Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

		Б. Применение витаминов во время беременности
	Таблица Б.1 (продолжение)
	Витамины	Источники витаминов	Признаки гиповитаминоза
	Витамин Е Поступает в организм с продуктами,		Дегенеративные изменения в скелетных
		особенно растительными маслами,	мышцах, миокарде
		горохом, фасолью	Гипотрофия
			Нарушения походки
			Парез глазодвигательных мышц
			Повышение проницаемости и ломкости
			капилляров
			Перерождение семенных канальцев, яичек
			Нарушение сперматогенеза и овогенеза,
			развития плаценты
			Увеличение числа самопроизвольных
			абортов
	Витамин В1	Синтезируется зелеными растениями	Повышенная утомляемость
		и микроорганизмами, содержится в дрожжах,	Упадок сил
		хлебе грубого помола, свинине, картофеле	Парестезии
		и других продуктах растительного и животного	Боли в мышцах
		происхождения	Атония кишечника
			Полиневриты
			Снижение сократительной способности
			миокарда
			Сердечная недостаточность
			Сердечные аритмии
			В тяжелых случаях (при авитаминозе —
			заболевание бериJбери) возникают
			парезы и параличи скелетных мышц
	Витамин В2	В большом количестве содержится в печени,	Ангулярный хейлит
		почках, яйцах, твороге, сыре, мясе, дрожжах,	Стоматит
		зерновых злаках	Глоссит
			Чешуйчатое шелушение кожи
			(у крыльев носа, за ушами, на веках)
			Помутнение хрусталика
			Светобоязнь
			Слезотечение
			Снижение остроты зрения
			Обесцвечивание и выпадение волос
			Недостаток приводит к преждевременJ
			ным родам и появлению у детей
			врожденных аномалий
	Витамин В6	Содержится в печени, сердце, почках	Повышенная раздражительность или
		животных, бананах; синтезируется	заторможенность
		микрофлорой кишечника	Ухудшение аппетита
			Судороги
			Себорейный дерматит
			Хейлит
			Стоматит
			Глоссит
			Периферический неврит
			Анемия
			Токсикозы беременных
	Витамин В12	Содержится в продуктах животного	Нарастающая слабость
		происхождения, особенно в печени	Вялость
		и почках	Парестезии
			Глоссит
			Онемение нижних конечностей
			Анорексия
			Диарея

Выпадение волос Мегалобластная анемия

921

КЛИНИКОBФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Таблица Б.1 (окончание)

Витамины	Источники витаминов	Признаки гиповитаминоза
Витамин С	Содержится в овощах и фруктах (плодах	Повышенная утомляемость
	шиповника и ягодах, капусте, цитрусовых,	Раздражительность
	яблоках, сладком перце и др.), хвое, печени	Слабость
	и почках крупного рогатого скота	Повышение проницаемости
		сосудистой стенки
		Кровоточивость десен
		Расшатывание и выпадение зубов
		Нарушение развития скелета
		Кровоизлияния в ткани
		Боли в конечностях
		Повышение восприимчивости
		к инфекции
Витамин РР	Содержится в органах животных (печени,	Дерматит
	почках, мышцах и др.), молоке, рыбе,	Глоссит
	дрожжах, фруктах, овощах; частично	Стоматит
	образуется в организме из незаменимой	Диарея
	аминокислоты триптофана	Головная боль
		НервноJпсихические нарушения
		(пеллагра)
Пантотеновая Содержится в сельди, печени, белых грибах,		Утомляемость
кислота	горохе и других продуктах, а также	Недомогание
	вырабатывается кишечной палочкой	Нарушение сна
		Парестезии
		Снижение устойчивости к инфекции
		Недостаточность коры надпочечников
Фолиевая	Содержится в свежих овощах (салате,	Слабость
кислота	бобах, шпинате, помидорах и др.), печени,	Снижение массы тела
	почках, яйцах, а также вырабатывается	Замедление процесса регенерации
	кишечной палочкой	Нарушение структуры и функции
		слизистой оболочки ЖКТ
		Расстройство пищеварения
		Понос
		Глоссит
		Язвенный стоматит
		Макроцитарная анемия
		Лейкопения
		Врожденные аномалии

жащего избыток менее значительных в отношении пищевой и биологической ценности пищевых продуктов.

Потребность организма человека в ви таминах зависит от возраста, пола, физи ологического состояния. Доказано, что у женщин дефицит витаминов в крови мо жет быть следствием применения перо ральных контрацептивов. При наступле нии беременности нередко наблюдается недостаточное потребление витаминов из за тошноты и рвоты.

Однако даже при физиологически про текающей беременности с 4 го месяца по

требность организма женщины в витами нах начинает увеличиваться, т.к. запасы витаминов и микроэлементов используют ся для роста плода. Высокая потребность в железе и некоторых витаминах связана с увеличением объема крови при беремен ности и кровопотерей во время родов. Сек реция грудного молока (в среднем 700— 900 мл/сут) в период кормления ребенка грудью также способствует истощению запасов витаминов и микроэлементов.

Суточная потребность в витаминах, ма кро и микроэлементах при беременности и лактации представлена в таблице Б.2.

922

Б. Применение витаминов во время беременности

Таблица Б.2. Суточная потребность в витаминах, макро; и микроэлементах при беременности и лактации

Витамины, макро; и микроэлементы	Суточная потребность
Витамин А	8000 МЕ
Витамин D	400 МЕ
Витамин E	30	МЕ
Витамин C	60	мг
Витамин B1	1,7		мг
Витамин B2	2 мг
Витамин B6	2,5		мг
Витамин B12	8 мкг
Фолиевая кислота	0,8		мг
Никотиновая кислота	20	мг
Пантотеновая кислота	10	мг
Биотин	0,3		мг
Кальций	1,3		г
Железо	18	мг
Фосфор	1,3		г
Йод	150 мг
Магний	450 мг
Цинк	15	мг
Медь	2 мг

Питание будущей матери, богатое вита	ются в среднем у 1—5 на 1000 новорож
минами, микро и макроэлементами, име	денных. В настоящее время считают, что
ет большое значение не только для нее са	в возникновении этих изменений имеют
мой, но и для ее ребенка. Оно влияет на	значение как генетические факторы, так
течение и исход беременности, обуслов	и факторы окружающей среды. Значение
ливает те изменения, которые происхо	факторов окружающей среды подтверж
дят в организме ребенка на протяжении	дает географическая неоднородность рас
первых лет жизни.	пространенности данной патологии, связь
Однако каким бы сбалансированным ни	с социально экономическим положением
было питание беременной и кормящей ма	беременной. При повторном возникнове
тери, полностью удовлетворить ее потреб	нии пороков развития нервной трубки
ности за счет пищи в витаминах, в т.ч. в ви	нужно думать о генетических факторах.
тамине D и фолиевой кислоте, невозможно.	Тем не менее в обоих случаях назначение
По данным многоцентровых исследований,	фолиевой кислоты имеет большое значе
у 80% исследуемых женщин в возрасте от	ние как мера профилактики возникнове
18 до 40 лет уровень фолиевой кислоты на	ния данных пороков.
ходился на субоптимальном уровне. В свою	Известно, что метаболиты фолиевой кис
очередь, недостаток фолиевой кислоты в	лоты действуют как коферменты в процес
I триместре беременности является причи	сах биосинтеза ДНК и РНК, некоторые из
ной дефектов нервной трубки.	них обеспечивают углеродом синтез осно
Закладка нервной трубки происходит	ваний ДНК (гуанина, аденина, тимина). Ин
между 22 м и 28 м днями гестации. К па	тенсивность развития, в т.ч. активность ми
тологии закладки нервной трубки отно	тозов, исключительно высока между 3 й и
сятся менингоцеле, менингомиелоцеле,	8 й неделями эмбриогенеза — в период,
энцефалоцеле. Данные пороки встреча	критический для возникновения врожден

923

КЛИНИКОBФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

ных пороков развития у плода. Таким обра зом, снижение способности клеток к уси ленному синтезу нуклеиновых кислот при дефиците фолиевой кислоты приводит к нарушению их функции и митоза и разви тию врожденных пороков. Существует ги потеза функционального дефекта фолат ного транспорта в плодовую клетку, когда нормальный уровень сывороточных фола тов в крови матери сочетается с их внутри клеточным дефицитом у плода/новорож денного. Обогащение организма матери фолатами действует так, что на фоне со здаваемого высокого уровня фолиевой кис лоты в плазме крови матери большее коли чество фолатов проникает через опреде ленные рецепторы плодовых клеток, кото рые функционируют для концентрации фолатов внутри клетки.

Часть генетически обусловленных поро ков развития нервной трубки плода связа на с нарушением обмена гомоцистеина, на который влияет фолиевая кислота. Гомо цистеинметилтрансфераза катализирует гомоцистеин в метионин, одну из восьми незаменимых аминокислот. Для данного процесса требуется высокая концентрация активной формы фолиевой кислоты, вита минов В6 и В12. При мутации и недостаточ ной активности фермента 5,10 метиленте трагидрофолатредуктазы (MTHFR), обес печивающего превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, нарушается обмен гомоцистеина, что сопровождается его накоплением в организме. В свою оче редь гомоцистеин оказывает токсическое воздействие на нервную ткань. Таким об разом, снижение активности фермента MTHFR является одной из причин накоп ления гомоцистеина в организме матери и риска развития фолатзависимых пороков развития у ее потомства. В некоторых слу чаях наблюдается генетически обуслов ленный дефект гомоцистеинметилтранс феразы, что также сопровождается накоп лением токсичного для нервной системы гомоцистеина. Компенсация пониженной активности гомоцистеинметилтрансфера зы также может быть частично осуществ лена путем назначения фолиевой кислоты. По данным ряда авторов, генетически обусловленная гипергомоцистеинемия как

самостоятельная причина возникнове ния пороков нервной трубки составляет от 12 до 27,4% случаев всех пороков раз вития нервной трубки.

Вряде исследований было показано, что гипергомоцистеинемия может также яв ляться фактором риска повторных ранних выкидышей, отслойки или инфаркта пла центы. Было показано, что гомозиготное состояние 677С Т мутации гена MTHFR сопровождается двух /трехкратным уве личением риска повторных выкидышей.

Все имеющиеся гипотезы подтверждают необходимость добавления фолиевой кис лоты в рацион матери для снижения риска перинатальных осложнений в период бере менности и прежде всего для профилакти ки врожденных пороков развития у потом ства. На способность клеток синтезировать нуклеиновые кислоты в количестве, необ ходимом для развития эмбриона, а также обеспечивать жизнедеятельность плода влияют и другие витамины, поэтому важ ным представляется применение в пери концепционном периоде поливитаминных комплексов, содержащих рекомендуемую дозу фолиевой кислоты.

В1992 г. были опубликованы данные мно гоцентрового рандомизированного плаце бо контролируемого исследования, пока завшие, что у беременных, родивших в предыдущую беременность ребенка с по роком развития нервной трубки, риск раз вития повторных пороков нервной трубки уменьшается на 72% при приеме фолиевой кислоты за 4 недели до зачатия и в течение 8 недель после него.

Основываясь на этих данных, во многих странах с целью профилактики риска воз никновения пороков развития нервной трубки фолиевую кислоту в дозе 0,4 мг/сут назначают за 4 недели до зачатия и в тече ние 8 недель после него. При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку фо лиевой кислоты нужно увеличивать до 4 мг/сут.

По мнению ряда авторов, помимо фоли евой кислоты в данный комплекс меро приятий следует включать и другие вита мины, участвующие в обмене гомоцистеи

на, — В1, В6, В12.

924

			Б. Применение витаминов во время беременности
	Наиболее доказательным для определе		его усвоения витаминов (фолиевой кис
	ния показаний к назначению витаминов		лоты, витаминов В6, В12, С). Гестозы, пре
	является определение их уровня в крови.		пятствующие всасыванию в ЖКТ эле
	Однако данный метод весьма дорогостоящ		ментов железа, а также магния и фосфо
	и не всегда осуществим. Ввиду этого боль		ра, необходимых для кроветворения,
	шое значение придается факторам риска		приводят к развитию ЖДА. При ЖДА
	развития витаминной недостаточности.		снижается содержание железа в сыво
	При наличии факторов риска развития		ротке крови, костном мозге и депо, что
	гиповитаминозных состояний (алимен		приводит к нарушению синтеза гемогло
	тарная недостаточность, патология ЖКТ,		бина. Железо также необходимо для нор
	фетоплацентарная недостаточность, осо		мального функционирования миоглоби
	бенности питания беременной и др.) про		на, цитохромов, пероксидаз и каталаз.
	ведение поливитаминной терапии обяза		Гемоглобин обеспечивает связывание,
	тельно.		транспорт и передачу кислорода. При де
	Весьма важную роль в течении беремен		фиците железа у беременных возникает
	ности и развитии здорового ребенка игра		прогрессирующая гемическая гипоксия с
	ют минералы. Биологическое воздействие		последующим развитием вторичных ме
	микро и макроэлементов на организм че		таболических расстройств. Поскольку
	ловека представлено в таблице Б.3.		при беременности потребление кислоро
	Во время беременности часто развива		да увеличивается на 15—33%, это усугуб
	ется железодефицитная анемия (ЖДА),		ляет развитие гипоксии. У беременных с
	что связывают с резким повышением		ЖДА тяжелой степени развивается не
	расходования железа на	потребности	только тканевая и гемическая гипоксия,
	плода и плаценты. Отсутствие запасов		но и циркуляторная, обусловленная раз
	железа в организме женщин может быть		витием дистрофических изменений в ми
	обусловлено недостаточным содержани		окарде, нарушением его сократительной
	ем его в обычной диете, способом обра		способности, развитием гипокинетиче
	ботки пищи и потерей необходимых для		ского типа кровообращения.
	Таблица Б.3. Биологическое воздействие микро; и макроэлементов
	на организм человека
	Микро; и макроэлементы	Биологическое воздействие на организм
	Железо	Входит в состав гемоглобина, цитохромов, участников
		окислительных процессов в клетках
	Йод	Является важнейшим компонентом гормонов щитовидной железы
	Фтор	Участвует в образовании зубной эмали, костной ткани
	Цинк	Компонент (кофактор) более 100 ферментов, участвует в переносе
		двуокиси углерода, обеспечивает стабильность биологических
		мембран, заживление ран
	Медь	Участвует в механизмах ферментного катализа (биокатализа),
		переносе электронов, взаимодействует с железом
	Марганец	Участвует в механизмах ферментного катализа (биокатализа)
	Хром	Участвует в углеводном обмене
	Кальций	Участвует в образовании костной ткани, формировании зубов,
		процессе свертывания крови, нервноJмышечной проводимости
	Фосфор	Элемент органических соединений, буферных растворов, участвует
		в образовании костной ткани, трансформации энергии
	Магний	Участвует в образовании костной ткани, формировании зубов,
		нервноJмышечной проводимости; коэнзим (кофермент) в углеводном
		и белковом обменах, неотъемлемый компонент внутриклеточной
		жидкости

925

КЛИНИКОBФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Изменения при ЖДА, приводящие к об менным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских ос ложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии.

Основным методом профилактики и ле чения ЖДА является назначение перо ральных препаратов железа, т.к. невоз можно ликвидировать дефицит железа в организме только за счет полноценного питания. Суточная доза железа для про филактики анемии составляет 50—60 мг. Профилактика ЖДА беременных способ ствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, что предотвра щает развитие дефицита железа и ане мии у грудных детей. Аскорбиновая кис лота способствует переходу трехвалент ного железа в двухвалентное и улучшает всасывание железа, поэтому целесооб разно принимать препараты железа, со держащие аскорбиновую кислоту, или использовать комплексные ЛС, содержа щие витамины и микроэлементы.

Потребность в магнии во время бере менности возрастает в 2—3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. При недостатке магния в организме во время беременности чаще возникают гестозы, спонтанные аборты и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода и другие осложнения. Одним из главных путей профилактики неблагоприятных последствий гипомаг ниемии является профилактический прием ЛС, содержащих магний. Магний оказывает гипотензивное и противосу дорожное действие, обладает дегидрата ционным и диуретическим свойствами, улучшает маточно плацентарный кро воток и перфузию тканей, способствуя тем самым улучшению состояния плода. Витамин В6 улучшает всасывание маг ния из ЖКТ, облегчает переход элемен та внутрь клетки, препятствуя гипомаг ниемии.

В России наиболее распространенным дефицитом минеральных веществ явля ется недостаток кальция, железа, магния

и цинка, поэтому предпочтение следует

отдавать витаминно минеральным ЛС, содержащим в первую очередь именно эти минеральные вещества.

Таким образом, даже сбалансированное питание беременной не может полностью удовлетворить ее потребности в витами нах, поэтому проведение витаминотера пии в период беременности и лактации вполне обоснованно.

Витаминные ЛС подразделяют на сле дующие группы:

монокомпонентные:

—водорастворимые;

—жирорастворимые;

поликомпонентные:

—комплексы водорастворимых вита минов;

—комплексы жирорастворимых вита минов;

—комплексы водо и жирораствори мых витаминов;

—витаминные ЛС, содержащие макро и/или микроэлементы (комплексы витаминов с макроэлементами, ком плексы витаминов с микроэлемента ми, комплексы витаминов с макро и микроэлементами);

—витаминные препараты с компонен тами растительного происхождения;

комплекс водо и жирорастворимых ви таминов с компонентами растительного происхождения;

комплекс водо и жирорастворимых ви таминов с микроэлементами и компо нентами растительного происхождения;

фитопрепараты с высоким содержани ем витаминов.

К сожалению, достаточно часто в клини ческой практике витамины применяются нерационально. Так, введение большого количество витамина A усиливает симп томы гиповитаминоза D и повышает по требность организма в витаминах C и B1, введение больших доз витамина В1 уве личивает выведение витамина В2, увели чение дозы витамина C повышает выде ление с мочой как витамина C, так и вита мина B12 и т.д. Кроме того, потребность в витаминах может меняться при несба лансированном питании (например, при углеводном питании увеличивается по требность в витаминах В1, В6 и С, при из

926

Б. Применение витаминов во время беременности

бытке в пище белка — в витаминах В2, В6 и В12,при недостатке в пище белка снижа ется усвоение витамина В2, С, никотино вой кислоты, нарушается превращение каротина в витамин А и т.д.).

В то же время в сбалансированных по ливитаминных комплексах учитываются рациональные взаимодействия витами нов. Так, витамин В1 предохраняет от окисления витамин С, в свою очередь ас корбиновая кислота тормозит накопление витамина А в печени, а витамин Е задер живает окисление витамина А. Токсич ность витамина D уменьшается при его сочетании с витаминами А и Е. Витамины В12, С и В2 способствуют переходу фолие вой кислоты в ее активную форму. Усиле ние специфического действия наблюда ется при сочетанном применении витами нов С, В1, В2 и РР. При одновременном введении витамина В1 и витамина В6 наи лучшее их усвоение происходит при из быточном по сравнению с пиридоксином введении тиамина. Витамин C улучшает фосфорилирование тиамина, что одно временно увеличивает его участие в об менных процесса и приводит к повыше нию выделения его с мочой.

Эти и другие особенности взаимодейст вия витаминов, а также высокая распро страненность среди населения именно по лигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбиниро ванных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиоло гично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолиро ванным назначением каждого из них.

Все витамины, входящие в состав поли витаминных ЛС, по химической структу ре и по биологической активности полно стью идентичны природным, присутству ющим в натуральных пищевых продуктах. Представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваивают ся организмом хуже, чем «натуральные», является неправильным. Более того, ус воение витаминов из ЛС зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как пра вило, находятся в связанной, трудно до ступной для организма форме. Прием по ливитаминных ЛС во время или после

еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми ком понентами пищи.

Профилактика витаминной недостаточ ности у беременных и кормящих матерей направлена на обеспечение полного соот ветствия между потребностями в витами нах и их поступлением с пищей. Не вызы вает сомнения, что поливитаминные ЛС необходимо принимать в течение всего срока беременности и кормления грудью, постоянно, без перерывов.

Поликомпонентное витаминное средства Элевит Пронаталь, содержащее комплекс витаминов с макро и микроэлементами, разработано компанией «Байер Хелс Кэр» (Швейцария) специально для беремен ных и кормящих матерей. Элевит Прона таль содержит 12 основных витаминов, 4 минерала и 3 микроэлемента в строго сбалансированном, оптимальном для бере менных количестве.

Качественный и количественный состав комплексного поливитаминного ЛС Элевит Пронаталь представлен в таблице Б.4.

Таблица Б.4. Качественный и количественный состав комплексного

поливитаминного ЛС Элевит Пронаталь

Витамин	Содержание
Витамин А	1,2	мг (4000 МЕ)
Витамин B1	1,6	мг
Витамин B2	1,8	мг
Витамин B6	2,6	мг
Витамин B12	4 мкг
Витамин C	100 мг
Витамин D3	12,5 мкг
Витамин E	15 мг
Фолиевая кислота	0,8	мг
Никотиновая кислота	19 мг
Пантотенат кальция	10 мг
Биотин	0,2	мг
Кальций	125 мг
Железо	60 мг
Фосфор	125 мг
Марганец	1 мг
Магний	100 мг
Цинк	7,5	мг
Медь	1 мг

927

КЛИНИКОBФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Количество витаминов соответствует	шое (7%), но статистически значимое уве
дозам, которые рекомендованы для раци	личение частоты зачатий по сравнению с
она питания беременных и кормящих ма	таковой в контрольной группе. Известно,
терей. В период перед беременностью и во	что дефицит витаминов может привести к
время беременности Элевит Пронаталь	снижению репродуктивной функции, в то
восполняет потребности в витаминах и	время как их дополнительное примене
микроэлементах, необходимые для нор	ние увеличивает ее в исследованиях у
мального течения беременности, и спо	животных. Изменения сексуальной ак
собствует развитию здорового ребенка,	тивности на фоне приема поливитамина
обеспечивая повышенные потребности	не отмечалось, однако у женщин с нерегу
плода в витаминах и минералах. При	лярными менструациями выявлено улуч
грудном вскармливании молоко матери	шение менструальной функции. При этом
является основным источником витами	в основной группе наблюдалось значи
нов и других пищевых веществ для ре	тельное увеличение (примерно на 40%)
бенка, а недостаточное или неправильное	частоты рождения близнецов.
питание матери во время беременности и	Благоприятным эффектом примене
лактации и, как следствие, выделение мо	ния поливитамина Элевит Пронаталь в
лока с пониженным содержанием вита	период зачатия является снижение час
минов может являться одной из причин	тоты токсикоза в I триместре беременно
развития таких алиментарно зависимых	сти. Тошнота и рвота по утрам, требовав
состояний у детей раннего возраста, как	шие медицинской помощи, наблюдались
гипотрофия, гиповитаминозы, анемия.	у 3,4 и 7,4% женщин основной и контроль
Эффективность средства Элевит Прона	ной групп соответственно (различия ста
таль доказана в двойном слепом плацебо	тистически значимы). Для лечения токси
контролируемом международном клиниче	коза в I триместре предлагалось использо
ском испытании, проведенном в 90 х гг.	вать высокие дозы витаминов В1 и В6 или
XX в. в 33 медицинских центрах 7 стран ми	комплекс витаминов группы В. Это было
ра. Безопасность Элевит Пронаталь под	первое рандомизированное плацебо кон
тверждается 15 летним опытом примене	тролируемое проспективное исследова
ния более чем у миллиона беременных в	ние, которое продемонстрировало благо
странах Европы.	приятный эффект комбинированного ЛС,
Венгерское двойное слепое плацебо	содержащего витамины и минералы.
контролируемое рандомизированное ис	Представляется маловероятным, что ком
следование, проводившееся в 1992—	плекс витаминов группы В в низких дозах
2000 гг., в котором изучалась эффектив	мог сам по себе обеспечить этот эффект;
ность применения поливитамина в период	скорее всего он был следствием общего
зачатия, было частью профилактической	улучшения состояния питания и метабо
помощи женщинам в этот период. Основ	лизма.
ной целью исследования была оценка эф	Основным аргументом в пользу приме
фективности этого метода в профилакти	нения поливитаминного ЛС Элевит Про
ке первых случаев дефекта нервной труб	наталь в период зачатия является значи
ки и незаращения верхнего неба. Однако	тельное снижение частоты основных
это исследование позволяло изучить так	врожденных пороков. В основной группе
же другие возможные положительные и	она составила 20,6 на 1000 беременностей
нежелательные эффекты применения по	с известным исходом (живые новорож
ливитамина. В качестве контроля приме	денные, мертворождение и преждевре
няли ЛС, содержащее те же 3 микроэле	менное прерывание беременности в связи
мента, что и Элевит Пронаталь.	с пороком у плода), а в контрольной —
О влиянии применения поливитамина в	40,6 на 1000.
период зачатия на репродуктивную	Элевит Пронаталь рекомендуется при
функцию свидетельствуют два факта.	менять по 1 таблетке в день. При этом не
В основной группе было отмечено неболь	обходимо начать прием ЛС еще до бере

928

Б. Применение витаминов во время беременности

менности (при принятии решения о зача тии). При подготовке к беременности женщинам, пользующимся пероральны ми контрацептивами, рекомендуется пре кратить их применение и начать трехме сячный прием Элевит Пронаталь, т.к. на фоне применения пероральных контра цептивов наблюдается снижение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах. Жен щинам, не использующим пероральные контрацептивы, рекомендуется начать прием поливитаминного ЛС по крайней мере за 1 месяц до зачатия. Затем Элевит Пронаталь применяют на протяжении всей беременности и продолжают прием во время кормления грудью.

Водорастворимые витамины редко вы зывают побочные эффекты, иногда могут вызывать аллергические реакции, поэтому Элевит Пронаталь не следует принимать лицам с повышенной индивидуальной чув ствительностью к его компонентам.

Побочные реакции на витамины А и D обычно связаны с их передозировкой,

всвязи с этим поливитаминные ЛС не ре комендуется использовать при гипервита минозе витамина А и/или D. Потребление высоких доз витамина А (7,5—12 мг)

вI триместре беременности сопровождает ся врожденными пороками развития, вита мин D в больших дозах также может ока зывать тератогенное действие. Симптомы передозировки витамина D обусловлены повышением концентрации ионов кальция

вплазме крови. Характерны тошнота, сон ливость, недомогание, потеря аппетита, за поры, жажда и (реже) боли в животе.

Витамин К в больших дозах может вы звать функциональные нарушения у пло да. Именно поэтому важно использовать выбранное сбалансированное поливита минное средство, содержащее безопас ные дозировки витаминов и микроэлемен тов, и избегать комбинаций поливитами нов, содержащих те же витамины, ввиду опасности их передозировки.

Элевит Пронаталь не рекомендуется применять при повышенном содержании кальция в крови, повышенном выделении кальция с мочой и при мочекаменной бо лезни, а также при нарушении усвояемо сти железа.

Элевит Пронаталь хорошо переносится.

Вотдельных случаях могут наблюдаться нарушения функции ЖКТ (запор), но при этом отмена ЛС не требуется.

Следует подробно рассмотреть вопрос о возможном нежелательном влиянии фо лиевой кислоты на пернициозную анемию.

Вконтролируемых исследованиях было обнаружено, что применение фолиевой кислоты в больших дозах (5 мг/сут) пре пятствовало установлению диагноза пер нициозной анемии (т.е. дефицита витами

на В12). Фолиевая кислота может умень шить неврологические проявления перни циозной анемии (например, она уменьшает мегалобластную трансформацию костно го мозга и макроцитарную анемию), тем не менее она не предупреждает развития дегенеративных изменений заднелате ральной части спинного мозга, поражения зрительного нерва и прогрессирования других неврологических изменений. Та ким образом, фолиевая кислота не являет ся причиной пернициозной анемии, но ме шает своевременному установлению диа гноза. Однако подобного эффекта вряд ли можно ожидать при поступлении фолие вой кислоты с пищей или дополнительном ее применении в физиологических дозах (менее 1 мг/сут), как в случае приема Эле вит Пронаталь. Распространенность пер нициозной анемии составляет около 1 на 1000, однако она резко возрастает у пожи лых людей, достигая 14 на 1000 среди па циентов в возрасте старше 65 лет. Перни циозная анемия исключительно редко встречается у женщин репродуктивного возраста и полностью обратима при парен

теральном введении витамина В12. Опыт венгерских исследователей согласуется с приведенными выше данными, т.к. этот не желательный эффект не встречался более чем у 80 000 женщин детородного возрас та, которые получали поливитамин Эле вит Пронаталь, содержащий как фолие

вую кислоту (0,8 мг), так и витамин В12. Таким образом, основное преимущество

Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственное ЛС с доказанной эффек тивностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. Фолиевая кислота в количестве 0,8 мг пре

929

КЛИНИКОBФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

дупреждает развитие дефектов нервной		6.	Ших Е.В. Витамины. Средства, акти
трубки практически на 100%, снижает риск			вирующие и корригирующие метабо
развития остальных пороков на 47%. Желе			лизм. Препараты железа. В кн.: Кли
зо в количестве 60 мг способствует нор			ническая	фармакология.	Под	ред.
мальному развитию ребенка и предупреж			В.Г. Кукеса. М.: ГЭОТАР мед, 2004;
дает развитие анемии у матери. Магний в			486 с.
количестве 100 мг способствует преду		7. Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the
преждению преждевременного прерыва			first occurrence of neural tube defects by
ния беременности. Регулярный прием по			periconceptional vitamin supplementa
ливитаминного ЛС способствует развитию			tion. New. Eng. J. Med. 1992; 327: 1832—
здорового ребенка, обеспечивая повышен			1835.
ные потребности матери и плода в витами		8. Czeizel A.E. Multivitamins supplementa
нах и минералах до и во время беременно			tion in periconceptional		period.	Eur
сти, а также при кормлении грудью. Элевит			J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 78:
Пронаталь способствует поддержанию			151—161.
благоприятного протекания беременности,		9. Elwood M., Little J., Elwood J.H. Epide
хорошего состояния и самочувствия буду			miology and control of the neural tube
щей матери и рождению здорового ребенка.			defects. Oxfords: Oxford University Press
			1992.
Литература		10. EUROCAT Working Group. Prevalence of
			neural tube defects in 20 regions of Europe
1. Жученко Л.А. Профилактика врожден			and the impact of prenatal. J. Epid. Com
			mun. H 1991; 45: 52—58.
ных пороков развития: Пособие для		11. Fowler B. Disorders of homocysteine
врачей. М., 2001.			metabolism. J. Inherit. Metab. Dis. 1997;
2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Лу			20: 270—285.
коянова О.Л. Витамины в питании		12.	Hages M., Thorand B., Prinz Langenohl R.
кормящей женщины и ее ребенка. Гине			Praevention von Neuralrohrdefekten (NRD)
кология, 2002; 4: 4.			durch perikonzeptionelle Folsaeuregaben.
3. Назаренко Л.П. Вклад геномной медици			Eine Darstellung des aktuellen Forschun
ны в профилактику наследственных			gsstandes. Geburtsh Frauenheilk 1996; 56:
болезней и рожденных пороков разви			M59—M65.
тия. Молекулярно биологические тех		13. Kirke P.N.,		Mills J.L., Whitehead		A.S.,
нологии в медицинской практике: Сбор			Molloy A., Scott J.M. Methylenenetetra
ник научных трудов. Выпуск 3. 2003.			hydrofolate reductase mutation and neu
4. Павлова Н.А., Рубцова Г.В. Витамины.			ral tube defects. Lancet 1996; 248: 1037—
В кн.: Биохимия. Под ред. Е.С. Северина.			1038.
М.: ГЭОТАР мед, 2004; 124 с.		14. MRC Vitamin Study Research Group.
5. Серов В.Н., Баранов И.И. Возможности			Prevention of neural tube defects: results
применения витаминного препарата			og the medical research council vitamin
Элевит Пронаталь. РМЖ, 2004; 12: 1.			study. Lancet 1991; 338: 131—137.

930