболее
ми внутрижелудочного рН, внутрипи	надежно такой результат обеспечива
щеводного рН и заживлением реф	ют ИПП, оказывающие самый мощный
люкс эзофагита. Заживление эрозий	подавляющий эффект на желудочную
пищевода происходит в 80—90% слу	секрецию. Рабепразол, в отличие от
чаев, если удается поддерживать по	других ИПП, обеспечивает наиболее
казатели внутрижелудочного рН > 4	быстрое (в первые сутки приема) на

Больные с заживлением(%)

Недели Блокаторы Н2 рецепторов

ИПП

Рис. 29.2 Купирование изжоги у больных рефлюкс эзофагитом при применении различных классов антисекреторных препаратов (по N. Chiba et al., 1997)

Заживление эзофагита за 8 недель, период времени суток с рН в желудке выше 4

(%)	100
заживлением	80
	60						Корреляция между
							заживлением
	40						эзофагита
							и внутрижелудочным
с
							рН > 4
Больные	20
	2	4	6	8	10 12	14 16 18		20 22

Внутрижелудочный рН > 4 (часы)

Рис. 29.3 Подавление секреции и исход лечения рефлюкс эзофагита

272

Глава 29. Заболевания пищевода

ступление мощного и продолжитель ного антисекреторного эффекта. Имен но это позволяет рекомендовать рабе празол в качестве “золотого стандар та” лечения ГЭРБ.

ИПП целесообразно использовать в ка честве начальной терапии любой формы ГЭРБ. Они позволяют добиться быстрого улучшения клинической симптоматики и положительной динамики эндоскопичес ких изменений, сократить время и затра ты на лечение. ИПП обладают наилуч шим соотношением “стоимость—эффек тивность” среди всех препаратов, приме няемых для лечения ГЭРБ.

В 5—10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна. В связи с этим иногда применяют антирефлюксную хи1 рургию, включая лапароскопическую. Вце лом эффективность антирефлюксной хи рургии и поддерживающей терапии ИПП одинакова. Однако хирургическое вмеша тельство обладает рядом недостатков:

2результаты зависят от опыта хирурга;

2имеется риск летального исхода;

2в небольшой части случаев после опе рации остается необходимость в ле карственной терапии.

РФТ эрозивного рефлюкс7эзофагита

Инициальная терапия

Препараты выбора

Лансопразол 30—60 мг/сут или А Омепразол 20—40 мг/сут или

Рабепразол 20 мг/сут или Эзомепразол 40 мг/сут

Длительность основного курса лечения всеми ИПП составляет 4—8 недель, что определяется скоростью купирования симптоматики и динамикой энодоскопи ческой картины.

Другие препараты

АРанитидин 300 мг/сут или Фамотидин 40 мг/сут

Cочетанное назначение домперидона (10—20 мг 3 р/сут) возможно с блока торами Н2 рецепторов гистамина и ИПП.

Поддерживающее лечение

После заживления эрозивного эзофа гита на протяжении 26—52 недель по казано поддерживающее лечение (при тяжелом эзофагите — пожизненно):

Препараты выбора

АЛансопразол 15—30 мг/сут или Омепразол 10—20 мг/сут или

Рабепразол 10—20 мг/сут или Эзомепразол 20 мг/сут

Другие препараты

АДомперидон 10—20 мг 3 р/сут или Ранитидин 150—300 мг/сут или

Фамотидин 20 мг 40 мг/сут

Вспомогательные средства

А АнтацидныеАлгинаты средства или

РФТ эндоскопически негативной рефлюксной болезни

Основные препараты

АЛансопразол 15 мг—30 мг/сут или Омепразол 10 мг—20 мг/сут или

Рабепразол 10 мг/сут или Эзомепразол 20 мг/сут

Продолжительность курса лечения — 4 недели.

273

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Таблица 29.2 Необоснованные назначения при лечении эндоскопически негативной рефлюксной болезни

Описание	Последствия ошибки
Недооценка изжоги как симптома серьезного .	Недостаточное или неадекватное лечение
заболевания
Отношение к ГЭРБ как к расстройству,
которое можно исправить изменением
диеты и привычек.
Укорочение сроков лечения острой фазы	Раннее возникновение рецидива заболевания
поддерживающей терапии

Другие препараты (при условии ус пешного купирования симптомов у кон кретного больного).

А Антацидные средства или Алгинаты

+

Домперидон 10—20 мг 3 р/сут или Ранитидин 150 300 мг/сут или Фамотидин 40 20 мг/сут

Ошибки и необоснованные назначения

См. табл. 29.2.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Боль часто исчезает в первый день при ема ИПП. Однако для заживления эро зий пищевода требуется длительное время — 4—12 недель. Этим обусловле на продолжительность курса лечения рефлюкс эзофагита и сроки контроль ного эндоскопического исследования. Прогностическим показателем заживле ния эзофагита, особенно при лечении ИПП, является исчезновение симптомов ГЭРБ.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 56—68

2.Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастро3 эзофагеальная рефлюксная болезнь Краткое руководство по гастроэнте3 рологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ИД “М3 Вести”, 2001; с. 82—86.

3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Мака3 ров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнитель3 ная оценка антисекреторной актив3 ности лосека МАПС, париета и некси3 ума у больных язвенной болезнью. Кли3 нические перспективы гастроэнтеро3 логии, гепатологии. №5, 2002; с. 19—22.

4.Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid suppression for the man3 agement of gastro3oesophageal reflux disease Digestion. 1992; v. 51 (Suppl. 1), p. 59—67.

5.Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux dis3 ease: a meta3analysis Jastroenterology. — 1997; v. 112, p. 1798—1810.

6.Chiba N., Hunt R.H. Gastroesophageal reflux disease. In: Evidence based gas3 troenterology and hepatology (Ed. By J.McDonald, A.Burroughs, B.Feagan). — London: BMJ Books, 1999.

7.Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evi3 dence3based apprisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report Gut. 1999; v. 44 (suppl. 2), p. 1—16.

274

Глава 29. Заболевания пищевода

8.Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gas3 trointestinal diseases. Scand. J. Gastroenterol. 1993; v. 28 (suppl. 199), p. 18—21.

9.Joelsson B., Johnsson F. Heartburn – the

acid test. Gut. 1989; v. 30, p. 1523—5. 10.Lundell L., Dent J., Bennett J. et al.

Endoscopic assessment of oesophagi3 tis: clinical and functional correlates and further validation of the Los

Angeles classification. Gut. 1999; v. 45,

p.172—180.

11.Spechler S. Epidemiology and natural history of gastro3oesophageal reflux dis3 ease. Digestion. 1992; v. 51 (suppl. 1),

p.24—29.

12.D. Pantoflickova, G. Dorta, M. Ravic, P. Jornod & A.L. Blum. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four pro3 ton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; v. 17, p.1507—1514.

Одинаковы ли блокаторы протонного насоса?

В октябре 2002 г. в Женеве в рамках Х Европейской гастроэнтерологической недели на симпозиуме “Блокаторы про тонного насоса: все ли они одинаковы?” обсуждались сходства и различия 5 ос новных препаратов из группы ингибито ров протонного насоса — омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразо ла и эзомепразола.

Обзор исследований показал, что, не смотря на ряд общих свойств, характер ных для всех блокаторов протонного на соса, между ними существуют и кли нически значимые различия, влияющие на ход лечения. Так, рабепразол (Пари1 ет) отличается от других препаратов этой фармакологической группы более сбалансированным метаболизмом, кото рый проходит не только в печени при участии изофермента CYP 2C19 цито хрома P450, (как остальные препараты этой группы), но в большей степени пу тем неэнзиматических превращений. Это, с одной стороны, обусловливает от сутствие взаимодействий рабепразола с диазепамом, фенитоином, варфарином и другими лекарственными средствами, а с

другой стороны, определяет отсутствие генетически детерминированного поли морфизма CYP 2C19, характерного для других ингибиторов протонного насоса. Последнее обстоятельство имеет крайне важное клиническое значение, посколь ку обеспечивает стабильность метабо лизма, клиренса и биодоступности пре парата, а следовательно, и постоянство его мощного антисекреторного эффекта уже с первых часов приема.

Накопленный клинический опыт вы явил и существенные различия в эффек тивности между отдельными блокатора ми протонного насоса. В частности, анти секреторный эффект рабепразола начинается значительно быстрее, чем у других препаратов этой группы, что при водит и к более выраженному подавле нию кислотной продукции. Так, в первые сутки после приема рабепразола (Парие та) интрагастральный рН поддерживал ся на уровне более 4 на протяжении 45% времени, а после приема эзомепразола – лишь 30%. Следствием более быстрого антисекреторного эффекта рабепразола является и более быстрое исчезновение

275