новая папка / АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Комбинированные эстрогенгестагенные оральные контрацептивы

(метод Юзпе):

использование КОК заключается в приеме 2- х таблеток монофазного контрацептива после незащищенного полового акта, последующих 2 – х таблеток через 12 часов.

Внутриматочные средства: введение внутриматочного контрацептива в течение 5 дней после незащищенного полового акта достаточно эффективный метод, но следует помнить о риске внутриматочной инфекции.

Антигонадотропные препараты («Даназол»): используется в три дозы по

400 мг через 12 часов.

Антагонисты прогестерона (мифепристон) - действие препарата зависит от времени введения: в середине цикла он прерывает овуляцию, при введении во вторую фазу вызывает менструальноподобную реакцию через 72 часа. Мифепристон является альтернативой при противопоказаниях к приему эстрогенов.

Посткоитальная контрацепция эффективна в 98% случаев, однако возможность наступления внематочной беременности сохраняется.

В. Контрацептивы пролонгированного действия.

К ним относят инъекции и импланты высоких доз чистых гестагенов с постепенным и длительным поступлением в периферическую кровь.

Из инъекционных препаратов наиболее распространен медроксипрогестерона ацетат («Депо-провера», «Мегестрон»). Препараты длительного действия, используются главным образом в онкологии, с середины 60-х г. - с целью контрацепции в качестве инъекционных контрацептивов пролонгированного действия. Инъекции делаются внутримышечно 1 раз в 3 мес.

В качестве имплантов используют норгестрел – гестаген первого поколения, например, «Норплант»: 6 цилиндрических капсул, которые помещают подкожно с помощью троакара или этоногестрел («Нэкспланон») – гестаген третьего поколения.

Срок контрацептивного действия - 5 лет. Беременность может наступить у одной из 100 женщин.

Однако применение имплантов гестагенов требует специально подготовленного персонала для его введения. После введения невозможно приостановить его действие по желанию женщины или при появлении побочных эффектов, к которым относятся: боли внизу живота, экспульсация имплантов, нагноение в области введения, задержка менструации, мигрень.

Удаление имплантов проводится под местной анестезией:

-по желанию пациентки в любое время

-по показаниям

-к концу 5 года использования.

Обратимость - через 12-18 мес. после прекращения пользования.

Менее распространены влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел, норэтиндрон или прогестерон, которые вводятся на 1-6 мес. Способ действия подобен микродозам гестагенов при таблетированном приеме: образование густой цервикальной слизи, ингибирование овуляции, истончение эндометрия, преждевременный лютеолиз.

Преимущества метода:

-высокий контрацептивный эффект;

-простота и конфиденциальность применения;

-низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента);

-терапевтическое воздействие при эндометриозе, предменструальном и климактерическом синдромах, дисфункциональных маточных кровотечениях, альгоменорее, гиперполименорее, гиперпластических процессах в эндометрии, рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

Противопоказания:

-патологические маточные кровотечения неясного генеза;

-планирование беременности в ближайшие сроки (особенно у пациенток в возрасте от 30 до 40 лет);

-злокачественные заболевания органов репродуктивной системы (исключение

-рак эндометрия) и молочных желез;

-не приемлем во время лактации.

Побочные эффекты:

-нарушения менструального цикла (особенно в первые месяцы контрацепции);

-галакторея;

-головокружение, головная боль, усталость, раздражительность, депрессия;

-прибавка массы;

-уменьшение либидо.

Трансдермальная система "Евра" - контрацептивный пластырь.

Относится к микродозированным контрацептивам, сочетающим эффективность и максимальную безопасность в использовании. Евра представляет собой тонкий пластырь с площадью контактной поверхности 20 см^2 и состоит из трех слоев. Защитный слой состоит из наружного слоя цветного полиэтилена низкой плотности и полиэстерового внутреннего слоя. Он обеспечивает структурную поддержку и защищает средний клейкий слой от внешнего воздействия. Средний слой содержит гормоны, норэлгестромин и этинилэстрадиол, которые являются действующим веществом пластыря; и полиизобутиленовый / полибутиленовый клей, кросповидон, нетканый полиэфирный материал, и лаурилацетат в качестве неактивных компонентов. Третий слой - это удаляемая пленка, которая защищает клейкий слой во время хранения и снимается непосредственно перед прикреплением пластыря.

1 пластырь (ТТС) «Евра» содержит 6 мг норэлгестромина и 0.75 мг этинилэстрадиола. Выделение в течение 24 часов: норэлгестромин 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг.

В упаковке по 3 или 9 шт.

«Евра» прикрепляется один раз в неделю в течение 3 недель (21 день), с недельным перерывом. Контрацепцию с помощью контрацептивного пластыря Евра начинают в

первый день менструации. В течение 4-й недели, с 22-го по 28-й день цикла, Евру не применяют. Новый контрацептивный цикл начинается на следующий день после окончания 4-й недели.

Индекс Перля - 0.90.

Механизм контрацептивного действия:

-угнетается гонадотропная функция гипофиза

-подавляется фолликулогенез и процесс овуляции.

-повышается вязкость цервикальной слизи

-снижается восприимчивость эндометрия к бластоциту

Преимущества метода:

-Длительная контрацепция;

-Отсутствие нежелательных колебаний уровня гормонов на протяжении суто;

-Отсутствие необходимости еженедельного самоконтроля за использованием

препарата;

-Непероральный путь введении;

-Отсутствие эффекта первичного прохождения препарата через желудочнокишечный тракт и печень;

-Быстрое восстановление фертильности после отмены препарата.

Комбинации методов:

гормональной и внутриматочной контрацепции – спираль "Мирена" ("ЛевоНова") – см. внутриматочная контрацепция.

гормональной и барьерной - вагинальное кольцо с левоноргестрелом, "Новаринг" – см. барьерную контрацепцию.

Критерии приемлемости различных методов планирования семьи.

При консультировании необходимо выбрать наиболее безопасный и эффективный для каждой пары метод контрацепции. При этом следует ориентироваться на рекомендации ВОЗ «Медицинские критерии для начала и продолжения использования контрацептивных методов». Согласно этим рекомендациям, принятым большинством стран в качестве национальных стандартов для служб планирования семьи, все состояния (заболевания и особенности женщины – курение, послеродовый период и т.д.), влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, подпадают под одну из следующих четырех категорий:

1.Состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода.

2.Состояние, когда преимущества использования метода в целом перевешивают теоретический или реальный риск.

3.Состояние, при котором применение контрацептивного метода сопровождается повышенным риском для здоровья.

4.Состояние, при котором применение контрацептивного метода ведет к неприемлемому риску для здоровья.

В заключении следует отметить, что все описанные методы контрацепции имеют право на существование. Использование контрацепции необходимо, так как преимущества применения контрацептивных средств, всегда перевешивают риск возможных осложнений

абортов, последующих беременностей и родов.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1.Действие оральных контрацептивов заключается во всем, кроме:

a.изменение качества цервикальной слизи

b.спермотоксический эффект

c.изменение перистальтики маточных труб

d.подавление овуляции

Эталон ответа: b

2.Представителями оральных контрацептивов третьего поколения являются:

a.антеовин

b.логест

c.овидон

d.тримерси

Эталон ответа: b, d

3.Гормональная контрацепция включает все, кроме:

a.мини-пили

b.комбинированные оральные контрацептивы

c.спермициды

d.антагонисты прогестерона

Эталон ответа: c

4.К многофазным оральным контрацептивам относятся препараты:

a.антеовин

b.трирегол

c.тримерси

d.все Эталон ответа: d

5.Препараты используемые для экстренной контрацепции все, кроме:

a.эскапел

b.постинор

c.ригевидон

d.фарматекс Эталон ответа: d

6.Возможные осложнения при использовании ВМК:

a.восходящая инфекция

b.аденомиоз

c.эктопическая беременность

d.a+b

Эталон ответа: d

7.Девушка 20 лет, живет половой жизнью с 16 лет. Репродуктивная функция: Б-

0.Менструальная функция: menarche с 13 лет, menses по 4-5 дней, через 28.

Необходимо подобрать метод контрацепции.

a.гормональная контрацепция

b.химический метод

c.барьерная контрацепция

d. ритмический метод Эталон ответа: с

8.Женщина 28 лет, больна олигофренией. Живет половой жизнью с 14 лет. Репродуктивная функция: Р-1, А-4. Менструальная функция: menarche с 12 лет, menses по 3 дней, через 28.

Необходимо подобрать метод контрацепции. a. барьерная контрацепция

b. экстренная посткоитальная контрацепция c. хирургическая стерилизация

d. внутриматочная контрацепция Эталон ответа: c

9.Женщина, 40 лет. Живет половой жизнью с 18 лет, в браке, 1 половой партнер. Репродуктивная функция: Р-2, А- 1. Менструальная функция: menarche с 14 лет, menses по 6-7 дней, через 25. В течение 5 лет состоит на "Д" учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Необходимо подобрать метод контрацепции.

a.однофазные контрацептивы

b.трехфазные КОК

c.внутриматочная рилизинг система "Мирена"

d.посткоитальная контрацепция

Эталон ответа: a, c

Студент должен знать:

1.Все возможные на сегодняшний день методы контрацепции.

2.Механизмы действия контрацептивных средств.

3.Индекс Перля для каждого из методов.

4.Преимущества и недостатки каждого из методов.

5.Локальные и системные изменения в организме женщины при использовании того или иного метода контрацепции.

6.Особенности контрацепции в зависимости от возраста, здоровья и образа жизни женщины.

Студент должен уметь:

1.Оценить соматический статус, менструальную, репродуктивную и половую функцию женщины.

2.Назначить необходимый объем обследования для решения вопроса о выборе метода контрацепции.

3.Интерпретировать результаты обследования (тесты функциональной диагностики, гормональный профиль, обследование на хроническую урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование органов малого таза)

4.Осуществить подбор контрацептивного средства с учетом индивидуальных особенностей.

Вопросы для самоподготовки:

1.Определение и медикосоциальный смысл планирования семьи. Современная

демографическая ситуация в России (показатели рождаемости, смертности в том числе материнской, частота абортов)

2.Структура и функции центров планирования семьи.

3.Специалисты центров, качественные показатели их работы.

4.Физиологические особенности женского организма в различные возрастные

периоды.

5.Классификация методов контрацепции. Показания, противопоказания при использовании контрацептивных средств.

6.Выбор методов контрацепции при соматических заболеваниях и заболеваниях репродуктивной системы.

Рекомендуемая литература:

1.В.Н.Прилепская "Руководство по контрацепции" – М.: МедПрессИнформ,2014.

2.В.Н.Прилепская "Гормональная контрацепция». Клинические лекции. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

3.Серова В.Н. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации (4-е издание, переработанное и дополненное). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

4.Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство, краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

5.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. ( Спецвыпуск к журналу «Проблемы репродукции» №6/2015)./Под ред. Л.В.Адамян, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих, О.С.Филиппова.

6.Баисова Б.И. Гинекология. Учебник. Гриф МО РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2014.

12. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Наглядные пособия: истории болезни, методические рекомендации

Содержание занятия: Воспалительные заболевания половых органов у женщин занимают первое место в структуре гинекологической патологии и составляют 60-65% обращаемости в женские консультации. Рост числа воспалительных заболеваний половых органов во всех странах мира является следствием усиленной миграции населения, изменения полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета.

К специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов относятся: трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз, кандидоз.

ТРИХОМОНИАЗ

Трихомониаз относится к наиболее частым инфекционным заболеваниям, передающимся половым путем, и поражает 60—70% женщин, живущих половой жизнью. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 250 млн больных трихомониазом.

Этиология и патогенез. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада {Trichomonas vaginalis). Трихомонада представляет собой простейший микроорганизм овальной формы размерами 10—30 мкм, имеет от 3 до 5 жгутиков и ундулирующую мембрану, с помощью которых движется. Питание осуществляется за счет эндоосмоса и фагоцитоза. Размножается путем деления. Трихомонада неустойчива во внешней среде и легко погибает при нагревании выше 40˚С, высушивании, воздействии дезинфицирующих растворов. Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.) и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция.

Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что становится одной из причин бесплодия.

Основной путь заражения трихомониазом — половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается также бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражать цервикальный канал, уретру, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища. Трихомонада может проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.

Несмотря на специфические иммунологические реакции на внедрение трихомонад, иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается.

Классификация. Различают свежий трихомониаз (давность заболевания до 2 мес), хронический (вялотекущие формы с давностью заболевания более 2 мес или с неустановленной давностью) и трихомонадоносительство, когда возбудители не вызывают воспалительной реакции в половых путях, но могут передаваться партнеру при половых контактах. Свежий трихомониаз может быть острым или торпидным (малосимптомным). Урогенитальный трихомониаз подразделяется также на неосложненный и осложненный.

Клиника. Инкубационный период при трихомониазе колеблется от 3-5 до 30 дней.

Клиническая картина обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителя, а с другой — реактивностью макроорганизма.

При остром и подостром трихомониазе больные жалуется на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают наличием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании симптомы мало выражены или отсутствуют.

Диагностика. Диагностике помогают тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные объективного обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При кольпоскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шейки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической — практически отсутствуют.

При микроскопии нативных и окрашенных влагалишных мазков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев патологического материала на искусственные питательные среды, проводят люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, нельзя проводить местные процедуры. Успешная диагностика предполагает сочетание различных методик и многократное повторение анализов.

Лечение проводят обоим половым партнерам (супругам) если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают, либо рекомендуют пользоваться презервативом. К лечению следует привлекать также трихомонадоносителей.

При остром и подостром неосложненном трихомониазе лечение сводится к назначению специфических противотрихомонадных препаратов. Схемы лечения

неосложненного урогенитальиого трихомониаза: (ЦНИКВИ и Российская ассоциация акушеровгинекологов, 2001):

•орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном;

•тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном. Альтернативные схемы:

•орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней;

•метронидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней;

•ниморазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 дней или 2 г внутрь

однократно;

•секнидазол 2 г внутрь однократно перед едой;

•нифурател 200-400 мг (1—2 таблетки) внутрь 3 раза в сутки в

течение 7 дней.

Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза) проводят в стационаре. Назначают:

•орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. Альтернативные схемы:

•метронидазол 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней;

•тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;

•ниморазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 дней, или 2 г внутрь однократно;