Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

изводится в зависимости от расположения пораженного сегмента.

Операции на верхнем и передних сегментах более рационально осуществлять с помощью переднебоковых доступов, для подхода к сегментам средней и нижней долей правого легкого более удобными являются заднебоковые доступы. После торакотомии легкое освобождают от окружающих спаек и подвергают осмотру с целью выяснения границ патологии. Рассекают медиастинальную плевру над корнем легкого, затем, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются кнаружи до сегментарного бронха.

Иногда легче выполнить доступ к сегментарному бронху сзади со стороны междолевой щели. Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами. При этом, раздувая легкое, устанавливают точные границы пораженного сегмента. В случаях распространения процесса за пределы одного сегмента пережимают соседний соответствующий бронх. В дальнейшем осторожно выделяют и перевязывают легочные артерию и вену по общим правилам. В последнюю очередь пересекают сегментарный бронх.

В дальнейшем раздувают легкое, находят пересеченные мелкие бронхиолы, оставшиеся на раневой поверхности легкого и ушивают, добиваясь более надежной герметизации. Культю сегментарного бронха ушивают шелком и плевризируют.

Плевризация раневой поверхности легкого в одних случаях осуществляется путем стягивания и сшивания краев раны вместе с висцеральной плеврой.

На операционную рану грудной клетки послойно накладывают швы. Дренирование плевральной полости осуществляют в течение 24-48 часов.

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ.

Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа – внеплевральный и чрезплевральный. Внеплевральный доступ достигается продольным рассечением грудины на всем ее протяжении. Чрезплевральные доступы осуществляются из переднее-бокового разреза по третьему или четвертому межреберью с пересечением 2 – 3 реберных хрящей. Разрез проводится от грудины до передней подмышечной линии.

Методика ушивания раны сердца

При ранениях сердца чаще всего применяется один из указанных оперативных доступов. Расширяют рану перикарда. Удаляют сгустки и изливающуюся кровь, подводят пальцы левой руки под сердце, приподнимают его и зажимают рану. Не следует потягивать сердце книзу, так как это может вызвать остановку сердечной деятельности вследствие раздражения нервных сплетений. С помощью круто изогнутой иглы накладывают шелковые узловые швы, которые не должны проходить через эндокард в полость сердца. Швы затягивают настолько, чтобы привести в соприкосновение края раны, но не прорезать ими мышцу. Для того, чтобы осмотреть заднюю стенку сердца, следует приподнять и отклонить в сторону его верхушку. Закончив вмешательство на

61

сердце, полость перикарда промывают и зашивают редкими швами. Послойно ушивают рану грудной стенки.

Техника митральной комиссуротомии.

После торакотомии одним из доступов края раны разводят автоматическим ранорасширителем, легкое смещают кверху и рассекают перикард на протяжении 10 см книзу, при этом разрез должен проходить медиальнее диафрагмального нерва.

Находят левое ушко и мобилизуют его при наличии сращений. Отступив 1 см от основания на стенку ушка накладывают кисетный шов, который в дальнейшем используется для фиксации его вокруг пальца хирурга во избежание кровотечения.

Затем на основание ушка накладывают зажим, а верхушку его отсекают. Руки хирурга обрабатываются гепарином (цитратом) и палец вводят в отверстие ушка. Края отверстия ушка вплотную облегают палец, кисетным швом повышают герметичность и затем осторожно проникают вглубь предсердия. Пальцем исследуют полость предсердия и пораженных клапанов. После этого разрывают спайки между створками клапанов (вначале переднюю, затем заднюю).

При неудачной попытке пальцевого разъединения комиссур их рассекают специальными комиссуротомами.

В настоящее время появилось много сторонников инструментальной комиссуротомии. Для этого переднюю стенку левого желудочка рассекают до 1 см, после предварительно наложенного П-образного шва, и в образованную рану вводят комиссуротом, с помощью которого дозированно рассекают стенозированное атриовентрикулярное отверстие. Комиссуротом извлекают, шов затягивают. Накладывают редкие узловые швы на перикард, рану грудной стенки ушивают.

Операции при нарушениях коронарного кровообращения

Для производства операций на сердце применяются чрезплевральные межреберные доступы с рассечением соседних ребер. В последнее время широкое распространение получила чрезгрудинная внеплевральная торакотомия. Рассечение грудины производится специальными инструментами - стернотомами в продольном или поперечном направлении.

Операция Фиески

Она состоит в перевязке внутренней грудной артерии тотчас ниже отхождения от нее перикардиально-диафрагмальной артерии. При этом вся кровь внутренней грудной артерии будет поступать к перикарду, через его сращения с миокардом к мышце сердца.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция состоит в наложении обходных анастомозов, которые дают

62

возможность поступления крови к миокарду, минуя участки окклюзии. Таких аортокоронарных анастомозов можно накладывать до 3-х - между аортой и правой коронарной артерией, передней нисходящей и огибающей ветвями.

Последние две ветви отходят от левой венечной артерии недалеко от места ее отхождения от аорты.

В качестве шунта используют участок большой подкожной вены бедра или голени.

Операцию проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения на остановленном сердце.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА.

Показания: резко выраженные изменения клапанного аппарата. Виды клапанов: Синтетические.

В настоящее время хирурги используют клапаны из синтетических материалов - прочных, биологически инертных и обладающих антитромботическими свойствами.

Клапанные протезы могут быть лепестковыми, вентильными.

Техника: операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Доступ должен быть удобным, позволяющим обеспечить подход для одновременной коррекции двух клапанов, позволяющим в случае необходимости выполнить массаж сердца и дефибрилляцию желудочков. Наиболее распространенными доступами являются левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье, боковой правосторонний доступ к митральному клапану в IV межреберье, продольная стернотомия.

Перикард вскрывается Т-образным разрезом кпереди от диафрагмального нерва. После обнажения сердца подключают аппарат искусственного кровообращения. Разрез стенки левого предсердия идет от основания ушка до заднего края нижней легочной вены параллельно венечной борозде. После вскрытия перикарда удаляют митральный клапан вместе со створками, хордами и папиллярными мышцами. Оставляют небольшой участок створок шириной 3-4 мм в области фиброзного кольца, что необходимо для лучшей фиксации клапанного протеза.

Вшивание клапана выполняют вручную или с бесшовной механической фиксацией. Предсердие ушивается. Перфузию прекращают. Накладывают редкие швы на перикард. Выполняют дренаж в восьмом межреберье. Рана грудной стенки ушивается наглухо.

Пункция перикарда

Проводится для удаления из полости перикарда сгустков крови, введения лекарственных веществ.

63

Техника пункции по методу Ларрея: в углу, образованным основанием мечевидного отростка грудины и хрящем седьмого ребра слева делают вкол иглы в направлении снизу вверх и влево вдоль задней поверхности грудины. Пройдя через левый реберно-грудинный треугольник диафрагмы, попадают в грудную полость и прокалывают переднее-нижнюю пазуху перикарда. Все манипуляции неоходимо проводить очень осторожно во избежание повреждения париетальной брюшины и внутрибрюшных органов.

64

ЖИВОТ

Живот (abdomen, s. lapar) состоит из стенок и полости живота. Полость живота делится на брюшную полость, ограниченную листками париетальной брюшины, нижний отдел которой называется малый таз и забрюшинное пространство, расположенное между париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости и внутрибрюшной фасцией.

Границы передне-боковой стенки живота: сверху - мечевидный отросток, реберная дуга, нижние точки десятых ребер; снизу - лобковый симфиз, паховые связки и подвздошный гребень; с боков - вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем подвздошной кости.

Переднебоковая стенка живота условными линиями делится на несколько отделов; двумя горизонтальными линиями - верхней, соединяющей нижние точки десятых ребер (linea bicostarum), и нижней, соединяющей верхнепередние ости подвздошных костей (linea bispinarum) на надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц, делится на три области: надчревье - на собственно надчревную (reg. epigastrica propria), правую и левую подреберную (reg. hypochondriaca dextra et sinistra); чревье - на пупочную (reg. umbilicalis) и две боковые (regg. lateralis dextra et sinistra); подчревье - на две паховые области (regg. inguinalis dextra et sinistra) и лобковую (reg. pubica).

Надчревье. В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, желудок и малый сальник; в правую подреберную область - правая доля печени, желчный пузырь, верхний изгиб двенадцатиперстной и правый изгиб ободочной кишок; в левую подреберную область – кардиальный отдел желудка, селезенка и селезеночный изгиб толстой кишки.

Пупочная область. На ней проецируются петли тонкой кишки, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, поджелудочная железа; в правую боковую область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки и правая почка с мочеточником; в левую боковую область - нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

Подчревье. В лобковой области проецируются петли тонкой кишки, мочевой пузырь при его наполнении, увеличенная матка. В правую паховую область - слепая кишка с червеобразным отростком и в левую - сигмовидная ободочная кишка.

В переднебоковой стенке живота различают следующие слои:

Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению. Иннервируется нижними 6-7 межреберными нервами и в нижнем отделе живота - подвздошноподчревным и подвздошно-паховым нервами (n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis).

65

Подкожная клетчатка Толщина жирового слоя подкожной клетчатки различна: у тучных субъектов могут образовываться слои, отделенные друг от друга фасциальными листками.

Поверхностная фасция живота (fascia superficialis abdominis), являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних отделах живота в большинстве случаев делится на два листка. Поверхностный листок переходит в поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется к паховой связке, не переходя на бедро.

Собственная фасция наружной косой мышцы живота покрывает одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке. Опускаясь в мошонку, образует фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica).

Мышцы. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis)

начинается зубцами от боковой поверхности нижних восьми ребер и направляется сверху вниз, сзади наперед и прикрепляется к наружным 2/3-м гребня подвздошной кости. Апоневротический листок по средней линии живота встречается с одноименным листком противоположной стороны, его волокна, переплетаясь, принимают участие в образовании белой линии. Внизу апоневроз наружной косой мышцы подворачиваясь, утолщается, образуя паховую связку, натянутую между лонным бугорком и переднее-верхней подвздошной остью.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от грудо-поясничной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, переходят в апоневроз и по средней линии живота переплетаются с волокнами апоневроза мышц противоположной стороны, участвуя в образовании белой линии живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних 6-7 ребер, глубокого листка грудопоясничной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3-й паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. В месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия (linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота.

По обеим сторонам от белой линии располагаются прямые мышцы живота, берущие начало от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляющиеся к лонным костям, между лонным бугорком и лонным сочленением.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominus) представляет собой тяж шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками (intersectiones tendineae). Таких перемычек обычно бывает четыре: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и не-

66

рвов. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота. Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка - глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Задняя стенка влагалища, оканчиваясь на уровне 3-4 см ниже пупка, образует дугообразную линию (linea arcuata, s. lineaDouglasi). Ниже указанной линии апоневрозы всех трех мышц живота образуют переднюю стенку влагалища, задней как таковой не существует, и к прямой мышце прилежит только поперечная фасция.

По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды: в верхних отделах - верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoraсica interna), в нижних - нижняя надчревная артерия (a. epigstrica inferior) - ветвь наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).

Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в образовании кава-кавальных анастомозов.

За поперечной мышцей живота располагается поперечная фасция (fascia transversa). Она представляет собой листок внутрибрюшинной фасции, выстилающий изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное название с мышцами.

За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки, отделяющей париетальную брюшину от поперечной фасции. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis).

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее невезде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области она расширяется - у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм, здесь чаще образуются грыжи белой линии.

Пупок (umbilicus, s. omphal,s.umbo) располагается по средней линии.

Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом (annulus umbilicalis), являющимся отверстием в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутрибрюшинная фасция несколько утолщена и носит название пупочной (umbilicalis). Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, так как предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца, в верхней его полуокружности проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются: мочевой проток проходит в срединной пупочной связке, пупочные артерии - в латеральных пупочных связках и пупочная вена в круглой

67

связке печени. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота, где могут образовываться пупочные грыжи.

Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети: поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое кожи.

Паховая область (правая/левая) - regio inguinalis (dextra/sinistra). Имеет форму треугольника, границами которого служат: сверху - линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, снизу - паховая связка, изнутри - наружный край прямой мышцы живота.

Спрактической точки зрения в этой области важны паховый треугольник

ипаховый промежуток. Паховый треугольник ограничен: снизу - паховой связкой, медиально - наружным краем прямой мышцы живота, сверху - горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой мышцы живота. Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом, представляет собой щель между верхней и нижней стенками пахового канала. Подкожная клетчатка достаточно развитa. Поверхностная фасция состоит из двух листков.

Хирургическая анатомия пахового канала

Паховый канал (canalis inguinalis) располагается параллельно паховой связке, направляясь сверху вниз, сзади наперед, снаружи кнутри. Длина канала 4-5 см. Стенками его являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху - нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, сзади - поперечная фасция, снизу-желоб паховой связки.

В паховом канале различают два кольца: поверхностное и глубокое. Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) образуется в месте расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению, и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Над местом расщепления апоневроза поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales). Изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum), расположенной позади семенного канатика.

Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus) расположено на внутренней поверхности передней стенки живота, в области наружной паховой ямки и представляет собой не дефект тканей, а отверстие, которое образовалось в месте впячивания поперечной фасции в паховый канал.

На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах передняя париетальная брюшина образует пять складок. По средней линии, между пупком и мочевым пузырем, расположена непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), внутри которой проходит облитерированный мочевой проток (urachus). От боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку идут две медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales),

68

прикрывающие облитерированные пупочные артерии. Кнаружи от медиальных пупочных складок, соответственно ходу нижних надчревных сосудов, видны складки брюшины, носящие название латеральных пупочных складок (plicae umbilicales laterales). Между этими складками с каждой стороны от средней линии имеется по три ямки. Между срединной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa supravesicalis); между медиальными и латеральными пупочными складками - медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральных пупочных складок - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). Последняя является местом расположения глубокого пахового кольца, заполненого элементами семенного канатика.

Яичко в период эмбрионального развития находится в забрюшинном пространстве, т. е. между брюшиной и поперечной фасцией. Опускаясь в мошонку, оно не прободает, а как бы проталкивает впереди себя поперечную фасцию, которая, окружая яичко и семенной канатик, образует для них внутреннюю семенную фасцию (fascia spermatica interna). Здесь в месте прохождения яичка в поперечной фасции формируется воронкообразное углубление, внизу которого располагаются яичко и элементы семенного канатика вместе с влагалищным отростком брюшины.

Внутри пахового канала у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) и подвздошно-паховый нерв, у женщин - круглая связка матки (lig. teres uteri). Семенной канатик состоит из оболочек и элементов семенного канатика. К оболочкам относятся: наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца,

поднимающая яичко (m. cremaster), и внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) - производная поперечной фасции. В состав элементов семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus deferens), сосуды и нервы, питающие проток и яичко, а также следы влагалищного отростка брюшины (vestigium processus vaginalis). К сосудам относятся: яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты; артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), отходящая от нижней пузырной артерии, и артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), питающая оболочки семенного канатика, отходит от нижней надчревной артерии.

Вены, выходящие из яичка, образуют лозовидные сплетения (plexus pampiniformis), переходящие затем в яичковую вену (v. testicularis). Левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая яичковая вена - непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация семенного канатика осуществляется за счет нервных сплетений, окружающих артерии и семявыносящий проток - яичковое сплетение и сплетение семявыносящего протока (plexus testicularis et plexus deferentialis).

Медиальная и, особенно, латеральная ямки являются местом выхода паховых грыж. В зависимости от того, через какую ямку выходит грыжевое выпячивание, образуются прямые или косые паховые грыжи.

Прямая паховая грыжа образуется в тех случаях, когда грыжевое выпя-

69

чивание выходит в области медиальной паховой ямки, находящейся напротив поверхностного кольца пахового канала, грыжевое выпячивание имеет прямой ход, минуя паховый канал. Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой. Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и, как правило, только приобретенной.

Косая паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку и далее соответствует ходу пахового канала. Косые паховые грыжи могут быть приобретенными и врожденными.

Приобретенная паховая грыжа образуется в тех случаях, когда при повышении внутрибрюшного давления внутренности выходят из брюшной полости, проталкивая впереди себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку. При этом семенной канатик располагается медиально от грыжевого мешка.

Механизм образования врожденных паховых грыж несколько иной. Влагалищный брюшинный отросток к концу внутриутробной жизни облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком, поскольку сохраняется связь между брюшной полостью и момшонкой.

Полость живота

Ограничена: сверху - диафрагмой, снизу - пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди - пе- редне-боковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса, сзади - задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).

Полость живота разделяется на два отдела: брюшинную полость и забрюшинное пространство.

Брюшная полость. Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, состоящая из париетального листка, выстилающего стенки живота, и висцерального листка, покрывающего органы брюшной полости. Вследствие перехода париетального листка брюшины в висцеральный образуется замкнутый серозный мешок, между листками которого имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки или брыжейки.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки

70