Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

и заднюю позадиободочечную - gastroentesrotomiа retrocolica posterior.

Техника операции переднего желудочно-кишечного анастомоза

(по Вельфлеру) Оперативный доступ - верхняя срединная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки. Для анастомоза берут петлю тощей кишки отстоящую на 50-60 см от flexura duodenоjejunalis. Эту петлю кишки соединяют с передней стенкой желудка впереди поперечноободочной кишки на протяжении 10 - 12 см.

Для избежания развития порочного круга на 10 см ниже желудочнокишечного соустья накладывают дополнительное межкишечное соустье между приводящим и отводящим коленом, по типу ―бок в бок‖.

Техника операции заднего желудочно-кишечного анастомоза

(gastroenterostomia retrocolica posterior)

Оперативный доступ - верхняя срединная лапаротомия.

Нахождение петли тощей кишки производят также, как и при передней гастроэнтеростомии.

Для соустья берут участок петли длиной 10 см, расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. Через это отверстие выводят заднюю стенку желудка, подводят к ней петлю тощей кишки и накладывают между ними анастомоз по типу ―бок в бок‖ на протяжении 10 см.

Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления.

Брюшную стенку зашивают послойно.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка - удаление части или всего желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию тотальную (гастрэктомию) - когда удаляют весь желудок (включая привратник и кардию), субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна и частичную резекцию желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот-I (Б-I) и резекцию Бильрот-II (Б-II).

При резекции желудка по Б-1 обе культи - желудка и двенадцатиперстной кишки - соединяют соустьем ―конец в конец‖.

При резекции Б-II культю желудка и двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, а соустье между желудком и петлей тощей кишки накладывают

91

впереди поперечно-ободочной кишки по типу ―бок в бок‖.

Первый тип операции является более физиологичным, т.к. сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Второй тип операции - менее физиологичен, так как пища проходит в кишечник, минуя duodenum.

Современные модификации операции желудка по Бильрот-II

(операция по Гофмейстеру - Финстереру)

Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.

1-й этап операции - мобилизация желудка по малой и большой кривизне, т.е. освобождение удаляемой части от связок.

2-й этап операции - отсечение желудка по правой границе резекции и ушивание культи 12-перстной кишки. Предварительно находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верх-

ний этаж, в bursa оmentalis.

3-й этап операции: резекция желудка и наложение желудочнокишечного соустья по типу «конец в бок». При этом культюжелудка соединяют с боковой поверхностью выведенной петли тощей кишки таким образом, чтобы приводящий конец петли был обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий книзу, к большой кривизне. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее серозно-мышечными швами.

Большой сальник с поперечно-ободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия.

Брюшную полость зашивают послойно.

Преимущества метода Гофмейстера - Финстерера:

1.Фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки.

2.Так как анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу.

Резекция желудка по Бильрот-I

Опертивный доступ: верхняя срединная лапаротомия.

1-й этап операции: мобилизацию желудка производят также как и при операции Бильрот-II.

2-й этап операции: отсечение части желудка.

3-й этап операции: наложение анастомоза между культями двенадцати-

92

перстной кишки и желудка по типу ―конец в конец‖. Для этого часть культи желудка по малой кривизне ушивают, а анастомоз накладывают с оставшейся частью культи.

ВАГОТОМИЯ

Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка. Моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике применяют следующие виды ваготомии:

1.двусторонняя стволовая ваготомия;

2.двусторонняя селективная желудочная ваготомия;

3.проксимальная селективная желудочная ваготомия.

Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов, выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

Недостатки стволовой ваготомии:

1.нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей;

2.нарушение функции поджелудочной железы;

3.развитие диарей.

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные вет-

ви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия – частичная денервация же-

лудка, тела и фундального отдела, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

Для предупреждения застоя в желудке все эти три вида операций дополняют дренирующей желудок операцией:

1.пилоропластикой;

2.гастродуоденостомией;

3.гастроеюностомией.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ Холецистостомия (cholecystostomia) - наложение свища желчного пу-

зыря.

Показания: хронический, калькулезный и бескаменный холецистит. Оперативный доступ по Федорову, Кохеру, верхняя срединная лапарото-

мия. Разрез по Кохеру проводят параллельно реберной дуге, отступя от нее вниз на 2 см.

Разрез по Федорову проводят начиная от мечевидного отростка по сре-

93

динной линии ведут вниз на 2-3 см, а затем косо параллельно реберной дуге, отступя от нее на 2 см (это комбинированный разрез).

Техника операции.

1-й этап. После вскрытия брюшной полости на дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого стенку пузыря рассекают, через отверстие удаляют желчные камни, пузырь промывают и вводят в него резиновый катетер диаметром 8 - 10 мм, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Дренаж выводят наружу через брюшную полость в рану.

2-й этап. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и поперечной фасции. На остальном протяжении рану ушивают послойно.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Показания: хронический, рецидивирующий, калькулезный и бескаменный холецистит, гангрена и прободение желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря может быть произведено от дна или от шей-

ки.

Оперативный доступ: брюшную полость вскрывают по Кохеру, Федорову или верхним срединным разрезом. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу, натягивая печеночнодвенадцатиперстную связку.

Техника операции.

При удалении желчного пузыря от шейки: надсекают брюшину вдоль правого свободного края lig. hepatoduodenale и анастомозы, наложенные обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный проток накладывают шелковую лигатуру отступя 0,5 см от места слияния протоков.

Ближе к шейке пузыря накладывают изогнутый зажим Бильрота, затем пузырный проток между лигатурой и зажимом пересекают. Культю прижигают йодом.

Перевязывают пузырную артерию двумя шелковыми лигатурами. Следующий этап операции заключается в выделении желчного пузыря из

печеночного ложа. Для этого целесообразно предварительно произвести пункцию пузыря, удалить желчь и закрыть место прокола кисетным швом. Затем по линии перехода висцеральной брюшины с желчного пузыря на печень делают разрез вдоль одного края пузыря. Тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа и рассекают брюшину вдоль другого края. Выделенный желчный пузырь удаляют. Листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки.

Во время холецистэктомии должна быть проведена обязательная ревизия

94

внепеченочных желчных протоков на наличие в них камней.

К ложу желчного пузыря подводится резиновый дренаж, который выводится наружу через операционную рану, затем брюшную полость зашивают послойно.

Удаление желчного пузыря от дна производится тогда, когда в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки имеется выраженный воспалительный или спаечный процесс.

Удаление желчного пузыря производится в обратном порядке. Сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. После удаления желчного пузыря - производят перитонизацию ложа пузыря. Брюшинные листки печеночнодвенадцатиперстной связки также сшивают узловыми швами. К ложу желчного пузыря подводят резиновый дренаж. Брюшную стенку зашивают послойно.

АППЕНДЭКТОМИЯ (appendectomy)

Показания к операции: острый приступ аппендицита, хронический аппендицит.

Техника операции.

Оперативный доступ - косой переменный разрез Мак - Бурнея - Волковичу – Дьяконова. Разрез кожи длиной 8 - 10 см производят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез проводят перпендикулярно к этой линии. Реже применяют правосторонний параректальный разрез Леннандера.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота и париетальную брюшину.

После вскрытия брюшной полости в рану выводят слепую кишку вместе с червеобразным отростком.

Первый этап операции заключается в отделении червеобразного отростка от брыжейки. Для этого накладывают зажим на брыжейку отростка до самого его основания. После пересечения брыжейки, захваченные участки ее прошивают и перевязывают.

Второй этап операции: на стенку слепой кишки отступя 1,5 см от основания отростка накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми.

Третий этап: червеобразный отросток у основания передавливают кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают.

Дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера и под ним отросток отсекают.

95

Четвертый этап операции: культю отростка прижигают йодом и погружают в кисетный шов, который затягивают и завязывают узлом. Поверх него накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы Z. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Ретроградное удаление червеобразного отростка

При фиксации отростка спайками к другим органам его удаление может быть произведено ретроградно.

Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие. Отросток на этом уровне перевязывают подведенной под него кетгутовой лигатурой и захватив его дистальнее зажимом Кохера пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет.

Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

Наложение калового свища (colostomy)

Показания: кишечная непроходимость для отведения кала и газов.

Оперативный доступ - косой переменный разрез в левой подвздошной области ( как при аппендэктомии).

Техника операции. Края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза, чтобы предохранить подкожную жировую клетчатку от инфицирования.

В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и соединяют стенку сигмы частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной. Просвет кишки вскрывают если позволяет состояние больного через 2 - 3 суток, т.е. после того, как между париетальной и висцеральной брюшиной образовались спайки.

При каловом свище кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистальный отдел кишечника.

Наложение искусственного заднего прохода

(anus praeternaturalis)

Показания: ранения прямой кишки, рак прямой кишки.

Искусственный задний проход может быть постоянным, если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие после радикальной операции (экстирпация прямой кишки).

Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus praeternaturalis может служить временным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления раны

Техника операции по Майдлю

Оперативный доступ: косой переменный разрез в левой подвздошной об-

96

ласти (как при аппендэктомии).

Края кожи соединяют непрерывным швом с краями париетальной брюшины для предотвращения проникновения инфекции в подкожную жировую клетчатку.

В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой и создают ―двустволку‖ путем сшивания брыжеечных краев обоих колен петли кишки (приводящего и отводящего) узловыми шелковыми швами.

Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя, таким образом, брюшную полость.

Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом от одного края до другого, в результате получается два рядом расположенных отверстия, разделенных ―шпорой‖ препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое, т. е. каловые массы в дистальный отдел кишки не поступают, а выводятся в калоприемник.

―Одноствольный‖ искусственный задний проход выполняют при удалении всего периферического отдела пораженной кишки. В разрез брюшной стенки вшивают лишь остающийся центральный конец.

97

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Поясничная область (reg. lumbаlis). Представляет собой заднебоковую стенку живота, ограничивающую с боков и сзади забрюшинное пространство.

Границы: сверху - ХII ребро, снизу - гребень подвздошной кости, снаружи - средняя подмышечная линия, изнутри - остистые тростки поясничных позвонков. Задняя срединная линия делит область на правую и левую половины, в каждой из которых выделяют латеральный и медиальный отделы. Границей между ними является линия, проведенная по наружному краю выпрямителя спины.

В медиальном отделе кожа довольно плотная, мало подвижная, иннервируется задними ветвями межреберных нервов. Подкожная клетчатка развита слабо. Собственная фасция называется пояснично-грудной (fаscia thoracolumbalis). Она состоит из двух листков: поверхностного (lamina suреrficialis fаscia thoracoluмbalis), начинающегося от остистых отростков по-

ясничных позвонков, и глубокого (lamina рrofunda fаscia thoracoluмbalis), иду-

щего от остистых отростков поясничных позвонков. Оба листка охватывают мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector sрinaе), и по его наружному краю соединяются, образуя поверхностное мышечное ложе. Глубокий листок пояснично-грудной фасции в верхних отделах уплотняется и образует пояс-

нично-реберную связку (ligamentum lumbocostale s. ligamentum costotransversarium), натянутую между ХII (иногда ХI) ребром и поперечным отростком I поясничного позвонка. Связка ограничивает доступ к почке и в ряде случаев ее приходится рассекать. За глубоким листком собственной фасции спины лежат две мышцы: большая поясничная (m. psoas major) и латеральнее от нее квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Обе мышцы покрыты одноименными фасциальными листками (fascia psoatis et fascia quadrata), представляющими собой часть внутрибрюшной фасции. По наружному краю квадратной мышцы поясницы внутрибрюшная фасция сливается с глубоким листком пояснично-грудной фасции, образуя глубокое мышечное ложе.

Послойное расположение слоев латерального отдела поясничной области вначале такое же, как и в медиальном отделе: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пояснично-ягодичная жировая подушка и собственная фасция спины, за ней широчайшая мышца (m. latissimus dorsi).

Вследующем слое залегают: вверху - нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus роsterior inferior), внизу - внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis). Волокна их направляются снизу вверх и сзади наперед. Под зубчатой и внутренней косой мышцами живота располагается поперечная мышца (m. transversus abdominis). Следующим слоем является поперечная фасция (fascia transversa), затем забрюшинное пространство.

Влатеральных отделах поясничной области имеются дефекты, один из

98

них - поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale), ограниченный наружным краем широчайшей мышцы спины, внутренним краем наружной косой мышцы живота и снизу - гребнем подвздошной кости. Дном треугольника служит внутренняя косая мышца живота.

Вторым дефектом является ромб Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale s. rombus lumbalis). Он ограничен сверху ХII ребром и ниж-

ним краем нижней задней зубатой мышцы, медиально - наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, латерально и снизу - внутренней косой мышцей живота. Снаружи дефект прикрыт широчайшей мышцей спины, дном его служит апоневроз поперечной мышцы живота.

Вместах описанных дефектов могут образовываться поясничные грыжи,

апо ходу межреберных сосудов и нервов возможны выхождения гнойников забрюшинной клетчатки в межмышечную и даже подкожную клетчатку поясничной области.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitonialis). Спереди огра-

ничено задним листком париетальной брюшины и свободными от брюшины поверхностями восходящей и нисходящей ободочной кишки; сзади - задней стенкой живота, выстланной внутрибрюшной фасцией; вверху - начальный отдел диафрагмы у места перехода париетальной брюшины на печень, желудок, селезенку; снизу - мыс (promontorium) и пограничная линия (linea terminalis); по бокам - место перегиба париетальной брюшины с переднебоковой стенки живота на заднюю. Пространство между внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной пронизано забрюшинной фасцией (fascia retroperitonealis), которая начинается в месте перехода париетальной брюшины на заднюю стенку живота. Непосредственно за внутрибрюшной фасцией располагается слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), ограниченный спереди забрюшинной фасцией.У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка (fascia prerenalis et fascia retrorenalis), покрываю-

щие почку спереди и сзади, ограничивая клетчаточное пространство (paranephron) или жировую капсулу почки (capsula adiposa renis). Кпереди от fascia prerenalis располагается третий слой забрюшинной клетчатки-paracolon. Околоободочная клетчатка залегает впереди от переднего листка почечной фасции. Она ограничена: сзади - почечной фасцией, спереди - задней поверхностью ободочной кишки и листком париетальной брюшины.

Таким образом в забрюшинном пространстве залегают три слоя жировой клетчатки:

1.Жировой слой забрюшинного пространства (textus cellulosus retroperitonialis);

2.Жировая капсула почки (paranefron, s. capsula adiposa renis);

3.Околоободочная клетчатка (paracolon).

Околопочечная жировая клетчатка заключена между листками почечной фасции (fascia renalis).

Взабрюшинном пространстве расположены: почки, надпочечники, мо-

99

четочники, брюшная аорта, нижняя полая вена, поясничный отдел симпатического ствола, непарная и полунепарная вены, брюшная часть грудного протока, поджелудочная железа, частично двенадцатиперстная кишка, непокрытая брюшинная часть (pars nuda) восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Почки (renes). Парный орган, расположен по сторонам от позвоночного столба в боковых отделах забрюшинного пространства. Они окружены околопочечной жировой клетчаткой, заключенной между листками почечной фасции. Скелетотопически почки располагаются на уровне ХIХII грудных и II-III поясничных позвонков. Различают высокое и низкое положение почек. При высоком положении верхний полюс почки располагается на уровне ХI, при низком - на уровне ХII ребра.

Почка напоминает форму боба. В ней различают верхний и нижний концы. Латеральный край (margo lateralis) почки выпуклый, медиальный край (margo medialis) вогнутый. В средней части вогнутой стороны имеются почечные ворота, где располагаются сосуды и нервы, лимфатические узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Взаимное расположение перечисленных элементов следующее: наиболее вентрально лежит вена, кзади от нее располагается почечная артерия с нервами, оплетающими ее, и еще более кзади - почечная лоханка. Почка имеет переднюю выпуклую и заднюю слегка вогнутую поверхность. Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко снимаемой.

Фиксируется почка складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в результате перехода брюшины на соседние органы.

Почки кровоснабжаются почечными артериями (aa. renales), которые отходят от брюшной аорты на уровне середины ХII грудного до тела II поясничного позвонков. Правая почечная артерия длиннее левой и в большинстве случаев проходит позади нижней полой вены.

Венозный отток осуществляется почечными венами в нижнюю полую вену на уровне I-II поясничных позвонков. Венозная система почек имеет обильные анастомозы с венами забрюшинного пространства, а также с непарной и полунепарной венами, осуществляющими кава-кавальные и портокавальные анастомозы.

Лимфатическая система почек разделяется на поверхностную (оболочки органа) и глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в региональные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены.

Иннервация почек осуществляется почечным сплетением (plexus renalis), расположенным по ходу почечной артерии. В состав почечного сплетения входят волокна симпатической, парасимпатической систем и чувствительные ветви спинномозговых нервов.

Надпочечники (gl. suprarenalis). Парные железы внутренней секреции, расположены на уровне Х-ХI грудных позвонков, у верхних полюсов почки,

100