новая папка / АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г
..pdfб) дисгерминомы яичника; в) фибромы яичника; г) муцинознойцистаденомы; д) зрелой тератомы.
Эталон ответа: С
2.При операции по поводу параовариальной кисты производится:
а) вылущивание кисты; б) удаление придатков на стороне поражения;
в) удаление яичника на стороне поражения; г) резекция яичника на стороне поражения. Эталон ответа: А
3.Характерные особенности кист яичников:
а) это – ретенционные образования; б) увеличиваются в размере вследствие пролиферации клеток; в) не имеют капсулы; г) могут малигнизироваться;
д) все перечисленное выше верно. Эталон ответа: А
4. Поперечный надлобковый доступ по сравнению с нижнесрединным
имеет все преимущества
а) меньшего риска эвентрации при воспалительных послеоперационных осложнениях;
б) лучшего косметического эффекта; в) технической простоты исполнения;
г) возможности раннего вставания и более активного поведения больной в послеоперационном периоде;
д) меньшей вероятности развития послеоперационных грыж. Эталон ответа: В
5. При перекруте ножки опухоли яичника наблюдаются:
а) сильные боли в низу живота; б) неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу при бимануальном
исследовании; в) симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли;
г) правильные ответы а) и б); д) все ответы правильные. Эталон ответа: Д
6. Лечение доброкачественных опухолей яичника в детском и пубертатном возрасте заключается:
а) в проведение курса химиотерапии; б) в назначении гормонотерапии;
в) в двухстороннем удалении придатков; г) в резекции пораженного яичника;
д) в надвлагалищной ампутации матки с придатками; Эталон ответа: Г
15.Обследование по поводу опухоли яичника может включать:
а) рентген желудка;
б) ректороманоскопию; в) гормональную кольпоцитологию;
г) цитологическое исследованиемазков-соскобов с шейки матки; д) флебографию; Эталон ответа: А
16.Согласно современным гипотезам ведущее место в генезе опухолей яичника
отводится:
а) нарушения гормонального баланса в системе «гипофиз-яичник»; б) частым беременностям; в) гормональной контрацепции;
г) внутриматочной контрацепции; д) вирусной инвазии; Эталон ответа: А
17.Хирургическая ножка опухоли яичника включает:
а) маточную трубу;
б) собственную связку яичника (liq. ovariiproprium);
в) связку, подвешивающую яичник (liq. suspensoriumovarii ); г) круглую маточную связку (liq. teresuvari); д)кардинальную связку (liq. cardinale);
Эталон ответа: А, Б, В.
18.Симптомокомплекс, характерный для гранулезоклеточной опухоли
яичника, включает:
а) галакторею; б) маскулинизацию больной;
в) преждевременное развитие вторичных половых признаков; г) кровотечение в менопаузе; д) снижение либидо; Эталон ответа: В,Г.
19.Операцией выбора при доброкачественной опухоли яичника в пре- и постменопаузе является:
а) резекция яичника; б) удаление придатков со стороны поражения;
в) двухсторонее удаление придатков; г) надвлагалищная ампутация матки с придатками;
д) надвлагалищная ампутация матки с придатками и оментэктомия; Эталон ответа: Г.
20.Виды рака яичников?
а) первичный б) вторичный,
в) метастатический рак Эталон ответа:а,б,в.
21. Стадии развития рака яичников?
1 стадия - опухоль ограничена яичником
1а - капсула интактна, один яичник
1б - оба яичника, капсула интактна 1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в
асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости 2 стадия - распространение опухоли на малый таз. 2а - матка, трубы 2б - другие ткани таза
2с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.
3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.
3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы 3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см
3с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах
4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).
22.Гистологические типы злокачественных эпителиальных опухолей яичников
(ВОЗ 2003):
• серозная карцинома,
• эндометриоидная карцинома,
• муцинозная карцинома,
• светлоклеточная карцинома,
• злокачественная опухоль Бреннера,
• переходно-клеточная карцинома,
• плоскоклеточная карцинома,
• смешанная эпителиальныя карцинома,
• недифференцированная карцинома.
23.ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ
Для лечения данного заболевания используются
хирургические методы лечения,
химиотерапия (в т.ч. и гормонотерапия),
лучевые методы.
Студент должен знать.
1.Этиопатогенез доброкачественных новообразований яичников;
2.Гистологическую классификацию доброкачественных опухолей;
3.Классификацию опухолевидных образований яичников;
4.Методы диагностики опухолевидных образований;
5.Врачебную тактику при обнаружении истинной опухоли и опухолевидного образования придатков;
6.Технику оперативных вмешательств при опухолях придатков.
Студент должен уметь.
1.Собрать правильно гинекологический анамнез;
2.Диагностировать опухолевидные образования придатков при влагалищном исследовании;
3.Наметить план дальнейшего обследования больной;
4.Интерпретировать результаты ультразвукового сканирования (дифференцировать опухолевидное образование с истинной опухолью);
5.Оказать помощь больной с перекрутом ножки опухоли яичника на догоспитальном этапе.
Студент должен владеть
1.Сбором гинекологический анамнез;
2.Диагностикой опухолевидных образований придатков при влагалищном исследовании;
3.Назначением плана обследования больной с ДОЯ;
4.Интерпретацией результатов ультразвукового сканирования (дифференцировать опухолевидное образование с истинной опухолью);
Рекомендуемая литература :
1.1. Гинекология: Учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2012. – 432 с. : ил.
2.Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2017, 1048с.
3.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп.
/под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. -1024с.: ил.
4.Сидорова И.С., Макаров И.О. Доброкачественные и пограничные
опухоли яичников. – М.: ООО «Мед. инф. аг.». – 2006. – 72 с.
5. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). – М.- 2008. –208 с.
6.Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей
–3-е изд., перераб. / И.Б. Манухин, Л.Г.Тумилович, М.А. Геворкян. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 272 с. : ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
7.Гинекология от пубертата до постменопаузы / Под ред. Э.К. Айламазяна. – М.- «МЕДпресс-информ» - 2006 –491с.
8.Гиперпластический синдром в гинекологии: монография / А.С. Вишневкий. – СПб.,Информ-Мед, 2013. – 188 с.
9.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. М.: НГМА. – 2003. – 183 с.
9. Доброкачественные, предраковые заболевания и рак шейки матки
Цель занятия: изучить этиология, классификацию, методы диагностики и лечения патологических состояний шейки матки.
Анатомия
Длина шейки матки в норме составляет 38,3-42,8 мм, диаметр - 20-30 мм, толщина стенки 10 мм. В эмбриональном периоде ШМ образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12-16 -й неделе эмбриогенеза. Перешеек (истмус) вместе с шейкой является продолжением тела матки. Стенка истмической части шейки матки состоит из мышечной и соединительной тканей, в которых располагаются сосуды и нервы. D.N.Danforth (1947) впервые показал, что ШМ является соединительнотканным образованием и содержит не более 15% мышечных клеток.
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием (МПЭ), цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием (ЦЭ).
МПЭ – эпителий, выполняющий защитную функцию, представлен различными видами клеток. На базальной мембране располагается слой базальных клеток. Это мелкие низко дифференцированные клетки округлой формы с крупными ядрами. Размеры клеток составляют около 12-15 мк. Над базальными располагаются парабазальные клетки до 20 мк в диаметре. Следующий вид клеток – промежуточные (шиповатые), размерами до 30 мк с включениями гликогена в цитоплазме. Поверхностные клетки до 50 мк, полигональные с четкими контурами и пикнотическим ядром, способны ороговевать, теряя ядра, и слущиваться. На базальной мембране между базальными клетками кое-где располагаются резервные, биполярные клетки, которые в зависимости от ряда обстоятельств и условий могут превращаться в клетки плоского или цилиндрического эпителия. Плоский эпителий не имеет желез, чувствителен к гормональным воздействиям.
Цилиндрический эпителий однорядный однослойный. Клетки шестигранной формы, на разрезе имеют вид пчелиных сот. Ядра расположены у базальной мембраны. ЦЭ может погружаться в толщу шейки матки, образуя ходы – крипты, увлекая за собой базальную мембрану, в этих криптах накапливается слизь и слущенный эпителий. Качество и количество цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенной насыщенности.
Классификация
Все патологические процессы, возникающие на влагалищной части шейки матки можно разделить на доброкачественные, предраковые и раки.
Доброкачественные заболевания - это различные по морфологии и этиологии заболевания, которые не представляют угрозы для здоровья женщины, не сопровождаются появлением клеточной атипии и нарушением стратификации эпителиального пласта.
Предрак – заболевания, для которых характерна пролиферация, атипия клеток эпителиального пласта и нарушение его стратификации (слоистости).
К доброкачественным заболеваниям относят эктопию цилиндрического эпителия, полипы, папилломы, эндометриоз, истинную эрозию, цервициты, рубцовую деформацию шейки матки, лейкоплакию.
Эктопия возникает и развивается в условиях нарушения гормонального гомеостаза. При данном заболевании происходит дисфункциональная трансформация
эпителия влагалищной порции шейки матки на ограниченном участке, которая заключается в гибели МПЭ и одновременном возникновении ЦЭ из резервных клеток. В последствии при заживлении эктопии резервные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия, который в начале бывает незрелым плоским метапластическим, и постепенно дозревают до нормального МПЭ – эктопия «заживает». Термин эктопия используется в соответствии с последней классификацией МКБ (Женева, 1992г).
Папилломы
Генитальные кондиломы вызываются различными типами вируса папилломы человека (семейство паповирусы) и передаются половым путем. Это заболевание в равной степени поражает как мужчин, так и женщин и с полным основанием считается венерическим (Singer A. et al, 1985)
Плоские кондиломы являются распространенным, которым страдают преимущественно молодые женщины. Специфическая клиническая симптоматика отсутствует. Морфологические особенности плоских кондилом достаточно характерны и диагноз может быть поставлен на основании наличия в мазках и гистологических срезах койлоцитов и дискератоцитов. Койлоциты – поверхностные клетки, которые имеют гиперхромное ядро, вокруг которого располагается пустота, а цитоплазма в виде узкой полоски располагается под мембраной.
Остроконечные кондиломы – разрастание соединительнотканной стромы, покрытой плоским эпителием, склонным к ороговению. Критерием доброкачественности является четко очерченная граница.
Жалобы у больных как правило отсутствуют.
При осмотре шейки матки в зеркалах видны множественные папиллярные образования в виде цветной капусты или петушиных гребней. Часто они сливаются в единый конгломерат, похожий на экзофитную форму рака. При эндофитных кондиломах шейка матки может быть не изменена.
Лейкоплакия
Лейкоплакия (Л) – функциональное нарушение слизистой шейки матки, с потерей способности к гликогенообразованию и наклонностью к ороговению. В структуре заболеваний шейки матки составляет 5 – 8%. Чаще встречается у женщин после 40 лет.
Причины возникновения:
-Трофические нарушения слизистой;
-Деформация шейки матки;
-Длительное воздействие коагулирующих средств (ваготила, грязевых или мазевых тампонов).
-Гормональные нарушения.
Цервицит
Эктоцервицит – воспалительный процесс слизистой оболочки влагалищной части шейки матки;
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала; При осмотре в зеркалах наблюдается гиперемия, отек слизистой цервикального
канала, иногда мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
По клиническому течению выделяют острый, подострый, хронический, рецидивирующий и стертую форму.
Жалобы на выделения из половых путей. Характерно наличие сопутствующих заболеваний: кольпитов, сальпингоофоритов.
При наличие эндоцервицита больную необходимо обмледовать на наличие инфекций, передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), так как эти возбудители тропны к цилиндрическому эпителию и часто являются причиной воспалительного процесса в эндоцервиксе.
Лечение: проводится антбактериальная терапия с учетом возбудителя.
Полип
Одиночное доброкачественное образование, представляющее собой разрастания тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, исходящее из цервикального канала шейки матки.
Жалобы: отсутствуют или беспокоят скудные светлые (при сопутствующем воспалении) или кровянистые выделения (травматизация полипа) из половых путей. Локализация: любой участок цервикального канала чаще в области наружного зева либо в месте стыка эпителия.
Осмотр в зеркалах: на шейке матки имеется одиночное образование в области наружного зева; исходит из любого участка цервикального канала: цвет ярко-красный или багровый; поверхность гладкая; часто имеет форму язычка; размеры вариабельны.
Цитологически: картина мазка идентична эктопии.
Предраковые заболевания называют дисплазиями или цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. В основе этих процессов лежат пролиферация базального слоя эпителия и атипия клеток.
При раке наблюдается инвазия атипичных клеток за базальную мембрану. Патологические процессы на шейке матки часто протекают без симптомно, хотя
иногда могут проявляться нарушением секреторной функции, появлением контактных кровянистых выделений из половых путей. Выявляются, как правило, при осмотре шейки матки в зеркалах.
Алгоритм обследования больных с патологией шейки матки:
-взятие мазка на онкоцитологию;
-взятие мазка на флору;
-бакпосев из цервикального канала;
-обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ВПЧ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы);
-простая и расширенная кольпоскопия;
-прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Цитологическое исследование
Цитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода 55-74% при специфичности 63,2-99,4%. Приготовление мазков для цитологического исследования с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) и жидкостная цитология с использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление, окрашивание, оценка препарата) относятся к
традиционным методам диагностики состояния шейки матки.
Снижение смертности от РШМ на 20–60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет внедрения скрининговых программ, базирующихся на Пап-тесте, в том числе в сочетании с ВПЧ-тестом.
Жидкостная цитология – альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала.
Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получить стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков.
NB! Диагностика неоплазий и цервикальный скрининг эффективны только при получении адекватного материала.
Для получения адекватного материала необходимо:
1.Использовать современные инструменты – комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или 2-мя отдельными щетками (рис.2). Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические), кюретажные ложечки, часто входящие в одноразовый гинекологический набор, как не позволяющие получить достойный скарификат из зоны трансформации и переходной зоны и разрушающие клеточные элементы при распределении материала на стекло.
2.Получать материал в виде скарификата до «кровавой росы», чтобы был получен образец максимально богатый клетками.
3.Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса.
Рис. 2. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В).
Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию
Шейку матки обнажают в зеркалах.
Материал берется с зоны трансформации с ее верхней границей – переходной зоной стыка эпителиев и из эндоцервикальных крипт, то есть с экто- и из эндоцервикса.
В связи с тем, что неопластический процесс изначально и наиболее активно развивается в месте стыка эпителиев (переходной зоне) и зоне трансформации, соскоб (мазок) обязательно должен включать эпителий этих зон. Из-за поражения эндоцервиальных крипт важно присутствие в материале эндоцервикального компонента.
Необходимо использование специального одноразового инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата.
NB! Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования
Мазок необходимо брать до проведения кольпоскопии и различных проб,
бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов.
Забор материала проводят после удаления слизи стерильным сухим мягким ватным тампоном, без грубого давления на шейку во избежание утраты эпителия.
Взятие материала для цитологического исследования проводится при помощи цитощётки (экзоцервикс) и эндоцервикальной щётки и представляет собой получение соскоба-скарификата.
Рекомендуемая методика забора материала: цитощетку, расположенную преимущественно на экзоцервиксе, поверните 5 раз по часовой стрелке на 3600 (рис. 3). Если забор материала осуществляется цитощёткой с эндоцервикальным штифтом, её рекомендуется повернуть не менее 3-х раз на 3600.
Для взятия материала с эндоцервикса эндоцервикальной щеткой после введения eё следует повернуть не менее трех раз против часовой стрелки (рис. 4 b). Закономерно появление «кровавой росы», что свидетельствует о получении информативного цервикального образца, где, кроме слизи, присутствуют клетки практически всех слоев эпителиального пласта.
Рис. 3. Правила забора материала для цитологического исследования цитощеткой и техника приготовления мазка.
Рис. 4. Правила забора материала для цитологического исследования эндоцервикальной щеткой и техника приготовления мазка (обязательно: щетка совершает вращательные движения).
Адекватный мазок должен быть максимально тонким и не должен содержать «толстые участки», включающие «непросматриваемые» скопления или комплексы клеток. Правила и варианты приготовления мазка представлены на рисунках 3 и 4.
Материал должен распределяться равномерно вдоль обезжиренного, сухого
стекла (а не поперек или кругами) по всей поверхности стекла с равномерным распределением наибольшего количества полученного скарификата (рис. 3).
Сразу после приготовления мазка его фиксируют. При окраске по Папаниколау, используют аэрозольный фиксатор (его наносят на стекло под прямым углом
срасстояния 20 см) или помещают стекло в 95% этиловый спирт, по крайней мере, на 5 минут. Если используется окраска по Романовскому-Гимзе, то специальные фиксаторы не применяются, препарат высушивается на воздухе.
Мазки должны быть маркированы: на обороте стекла препарата сбоку по короткому краю указывают фамилию пациентки, локализацию забора (экто-, эндоцервикс) и регистрационный номер исследования (рис. 3, 4).
В России направление, прилагаемое к препарату, является стандартной формой №44 6/у, утверждённой приказом Минздрава РФ от 24.04.03 г. №174. Необходимо