Задания по теме

Тестовый контороль

1. При дифференциальном диагнозе хронического миелолейкоза и лейкемо­идной реакции основным диагностическим признаком является:

А. Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах

Б. Возраст больного

В. Наличие в крови промиелоцитов

Г. Степень лейкоцитоза

Д. Увеличение селезенки

2.Перераспределительный характер лейкопении (переход в ткани) может быть при одном из следующих заболеваний:

А. В12-дефицитная анемия при атрофическом гастрите

Б. Лечение сульфаниламидами

В. Острая пневмония с развитием абсцедирования

Г. Хронический миелолейкоз

Д. Цирроз печени

3. В развернутой стадии хронического миелолейкоза может наблюдаться все кроме:

А. Базофилия крови

Б. Относительная нейтропения

В. Тромбоцитоз

Г. Увеличение селезенки

Д. Эритроцитоз

4. Показанием к назначению цитостатической терапии больному эритреми­ей является:

А. Количество эритроцитов свыше 6.5х10^12/л

Б. Количество тромбоцитов свыше 1х10^12/л

В. Количество базофилов свыше 3%

Г. Наличие мочекислого диатеза

Д. Острые эрозии желудка

5. Для лечения развернутой фазы эритремии могут использоваться все препараты кроме:

А. Гидроксимочевина

Б. Гливек

В. Имифос

Г. Миелосан

Д. Циклофосфан

6. Причинами развития анемии у больных ХМЛ могут быть все кроме:

А. Гиперспленизма

Б. Дефицита железа в результате кровопусканий

В. Развития острого лейкоза

Г. Развития миелофиброза

Д. Потери чувствительности стволовых клеток к эритропоэтину.

7. У больного ХМЛ, выраженной спленомегалией и панцитопенией могут быть выявлены все признаки кроме:

А. Варикозного расширения вен пищевода

Б. Гиперурикемии

В. Миелоидного кроветворения в селезенке

Г. Признаков фиброза в костном мозге

Д. Снижения активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах

8. В развернутой фазе ХМЛ могут быть выявлены все признаки кроме:

А. Повышения уровня мочевой кислоты в крови

Б. Повышения содержания базофилов в крови

В. Повышения уровня мочевины в крови

Г. Положительного этанолового теста

Д. Эрозивно-язвенного процесса в желудке

9. Проявлением длительной гиперэозинофилии любого генеза может быть:

А. Иммунный гемолиз

Б. Остеопороз позвоночника

В. Почечная недостаточность

Г. Сердечная недостаточность

Д. Синдром Рейно

10.Гиперэозинофилия может выявляться при всех заболеваниях кроме:

А. Атопического дерматита у больного с высоким уровнем IgE в крови

Б. Гиперкортицизма при болезни Иценко-Кушинга

В. Сепсиса

Г. Узелкового артериита (астматический вариант)

Д. ХМЛ

11. Феномен опухолевой прогрессии лежит в основе одного из следующих проявлений ХМЛ:

А. Аутоиммунная гемолитическая анемия при хроническом лимфолейкозе

Б. Бластный криз при хроническом миелолейкозе

В. Гиперурикемия при эритремии

Г. Миелофиброз при сублейкемическом миелозе

Д. Остеолитические очаги при миеломной болезни

12. Осложнения ХМЛ включают все состояния кроме:

А. Анемии

Б. Лейкопении

В. Некроза головки бедренной кости

Г. Присоединение грибковой инфекции

Д. Присоединение бактериальной инфекции

13. У больного ХМЛ в крови может обнаруживаться все кроме:

А. Абсолютного моноцитоза

Б. Абсолютного нейтрофилеза

В. Базофилии

Г. Повышения активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах

Д. Тромбоцитоза

14. У больного с гепатолиенальным синдромом, портальной гипертензией с кожным зудом выявлена тромбоцитопения (80х10^9/л), лейкоцитоз (76,5х10^9/л). Какое суждение правильно?

А. Назначение цитостатиков целесообразно

Б. Портальная гипертензия не встречается при ХМЛ

В. Тромбоцитопения в данном случае свидетельствует за ХМЛ

Г. У больного возможно наличие ХМЛ

Д. Указанная гемограмма не встречается при циррозе печени

15. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного ХМЛ с наличием гиперурикемии?

А. Гипотиазид

Б. Допегит

В. Каптоприл

Г. Клофелин

Д. Коринфар

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1Г 2В 3Б 4Д 5В 6Б 7А 8В 9А 10В 11Б 12В 13А 14Д 15А

Клиническая задача:

Больной П.В., 75 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, потливость, подъемы температуры до 37,5С , тяжесть в левом подреберье, снижение массы тела на 5-7 кг в течении месяца. Из анамнеза: данные жалобы появились у пациента в течении полугода, за это время больной перенес однократно пневмонию, по поводу чего проходил лечение у терапевта по месту жительства с хорошим эффектом и дважды болел ОРВИ. Со слов пациента дедушка по линии мамы умер от рака крови. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД – 18 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное. АД – 130/70 мм.рт.ст. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на +3,5 см, край ровный, закруглен, безболезненный, плотноватой консистенции. Селезенка выступает на 6-7 см из под края левой реберной дуги, край ровный, чувствительный при пальпации. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.

Анализ крови общий. Эритроциты – 3,0 Т/л, гемоглобин – 100,0 г/л. Тромбоциты – 380,0 Г/л. Лейкоциты – 60,0 Г/л, эозинофилы – 4%, базофилы – 7%, метамиелоциты – 3%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, микроциты - ++, пойкилоциты - +, анизохромия - +. СОЭ –40 мм/ч

Анализ мочи общий. Цвет – соломенно/желтый, реакция кислая, уд. вес 1015, белок – отриц., эп. клетки плоские 1-2 в пл. зрения, лейкоциты – 0-1-2 в пл. зрения

Анализ крови биохимический. Креатинин – 90,3 мкмоль/л. Общий белок – 78,0 г/л. Билирубин прямой – 3,0 мкмоль/л, непрямой – 11,0 мкмоль/л. АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,54 ммоль/л. Сахар крови – 4,0 ммоль/л.

ЭКГ. Эл. ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый с ЧСС 80 в минуту. Нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Явления ГЛЖ.

Исследование стернального пунктата. Костный мозг гиперклеточный. Гранулоцитарный росток раздражен - 87,6% клеток, задержка вызревания нейтрофилов на уровне миелоцита. Эритропоэз нормобластический, угнетен. Мегакариоцитарный росток раздражен.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования, необходимо провести для уточнения диагноз?

3. С какими заболеваниями, необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Определите тактику ведения пациента?

5. Какая терапия показана больному в данном случае?

6. Назовите новые лекарственные препараты, используемые в лечении данного заболевания?

7. Будете ли Вы в данном случае информировать пациента и его родственников о диагнозе?

8. Решите вопросы ВТЭ

Понятие Хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) (лимфома из малых лимфоцитов или лимфоцитарная лимфома) — опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся пролиферацией и накоплением в крови, костном мозге и лимфоидных органах морфологически зрелых и иммунологически некомпетентных В-лимфоцитов (CD5+ клеток В-клеточной природы), имеющих характерный иммунофенотип.

ХЛЛ — наиболее распространенный вид лейкоз в странах Европы и Северной Америки. В этих странах на его долю приходится от 20 до 40% среди всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость хроническим лимфолейкозом в этих странах составляет 3—3,5 на 100 000 населения, а среди лиц старше 65 лет — более 20 на 100 000 в год. Медиана возраста на момент установления диагноза в европейских странах – 69 лет. Только менее 10 % заболевают в возрасте моложе 40 лет, хотя некоторые авторы отмечают, что в последние годы возникновение ХЛЛ у лиц моложе 35 лет больше не является исключительной редкостью. В России ХЛЛ выявляется реже, и медиана возраста на момент установления диагноза меньше соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин. (2:1)

Патогенез Хронического лимфолейкоза

Морфологическим субстратом В-ХЛЛ являются малые В-лимфоциты, которые экспрессируют большинство поверхностных маркеров, представленных на зрелых В-клетках в норме и локализованных в мантийной зоне вторичных лимфоидных фолликулов. Основной отличительной фенотипической чертой клеток ХЛЛ является коэкспрессия CD5 со слабым, фактически неопределяемым количеством моноклональных поверхностных иммуноглобулинов (slg), которые относятся к IgD или IgM классу. Другая характерная черта В-клеток при ХЛЛ — экспрессия CD23. Комбинация этих маркеров помогает отличить ХЛЛ от других, близких по морфологии лимфопролифераций, например, таких как лимфома из мантийной зоны или других лимфом из малых лимфоцитов в лейкемической фазе, клиника которых может походить на ХЛЛ.

Клиническая характеристика Хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз начинается исподволь и в большинстве случае на ранних этапах прогрессирует медленно. По мере развития заболевания постепенно нарастает лейкоцитоз, который с годами без лечения иногда достигает огромных цифр (500,0— 1000,0*107л) и более. Одновременно в лейкоцитарной формуле постепенно увеличивается количество лимфоцитов до 75—99 %. Преобладают зрелые формы, но, как правило, обнаруживается 5—10 % пролимфоцитов и нередко 1—2 % лимфобластов. Число эритроцитов, содержание гемоглобина и число тромбоцитов на ранних этапах болезни чаще нормальные, а при высоком лейкоцитозе и значительном лимфоцитозе обычно снижено либо за счет вытеснения здоровых ростков патологическими лимфоцитами, либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений. Для ХЛЛ характерно наличие в мазках крови клеток Гумпрехта — Боткина — полуразрушенные при приготовлении мазка, размытых ядер лимфоцитов. Наличие клеток (или, как их иногда называют, теней) Гумпрехта — Боткина их количество не имеют прогностического значения. При исследовании костномозгового пункта больного ХЛЛ уже на ранних этапах болезни обнаруживается увеличение числа лимфоцитов до 40—50—60 %. Со временем без лечения при выраженных проявлениях болезни число лимфоцитов нарастает до 70—90—99 %.

ПРИМЕР ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ

Гемоглобин 122 г\л

Эритроциты 3,6*10¹²/л

Тромбоциты 318*10⁹/л

Количество лейкоцитов 14,7*10⁹/л

Палочкоядерные нейтрофилы (норма 1-6%) 1%

Сегментоядерные нейтрофилы (норма 47-72%) 27%

Базофилы (норма 0-1%) 1%

Эозинофилы (норма 0,5-5%) 1%

Лимфоциты (норма 18-37%) 67%, тени Боткина-Гумпрехта

Моноциты (норма 3-11%) 3%

СОЭ 24 мм\ч

Рисунок 4. Мазок крови при ХЛЛ.

Гематологические изменения могут быть единственным проявлением заболевания в момент установления диагноза, но в большинстве случаев даже при нерезко выраженных изменениях крови удается обнаружить небольшое увеличение лимфатических узлов. Иногда первым клиническим симптомом их поражения оказывается реакция на инфекцию: при острых респираторных заболеваниях лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Нередко в момент острого респираторного заболевания у больного снижается слух и появляется чувство «заложенности» в ушах, вызванное разрастанием лимфатической ткани около устьев слуховых труб и её набуханием в момент присоединения инфекции. С течением времени у подавляющего числа больных наблюдается медленное генерализованное увеличение лимфатических узлов, имеющих тестоватую консистенцию и без присоединения инфекции совершенно безболезненных. При рентгенологическом исследовании в это время, как правило, обнаруживается увеличение лимфатических узлов средостения, а при ультразвуковом исследовании — увеличение узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Размеры узлов у разных больных и даже у одного больного в различных областях могут колебаться в широких пределах — от 1,5—2 до 10—15 см в диаметре. При гистологическом исследовании наблюдается стирание рисунка строения лимфатического узла, диффузная инфильтрация лимфоцитами и пролимфоцитами.

Увеличение селезенки у большинства больных появляется позже, чем увеличение лимфатических узлов, и лишь у некоторых их них достигает огромных размеров. Ещё позднее обычно увеличивается печень. Однако у отдельных больных увеличение селезенки и (или) печени выражено на протяжении всего заболевания и может представлять значительную проблему при лечении.

Темпы развития болезни, скорость увеличения количества лейкоцитов, размеров лимфатических узлов и селезенки при хроническом лимфолейкозе колеблются в широких пределах. У ряда больных болезнь неуклонно прогрессирует, и, несмотря на лечение, продолжительность жизни составляет всего 2—3 года. В то же время примерно у 15—20 % больных клинические и гематологические признаки заболевания на протяжении многих лет остаются стабильными и минимально выраженными: даже без лечения на протяжении 10— 15 лет, а в отдельных случаях 20—30 лет

Учитывая подобную неоднозначную динамику процесса в отечественной литературе (А.И. Воробьев) было принято выделять несколько форм ХЛЛ было:

1. Доброкачественная - очень медленное, заметное лишь на протяжении лет нарастание лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов, редко достигающего 20-30*10⁹/л. На первых этапах лимфатические узлы либо не увеличены, либо увеличены весьма незначительно. Это может продолжаться и годы, и десятилетия. Все это время больные находятся под диспансерным наблюдением, они полностью трудоспособны, им только запрещают повышенную инсоляцию. Исследования крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов делают каждые 1-3 месяца. При описываемой форме до того момента, когда ухудшение состояния может потребовать лечения, во многих случаях не делают диагностической стернальной пункции, гистологического исследования лимфатического узла. Эти исследования существенно травмируют психику больного, которому зачастую до конца дней не потребуется цитостатических препаратов.

2. Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и доброкачественная, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. Консистенция узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. Цитостатическая терапия этим больным обычно назначается при заметном нарастании всех проявлений болезни, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов в первую очередь.

3. Абдоминальная форма характеризуется общими для ХЛЛ признаками, но картина крови меняется очень медленно, тогда как внутрибрюшная лимфаденопатия выходит на первое место. Периферические лимфоузлы и селезенка при этой форме вовлекаются в процесс редко.

4. Селезеночная форма - лимфоцитоз нарастает на протяжении месяцев, селезенка значительно увеличена, плотной консистенции, при этом лимфоузлы увеличены в меньшей степени.

5. Опухолевая форма. Особенностью этой формы, определившей ее название, является значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. Миндалины увеличены, часто они почти смыкаются друг с другом. Увеличение селезенки обычно умеренное, но бывает и значительным, зачастую она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края. В лейкоцитарной формуле сохраняется достаточный - 20% и более - процент нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20-40% лимфоцитов, хотя бывает и полное его поражение.Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация долго мало выражена.

6. Костномозговая форма. Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров. Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже имеются элементы структурности, отдаленно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая. Раньше эта форма быстро приводила больных к смерти, продолжительность жизни редко превышала 2 года (14-26 мес).

7. Пролимфоцитарная форма отличается, прежде всего, морфологией лимфоцитов, которые в мазках крови представлены в основном пролимфоцитами. Они имеют крупную четкую нуклеолу, конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. В гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки при этой форме лейкоза лимфоциты также содержат нуклеолы. Цитохимических особенностей у этих клеток нет. Иммунологическая характеристика выявляет то В-, то Т-клеточную природу лимфолейкоза, чаще первую. В отличие от В-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов, чаще М– или D-типа. Клиническими особенностями данной формы являются быстрое развитие, значительное увеличение селезенки и умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

При ХЛЛ в развитии болезни и ее клинических проявлениях, помимо лейкемической лимфоидной пролиферации, важную роль играют количественные и качественные изменения как патологических, так и нормальных лимфоцитов. Известно, что лейкемические В-лимфоциты при ХЛЛ мало чувствительны к антигеннным стимулам и продуцируют сниженное количество нормальных иммуноглобулинов. В то же время количество нормальных В-лимфоцитов резко уменьшено, что ведет к характерной для ХЛЛ гипогаммаглобулинемии, усугубляющейся по мере развития заболевания. Сниженное количество иммуноглобулинов, нередко являющееся отражением неспособности лейкемических В-лимфоцитов к антителообразованию, обычно коррелирует с частотой бактериальных инфекций. Кроме того, даже у больных с нормальным количеством Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK-клетки) их функция резко снижена, что также вносит вклад в характерную для хронического лимфолейкоза склонность к повторным инфекциям и их тяжелому течению. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, плевриты), на долю которых приходится более половины инфекционных заболеваний при ХЛЛ. Пневмонии при ХЛЛ имеют склонность к распространению на оба легких. Следует подчеркнуть, что на начальных этапах развития пневмонии у больного ХЛЛ физикальные данные часто оказываются скудными, поэтому при возникновении лихорадки необходимо незамедлительно провести рентгенологическое исследование. Довольно часты также бактериальные или грибковые инфекции мочевыводящих путей, кожных покровов и мягких тканей с развитием абсцессов и флегмон. Нередко наблюдается сочетание нескольких инфекционных очагов – пневмонии, инфекции мягких тканей, кожи, заканчивающееся картиной сепсиса.

Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ является возникновение аутоиммунных осложнений. Наиболее часто развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, занимающая второе место (после инфекций) среди осложнений, характерных для ХЛЛ. Положительный антиглобулиновый тест (проба Кумбса) выявляется у 20-35 % больных, но аутоиммунная гемолитическая анемия развивается на протяжении заболевания у 10-25 %. Аутоиммунная тромбоцитопения встречается гораздо реже, примерно у 2-3 % больных. Однако она представляет большую опасность, чем аутоиммунная анемия, поскольку резкое снижение количества тромбоцитов нередко приводит к жизненно опасным кровотечениям

Классификация Хронического лимфолейкоза

Гетерогенность клинических проявлений ХЛЛ обусловлена многообразием клинических форм заболевания. Наиболее широкое распространение получила классификация К. R. Rai (1975), включающая четыре стадии:

0 - больные только с лимфоцитозом (средняя выживаемость более 12,5 лет);

I — характеризуется только лимфоаденопатией (средняя выживаемость 8,5 лет);

II — наблюдается спленомегалияс/или без гепатомегалии (средняя выживаемость 6 лет);

III - больные с анемией, не связанной с гемолизом (средняя выживаемость 2-4 года);

IV — ведущим признаком является тромбоцитопения (средняя выживаемость 2- 4 года)

Во Франции несколькими годами позже J. L. Binet (1977) предложил свою трехстадийную систему:

А — больные имеют менее 3 зон увеличенных лимфоузлов (средняя выживаемость более 10 лет);

В — 3 и более зон увеличенных лимфоузлов (средняя выживаемость 5 лет);

С — больные имеют анемию и (или) тромбоцитопению (средняя выживаемость 2 года)

Классификация К. R. Rai наиболее часто используется в США, a J. L. Binet — в Европе. Основное различие между двумя системами заключается в недостатке системы J. L. Binet идентифицировать у больных стадию 0 по К. R. Rai, 60% которых имеют продолжительность жизни более 10 лет. Стадия А по J. L. Binet включает всю стадию 0 по К. R. Rai, I — 2/3 и II — 1/3. Также система не идентифицирует больных с лимфоцитозом и спленомегалией без лимфоаденопатии. Тем не менее эти две системы несут адекватную прогностическую информацию. Другие системы стадирования не имеют преимуществ перед этими двумя системами. В период диагностики примерно 20-30% больных ХЛЛ находятся на стадии 0 по К. R. Rai и 70-80% — в других промежуточных по степени риска группах, так же как и по классификации J. L. Binet

Обе системы основаны исключительно на данных физикального обследования (наличие вовлечения лимфоузлов, гепато- и/или спленомегалии) и параметрах крови (наличие анемии или тромбоцитопении).

Критерии диагноза ХЛЛ

-повышение абсолютного числа В-лимфоцитов в крови более 5×109/л. малых, морфологически зрелых лимфоцитов. Клетки, составляющие основной опухолевый субстрат, имеют узкую зону цитоплазмы и ядро с плотным хроматином. Нуклеолы при оптическом микроскопировании выявляются в лимфобластах и пролимфоцитах, при специальном окрашивании - в малых лимфоцитах.

-в аспирате костного мозга инфильтрация лимфоцитами должна быть не менее 30%. Пункционное исследование костного мозга на начальном этапе выявляет его инфильтрацию лимфоцитами с одновременным присутствием их переходных форм (лимфобласты и пролимфоциты, которые в сумме обычно составляют до 10% всех клеток). Следует отметить, что часто костномозговой пунктат или разбавляется периферической кровью, или бывает «сухим». Последнее обстоятельство связано с фиброзом костного мозга, развивающимся параллельно лимфоидной инфильтрации. Поэтому наиболее полную картину костного мозга дает его гистологическое исследование. Инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами может быть диффузной или диффузно-очаговой уже на ранних стадиях заболевания при резком снижении объема жировой ткани. В трепанобиоптате нередко выявляются соединительнотканные тяжи.

-биопсия лимфатического узла обычно проводится с дифференциально-диагностической целью, так как в типичных случаях ХЛЛ необходимости в ней нет. Гистологический рисунок лимфоузла при ХЛЛ стерт за счет монотонной инфильтрации его ткани малыми лимфоцитами с примесью небольшого количества лимфобластов и пролимфоцитов. Митозы практически отсутствуют. При агрессивном течении заболевания капсула лимфоузла может быть инфильтрирована.

-иммунофенотипическая характеристика клональных В-лимфоцитов: коэкспрессией CD19, CD5, CD23, слабая или отсутствующая экспрессия CD20, CD79b и FMC7. Т-клеточные антигены (например, CD2, CD3)

-клетки ХЛЛ могут иметь разную морфологию. К ХЛЛ относятся все случаи, когда число атипичных крупных клеток или пролимфоцитов составляет менее 55%. Если число атипичных клеток более 55%, диагностируют В-клеточныйпролимфоцитарный лейкоз. Клиника при этом характеризуется прогрессирование анемии и тромбоцитопении, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией с развитием кахексии и увеличением резистентности к терапии.

Для ХЛЛ характерно выявление в крови разрушенных клеток – теней Гумпрехта.

-гипогаммаглобулинемия — ведущий признак при ХЛЛ. Высокая подверженность инфекции отражает неспособность лейкемических лимфоцитов продуцировать специфические антитела и снижение активности в системе комплемента, а количество нормальных В-лимфоцитов, продуцирующих иммуноглобулины, у больных ХЛЛ при этом снижено. Использование цитостатических препаратов, которые относятся к иммуносупрессивным агентам, способствует не только значительному расширению спектра микробов, встречающихся у больных ХЛЛ, но и одновременному увеличению оппортунистической инфекции — Candida, Listeria, Pneumoci/stiscarinii, Cytomegalovims, Aspergillus, Herpeszinisinjections и другие, которые крайне редко встречались до широкого применения нуклеозидных аналогов. В связи с этим у лихорадящих больных ХЛЛ должны быть срочно предприняты все диагностические меры для определения патогена и назначения соответствующей терапии.

Лечение Хронического лимфолейкоза

Показания к началу терапии

Течение хроническоголимфолейкоза вариабельно. Около 40% пациентов (две трети больных, имеющих стадию А в дебюте) имеют медленно прогрессирующее течение, причем продолжительность их жизни близка к общепопуляционной. У небольшой группы больных с «тлеющим» течением ХЛЛ необходимость в лечении не возникает никогда.Наличие такой группы больных делает обоснованной тактику выжидательного наблюдения до появления показаний к терапии.

Поэтому терапия ХЛЛ должна начинаться при наличии следующих показаний:

1. Один или более симптомов интоксикации:

• потеря более 10% массы тела за 6 мес. (если пациент не предпринимал мер к похудению)

• ECOG ≥ 2;

• субфебрильная лихорадка без признаков инфекции;

• ночные поты без признаков инфекции.

2. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга.

3. Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону.

4. Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение селезенки.

5. Массивная и нарастающая лимфаденопатия.

6. Прирост лимфоцитоза более чем на 50% за 2 мес.

Время удвоения лимфоцитов менее 6 мес.

Пациенты в стадии А с аутоиммунной гемолитической анемией или идиопатической тромбоцитопенической пурпурой должны получать лечение по поводу этих осложнений, а не противолейкозную терапию. Бессимптомнаягипогаммаглобулинемия и наличие моноклональной секреции сами по себе не являются показанием к лечению.

Выявление маркеров отрицательного прогноза, в том числе делеции 17p при невысокой массе опухоли, не является показанием к началу терапии.

Современные методы лечения ХЛЛ позволяют добиться очень хороших результатов у пациентов, в результате их медиана жизни может быть сопоставима с общепопуляционной.