Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

ла лица.

Вглубоком слое подкожной клетчатки, под поверхностным слоем мимической мускулатуры располагается лицевая артерия (a. facialis). Она отходит от наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстном треугольнике позади поднижнечелюстной железы, и, огибая нижний край нижней челюсти, выходит в щечную область и направляется к внутреннему углу глаза, где называется уже угловой артерией (a. angularis). Последняя анастомозирует с конечными ветвями глазной артерии (из внутренней сонной артерии).

Кзади от лицевой артерии располагается одноименная вена (v. facialis). В области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует

спещеристым синусом. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом.

За подкожной клетчаткой расположена щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea). Она покрывает щечную мышцу снаружи. Фасция переходит в заднем отделе на глотку, где покрывает ее верхний сжиматель.

Под указанной фасцией располагается щечная мышца (m. buccinator), которая с внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, интимно связана с ней. На уровне первых верхних моляров она прободается выводным протоком околоушной железы.

Вверхнем отделе области, в глубоком слое подкожной клетчатки, расположен поверхностный слой мимических мышц. Здесь через подглазничное отверстие выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок: подглазничная артерия, вена и нерв (pes ancerinus minor - малая гусиная лапка).

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия (for. mentale) нижней челюсти и располагается на надкостнице.

Подбородочный нерв (n. mentalis) - конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior из III ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы.

Двигательные нервы мимических мышц - ветви лицевого нерва (rr. zygomatici, buccales) - проходят в толще околоушной железы и входят в мимические мышцы со стороны их глубокой поверхности.

Околоушно-жевательная область (reg. parotideomasseterica).

Кожа тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка тонкой поверхностной фасцией разделяется на два слоя: поверхностный и глубокий. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

Собственная фасция околоушно-жевательной области включает жевательную фасцию (fascia masseterica) и фасцию околоушной железы (fascia parotidea). Прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти и ее углу, а вверху

21

- к надкостнице скуловой дуги. Эта фасция покрывает жевательную мышцу (m. masseter) и, расщепляясь, образует капсулу для околоушной железы. Наружный листок фасции довольно плотный. От него в толщу железы, между ее дольками, отходят перегородки. Внутренний листок более тонкий и имеет ряд слабых мест. Одно из них расположено вверху, в месте прилегания железы к хрящевой части наружного слухового прохода. Другой дефект капсулы расположен в области выпячивания глоточного отростка околоушной железы, который не покрыт капсулой. Отросток выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей — этим путем воспалительные процессы могут проникать из капсулы околоушной железы в окологлоточное пространство и наоборот.

Околоушная железа (gl. parotidea) имеет дольчатое строение. Выводной проток железы (ductus parotideus) лежит на передней поверхности жевательной мышцы. Огибаея ее передний край, проходит через толщу жирового тела щеки и прободает щечную мышцу, являющуюся его сфинктером. Проток открывается в преддверие рта между первыми и вторыми верхними коренными зубами.

В толще околоушной железы располагаются сосудисто-нервные образования: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушновисочный нервы.

Глубокая область лица (reg. facialis profunda) ограничена пределами подвисочной и крыловиднонебной ямок и становится доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и скуловой дуги.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной и кнутри подвисочная ямка переходит в крыловиднонебную (fossa pterygopalatina). Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица: носовой полостью, полостью средней черепной ямки, полостью глазницы, полостью рта, с основанием черепа.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагается также медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Вглубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области (Н.И. Пирогов), имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Различают два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной мышцей; межкрыловидный (interstitium interpterygoideum), за-

ключенный между обеими крыловидными мышцами — наружной и внутренней.

Вобоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностное крыловидное венозное сплетение, а глубже - верхнечелюстная артерия с ее ветвями и

22

ветви нижнечелюстного нерва.

Вподвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие основные ее ветви: глу-

бокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная артерия (a. tympanica),

средняя менингеальная артерия (a. meningea media), нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei), альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior). Ветви III от-

дела: подглазничная артерия (a. infraorbitalis), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) и клино-небная артерия (a.sphenopalatina).

Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко анастомозируют между собой, образуя крыловидное сплетение, соединяющиеся с позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с поверхностными венами лица и через глазничные вены с пещеристым синусом. Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешаный нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) - разветвляется в слизистой оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) - иннервирует слизистую оболочку спинки языка (передние 2/3) и слизистую оболочку дна полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) - отдает ветви к нижним зубам, образуя нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и нижней губы; уш- но-височный нерв (n. auriculotemporalis) - снабжает кожу височной области. В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнным железам.

К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный кры-

ловидные (n. pterygoideus lateralis et medialis) и др.

Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков. Оно состоит из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum - с обеих сторон глотки) и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum).

Вокологлоточном пространстве различают два отдела: передний - гло- точно-крыловидный промежуток и задний - глоточно-шиловидный промежуток.

К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкают: небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).

Взаднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя яремная вена - снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный, ветви симпатического

23

ствола - кнутри от вены). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из области небных миндалин. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

Операции на мозговом отделе головы производят при заболеваниях:

1)мягких тканей свода черепа - травмы, атеромы, опухоли и др.;

2)костей черепа - травма, остеомиелит, опухоли и т.д.;

3)при внутричерепных образованиях - эпи- и субдуральные гематомы, абсцессы, опухоли оболочек мозга или мозгового вещества и проч.

Для оперативных вмешательств на голове кроме комплекта хирургических инструментов общей группы необходимы следующие специальные инструменты: кусачки Дальгрена и Люэра, трепан с набором фрез, проводник Поленова, проволочная пила Джильи-Оливекрона, молоток, костная ложечка Брунса или Фолькмана, желобоватое долото, стамеска Воячека.

Первичная хирургическая обработка ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). Первые, в свою очередь, делятся на ранения мягких тканей и ранения покровов головы с повреждением костей свода черепа. При тупой травме, помимо повреждений мягких тканей, чаще повреждается внутренняя, так называемая стекловидная пластинка костей черепа, но нередко происходит перелом и наружной пластинки. При этом повреждения кости могут быть в виде трещин, вдавлений, либо оскольчатых переломов со смещением.

В начале хирургической обработки производят подготовку операционного поля - волосы вокруг раны сбривают не менее 3-4 см от ее краев, кожу в окружности обрабатывают йодонатом и спиртом, после чего производят обезболивание. Затем приступают к механической очистке раны путем ее промывания 3% раствором перекиси водорода. Края раны расширяют ранорасширителями, дополнительно промывают раствором перекиси водорода, осторожно удаляют пинцетом инородные тела, обрывки волос, кровяные сгустки. Далее приступают к иссечению краев раны до кости на ширину 0,3-0,5 см двумя окаймляющими разрезами, придавая ране овально-удлиненную форму с ровными краями.

Кровотечение останавливают вначале путем прижатия тканей вокруг раны пальцами к кости, а затем наложением кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием или коагулированием. Костные отломки, лежа-

24

щие свободно, удаляют, а связанные с надкостницей крупные отломки приподнимают элеватором для доступа и обследования состояния твердой мозговой оболочки. При необходимости более широкого доступа костные края скусывают кусачками Люэра. При целостности твердой мозговой оболочки и хорошей ее пульсации рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами. Если она повреждена, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга осторожно вымывают мозговой детрит струей теплого физиологического раствора. На рану накладывают повязку.

Трепанация черепа.

Вскрытие полости черепа (трепанация) является оперативным доступом к головному мозгу и его оболочкам для хирургических вмешательств на них. Трепанацию можно осуществить костно-пластическим и резекционным способами.

Костно-пластическая трепанация височной области черепа.

Производят подковообразный разрез мягких тканей до кости, начиная от основания лобного отростка. Далее ведут по верхней теменной линии и заканчивают позади верхнего края ушной раковины. Образовавшийся кожноапоневротический лоскут рыхло отслаивают и отворачивают книзу. Затем приступают к формированию второго - костно-мышечно-надкостничного лоскута. Для этого, отступя несколько кнутри от края кожного разреза, распатором Фарабефа отслаивают надкостницу на ширину диаметра фрезы. Фрезой с помощью трепана наносят 4-5 отверстий по линии кожного разреза, причем два из них должны располагаться у основания лоскута. При нанесении фрезевых отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань. Участки между фрезевыми отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи, которую проводят с помощью проводника Поленова. Костно- мышечно-надкостничный лоскут приподнимают элеватором, надламывают у основания и отворачивают книзу. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно и проникают в полость черепа. Операцию завершают укладыванием на место костно-мышечно-надкостничного и кожно-апоневротического лоскутов с последующим наложением швов.

Декомпрессивная трепанация черепа

Эта операция является паллиативной и применяется в основном при стойком повышении внутричерепного давления в случае неоперабельных опухолей мозга. По Кушингу декомпрессивную трепанацию выполняют после выкраивания подковообразного кожно-апоневротического лоскута, который создается в правой височной области таким образом, как и при костнопластической трепанации черепа. После отведения лоскута книзу, рассекают вниз височную мышцу по ходу ее волокон в средней части. После этого мышцу отслаивают от кости распатором, площадью не менее 6 см. Оттянув крючками края

25

мышцы в центре обнаженной кости, выполняют трепаном фрезевое отверстие, края которого расширяют кусачками Люэра. Оболочку крестообразно рассекают, дополняя радиальными разрезами. Размеры трепанационного отверстия производят тем больше, чем выше внутричерепное давление. В итоге операции твердую мозговую оболочку не ушивают. Височную мышцу зашивают, кожноапоневротический лоскут укладывают на место и накладывают шелковые узловые швы.

Трепанация сосцевидного отростка (антротомия)

Основным показанием к вскрытию пещеры сосцевидного отростка является гнойное воспаление слизистой оболочки ячеек - гнойный мастоидит. Производят дугообразный разрез мягких тканей позади ушной раковины, отступя 1 см от линии ее прикрепления, и ведут от верхнего края уха до вершины сосцевидного отростка. Выполнив рассечение мягких тканей, отслаивают надкостницу книзу до места прикрепления сухожилий мышц, а кверху - до уровня скуловой дуги. Определяют границы треугольника Шипо, ограниченного сверху линией, являющейся продолжением скуловой дуги кзади, изнутри линией, проводимой от ости наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и сзади - гребнем отростка.

В пределах треугольника Шипо с помощью стамески Воячека или узкого желобоватого долота и молотка, сбивают легкими ударами наружную стенку пещеры отростка. Вскрывают костные ячейки и пещеру, промывают содержимое, удаляют грануляции ложечкой Фолькмана или Брунса, выполняя эти манипуляции весьма осторожно, чтобы не повредить вверху дно средней черепной ямки, сзади – стенку сигмовидного венозного синуса, спереди - канал лицевого нерва. Рану дренируют, разрез кожи зашивают до дренажа.

Операции на лицевом отделе головы Первичная хирургическая обработка ран лица

Учитывая косметические особенности лица, хирургическая обработка ран этой области должна исходить из принципа, что иссечение тканей должно быть экономным, а рассечение их - минимальным. В последовательности хирургической обработки ран выделяют три основных этапа:

1)Обезболивание и механическое очищение раны.

2)Иссечение нежизнеспособных тканей и выравнивание краев раны.

3)Ушивание раны.

На первом этапе полость раны тщательно промывают антисептиками (растворы перекиси водорода, фурацилина, риванола), удаляют кровяные сгустки и инородные тела, производят гемостаз и ревизию раны.

На втором этапе, при наличии повреждений глубоких слоев мягких тканей, костей и проникающих ранений в ротовую полость, вначале производят обработку поврежденной кости. Костные отломки, лишенные надкостницы, удаляют, а связанные с ней - укладывают на свое место. Нежизнеспособные

26

мягкие ткани экономно иссекают ровными разрезами. В случаях повреждений мимических мышц их сшивают, на поврежденные основные ветви лицевого нерва накладывают эпиневральные швы. Восстанавливают целостность капсулы околоушной железы и ее выводного протока, а при невозможности пластики выводного протока околоушной железы - выводят его центральный (проксимальный) конец наружу и подшивают к коже, т.к. вовлеченный в рубцовую ткань проток сложно выделить при последующей операции его реконструктивной пластики. При проникающих в ротовую полость ранах, на слизистую оболочку рта накладывают отдельные швы. В случае таких обширных дефектов и невозможности первичной пластики, слизистую оболочку рта целесообразно подшить к коже краев раны. Это предотвратит дальнейшее образование деформирующих лицо грубых рубцов и контрактур и создаст благоприятные условия для последующей пластики.

На третьем этапе рану зашивают послойно. Раны в области губ, носа и век зашивают наглухо, а в области околоушной железы и дна рта - редкими швами, предотвращающими распространение возможного нагноения в глубокие отделы. Учитывая высокие регенеративные свойства тканей лица, при всех ранах этой области всегда следует накладывать первичные швы вне зависимости от сроков хирургической обработки, т.к. без наложения швов вторичное заживление таких ран ведет к образованию грубых рубцов и деформаций лица.

Направление хирургических разрезов на лице

Исходя из косметических принципов, хирургических разрезов на лице следует избегать, но если без этого не обойтись, то кроме соображений о положении послеоперационного рубца, следует, прежде всего, учитывать топографию ветвей лицевого нерва, направление естественных морщин и складок.

Этому требованию соответствует радиальное направление разрезов, идущих от наружного слухового прохода веерообразно к лобной области, височной области, по ходу скуловой дуги, крылу носа, углу рта, параллельно краю нижней челюсти. При этом разрезы должны быть минимальными по длине и глубине, соответствовать эпицентру гнойника, вскрытие которого должно выполняться тупым путем.

Косметическим требованиям при хирургических вмешательствах на лице должны соответствовать и особенности оперативной техники - исключение грубых инструментальных манипуляций на краях раны, для чего вместо пинцетов должны использоваться лигатурные держалки, применяться тонкие и малые атравматические иглы, тонкий и прочный шовный материал. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщинку или находится в уже существующей физиологической складке.

27

Вскрытие лобной пазухи

Показанием к вскрытию лобной пазухи служит неподдающееся консервативному лечению гнойное воспаление ее слизистой, и угрожающее развитием остеомиелита или менингита, реже, наличие инородных тел или кист.

Техника операции по Киллиану состоит из следующих этапов:

1)вскрытие лобной пазухи;

2)удаление гноя, некротизированной слизистой и выскабливание некротизированных участков кости (при гнойном воспалении);

3)создание соустья между лобной пазухой и полостью носа на стороне операции;

4)ушивание раны.

Первый этап - оперативный доступ. Производят разрез мягких тканей до кости по надбровной дуге с продолжением его книзу по боковой поверхности носа. Края раны разводят ранорасширителями и обнажают надкостницу передней стенки лобной пазухи, где делают два параллельных разреза надкостницы с промежутком между ними в 5-6 мм. Сохраняя образовавшийся «мостик», вверх и вниз от него отслаивают надкостницу распатором Фарабефа. Над «мостиком» производят вначале пробную трепанацию стамеской Воячека. После ревизии полости пазухи, края передней ее стенки расширяют путем скусывания кости кусачками Люэра.

Второй этап. Удаляют из полости пазухи гной. Некротизированную часть слизистой удаляют пинцетом. При необходимости производят выскабливание стенок пазухи ложечкой Фолькмана.

Третий этап. Ниже "мостика" производят трепанацию нижне-передней стенки лобной пазухи, скусывают лобный отросток верхней челюсти и прокладывают путь в полость носа, по которому в лобную пазуху проводят резиновый дренаж в виде полоски от хирургической перчатки.

Четвертый этап. Ушивание операционной раны. Края смещенной кверху и книзу от "мостика" надкостницы укладывают на свои места. Рану ушивают наглухо над костно-надкостничным лоскутом. Мостик в дальнейшем препятствуюет западанию мягких тканей во время вдоха.

Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Показанием к вскрытию в основном является гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел или кист.

Техника операции по Колдуэллу - Люку состоит из четырех этапов:

1)вскрытие пазухи;

2)удаление гноя, некротизированной слизистой и выскабливание некротизированных участков кости;

3)создание соустья между пазухой и полостью носа;

4)ушивание раны.

Первый этап - оперативный доступ. Тупым крючком отводят верхнюю губу и угол рта на стороне операции кверху и несколько кнаружи и кзади. По

28

переходной складке слизистой преддверия полости рта делают разрез от бокового резца до первого или второго большого коренного зуба. С помощью распатора Фарабефа отслаивают слизисто-надкостничный лоскут кверху до "собачьей ямки", освобождая этим переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Затем стамеской Воячека или узким желобоватым долотом выполняют пробную трепанацию передней стенки пазухи, а после ревизии ее полости - расширяют входное отверстие кусачками Люэра.

На втором этапе операции удаляют гной, некротизированные участки слизистой, производят выскабливание стенок полости ложечкой Фолькмана или Брунса, при этом соблюдают осторожность, выскабливая верхнюю стенку пазухи.

Третий этап операции направлен на создание нового соустья между полостью гайморовой пазухи и полостью носа на уровне нижнего носового хода, для чего со стороны пазухи долотом проделывают костное отверстие. В полость пазухи вводят дренаж - тонкую резиновую полоску из перчатки.

Четвертый этап завершает операцию наложением узловых швов на переходную складку слизистой преддверия полости рта.

29

ШЕЯ.

Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя - по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой к остистому отростку VII шейного позвонка.

С практической точки зрения, а также в силу топографоанатомических особенностей передняя область шеи подразделяется на ряд треугольников и областей.

Треугольники шеи.

Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. Каждая из них грудино-ключично-сосцевидной мышцей делится на два больших треугольника: медиальный (trigonum colli mediale) и латеральный

(trigonum colli laterale).

Границы медиального треугольника: сверху - нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и спереди - срединная линия шеи.

Границы латерального треугольника: спереди - задний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передний край трапециевидной мышцы и снизу верхний край ключицы.

Латеральный треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на: лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), ограниченный спереди задним краем грудино- ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной и снизу - брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; и лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), ограниченный спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - брюшком лопаточноподъязычной мышцы, снизу - ключицей.

В пределах медиального треугольника шеи различают целый ряд более мелких треугольников:

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), огра-

ниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне подчелюстного треугольника выделяют треугольник Пирогова. Его границы: сверху - подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди - свободный край че- люстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), дно треугольника составляяют подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И. Пирогов предложил для обнажения язычной артерии.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) непарный, за-

нимает срединное положение и ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, снизу - телом и большими рожками подъязычной кости.

30