новая папка / АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г
..pdfголовной мозг). Это может служить подтверждением способности клеток эндометрия перемещается по кровеносным и лимфатическим сосудам и имплантироваться в других органах.
Очевидность ятрогенной диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость во время хирургических вмешательств на матке (кесарево сечение, консервативнопластические операции при миоме, аденомиозе, ампутация или экстирпация матки) не вызывает сомнений. Помимо этого заброс элементов эндометрия в брюшную полость может наблюдаться при выполнении жидкостной гистероскопии, гистеросальпингографии или хромогидротубации во время лапароскопии.
Целомическая метаплазия
Концепция метапластического происхождения эндометриоза (целомическая метаплазия) была разработана R Meyer (1919). Согласно ей, эмбриональные клеточные элементы, расположенные между зрелыми клетками серозного покрова малого таза, могут трансформироваться в эпителий маточно-трубного типа. Другими словами, очаги эндометриоза могут возникать из мультипатентных клеток мезотелия брюшины.
К метапластической концепции относится и так называемый «мюллеров потенциал», согласно которому эндометриоз может развиваться из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и у больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриоидных фокусов, свидетельствующие об их «мюллеровском» происхождении.
В пользу эмбрионального происхождения эндометриоза говорит и частое сочетание последнего с пороками развития мочеполовой системы.
Однако, ни одна из современных концепций развития эндометриоза не может объяснить тяжести течения заболевания у отдельных пациенток, а также причины и механизмы прогрессирования его. В связи с этим, в 2000 г. Rh Koninch была предложена теория эндометриоидной болезни. Это новая концепция, рассматривающая глубокий эндометриоз, как возникновение и развитие доброкачественной опухоли. Согласно этой теории ключевым моментом патогенеза являются изменения на клеточном уровне, характерные для опухолевидных процессов с тенденцией к инвазии.
С опухолевым процессом эндометриоз связывает его способность к инфильтративному росту, метастазированию, отсутствие капсулы, а также наблюдающиеся при этом увеличение онкомаркеров (Ca 125). Однако, при эндометриозе не наблюдается клеточной атипии.
В заключении необходимо подчеркнуть, что гормональные и/или иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных гетеротопий, а лишь способствуют этим процессам, т.е. играют роль факторов, предрасполагающих к возникновению патологического процесса.
Эпидемиология.
Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдает примерно 176 млн. женщин, в основном, репродуктивного возраста (каждая 10-я). Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым
заболеваниям
Классификация
В настоящее время принято выделять генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный эндометриоз (развитие эндометриоидных имилантантов в других органах и системах организма женщины).
В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (миометрий, интерстициальные отделы маточных труб, перешеек) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина малого таза, связочный аппарат матки).
Эндометриоз яичников, ретроцервикальной области и аденомиоз различают по степени тяжести клинических проявлений.
Классификация внутреннего эндометриоза:
cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела
матки;
cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см
смелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III – распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
стадия IV– вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой
кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь)
Клиника
Клинические проявления во многом зависят от локализации, формы и распространенности данного заболевания. Эндометриоз следует подозревать у женщин со сниженной репродуктивной функцией, нарушением менструальной функции и болезненными менструациями, болями при половой жизни, а также хроническими ноющими и тянущими болями в нижних отделах живота или пояснично-крестцовой области, усиливающимися накануне и во время менструации. Однако клиническое течение эндометриоза может быть и бессимптомными.
Болевой синдром. У женщин репродуктивного возраста дисменорея особенно подозрительна в отношении эндометриоза, если она возникает после нескольких безболезненных регулярных менструаций. Начинаясь в предменструальный период и продолжаясь в течение всего менструального кровотечения, боли причиняют пациентам тяжелые страдания и приводят к снижению, а порой и потере трудоспособности. В некоторых случаях, особенно при распространенных формах, боли могут носить постоянный характер, иррадиировать в крестец, копчик, промежность, задний проход. При ретроцервикальном эндометриозе выраженный болевой синдром появляется при половой жизни, влагалищном исследовании, дефекации.
Среди возможных механизмов возникновения боли необходимо отметить следующее: местное воспаление, высвобождение химических медиаторов боли, глубокое проникновение спаек, скопление в эндометриальных имплантантах крови, результатом чего является болезненное натяжение при физиологическом смещении тканей.
Нарушения менструальной функции наблюдаются в виде дисменореи,
гиперполименореи, менорагии, а также мажущих кровянистых выделениях накануне и после менструации.
Указанные нарушения являются одними из основных симптомов внутреннего эндометриоза. У большинства больных может развиваться постгеморрагическая анемия.
Нарушение репродуктивной функции. Связь между эндометриозом и снижением фертильности считается общепризнанной. Так, при умеренной и тяжелой степени распространения эндометриоза снижение репродуктивной функции является следствием нарушения сократительной активности и/или непроходимости фаллопиевых труб; деформации спайками фимбрий; полной изоляции яичников перитонеальными спайками; непосредственного повреждения тканей яичников эндометриоидными кистами, нарушающими созревание и выход яйцеклетки.
Определенную роль в нарушении репродуктивной функции при эндометриозе играют простагландины, секреция которых в тазовой брюшине возрастает, что приводит к лютеолизу желтого тела, увеличению сократительной активности матки и маточных труб; способствует образованию макрофагов, обладающих фагоцитарной активностью в отношении сперматозоидов. Эти процессы отрицательно влияют на механизмы овуляции и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Эстрагенитальный эндометриоз хотя и протекает чаще бессимптомно, может быть заподозрен при циклическом характере болей или пальпируемой опухоли вне полости малого таза. Эндометриоз, поражающий органы пищеварительного тракта (особенно
толстую и прямую кишку), достаточно распространен и сопровождается циклическими болями различной интенсивности в области живота и поясницы, симптомами раздражения брюшины, циклическими кровотечениями из прямой кишки, запорами и, в ряде случаев, кишечной непроходимостью. При вовлечении в патологический процесс органов мочевыделительной системы клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией. Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.
Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии болей и циклических кровотечений из пупка.
Диагностика
Необходимо тщательно исследовать вульву, влагалище и шейку матки для выявления любых признаков эндометриоза. При осмотре влагалищной части шейки матки можно обнаружить эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0.7-0.8 см в диаметре различной окраски). В перешейке матки определяются уплотнение, расширение, болезненность; в заднем своде влагалища – инфильтрация, рубцовость, спаечные изменения. Определяются утолщение, напряжение, болезненность крестцово – маточных связок, усиливающаяся накануне и во время менструаций. Наиболее информативным временем для обнаружения глубоко распространенного эндометриоза (более 5 мм под брюшину) прямокишечно – маточного углубления и ректовагинальной перегородки являются дни менструации.
Данные бимануального исследования зависят от формы аденомиоза (узловая или диффузная), его локализации. При узловом эндометриозе может пальпироваться
нормальная или немного увеличенная матка с плотными болезненными узлами в области ее углов, тела или дна.
Перед и во время менструации размеры их несколько увеличиваются, матка размягчается, и болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5-8 недельной беременности и реже больше. Отмечается четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла. Матка приобретает шаровидную форму.
При эндометриозе яичников с одной или обеих сторон пальпируются плотноватые, увеличенные, болезненные и неподвижные яичники или конгломераты придатков матки. Так же как и при аденомиозе, размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменялись соответственно фазам менструального цикла.
Эндометриоидные кисты при влагалищном исследовании определяются как болезненные опухолевидные образования овоидной формы различной величины (в среднем 6 - 8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные в боковом или заднем своде, спаянные с маткой и брюшиной прямокишечно-маточного пространства.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном, а лучше при влагалищно-прямокишечном исследовании определяется в виде плотного болезненного (особенно накануне и во время менструаций) образования (узел) с неровной поверхностью величиной 0,8-1 см и крупнее (до 4-5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной, болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.
Дополнительные методы исследования
Для диагностики эндометриоза широко используют эхографию, гистероскопию,
кольпоскопию, гистеросальпинографию, компьютерную томографию и/или ядерномагнитный резонанс. Для установления окончательного диагноза наиболее важным является патоморфологическое исследование удаленных тканей и органов.
Кольпоскопия
Позволяет уточнить место и форму поражения. При этом на влагалищной части шейки матки пределяются узелковые, мелкоточечные (эндометриоидные «глазки») различного диаметра, или образования в виде полосок красного или багрово-синего цвета. Характерной особенностью этих образований является их увеличение перед менструацией и уменьшение после менструации. Иногда «глазки» вскрываются с выделением темно-коричневого содержимого.
Ультразвуковое исследование
Обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке.
Ультразвуковое исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во II фазу менструального цикла за несколько дней до начала менструации. Предпочтение отдается трансвагинальному сканированию. Ультразвуковая картина при аденомиозе характеризуется выраженной вариабельностью. Наиболее характерные признаки это:
1)увеличение переднезаднего размера матки;
2)утолщение одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более;
3)появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, различной толщины зоны повышенной неоднородной эхогенности (переходная зона)
4)наличие в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей различной формы и размеров;
Наиболее надежными эхографическими признаками эндометриоидных кист яичников являются:
1)относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой в основном не превышает 7 см;
2)расположение кисты сзади и сбоку от матки;
3)наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной
взвеси;
4)двойной контур образования.
Наиболее характерными ультразвуковыми признаками поражения ректовагинальной перегородки (ретроцервикального эндометриоза) являются следующие:
1)плотное образование в ректовагинальной клетчатке как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней
2)его пониженная эхогенность;
3)неоднородность внутренней структуры образования;
4)неровные и нечеткие контуры образования;
5)болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения очага эндометриоза;
6)эхографические признаки прорастания прямой кишки.
Гистеросальпинография.
ГСГ для диагностики аденомиоза производится на 5-7 день менструального
цикла, или после диагностического выскабливания полости матки. Это облегчает проникновение водного контраста во все ходы эндометриоидных гетеротопий. Ренгенологические признаки аденомиоза: 1) неровность контуров полости матки 2) законтурные тени, (симптом «кудрявой» матки); 3) закругленные трубные углы; 4) расширение (более 5 мм ) и деформация перешейка.
Гистероскопия
Наиболее характерными признаками аденомиоза при гистероскопии являются неровность контуров, наличие бугристой поверхности эндометрия в виде «хребтов»; крипт ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия. В некоторых случаях наблюдается наличие «точек» или «щелей», из которых поступает кровь, что особенно выражено после внутривенного введения окситоцина.
Определение опухолевого маркера - СА-125.
Это антиген, который по своей природе является высокомолекулярным муциноподобным гликопротеидом. Указанный тест более информативен при наружном эндометриозе, но не имеет большой прогностической ценности при аденомиозе и сочетанном поражении.
Диагностическая лапароскопия используется в диагностике наружного генитального эндометриоза. К типичным проявлениям эндометриоза при лапароскопии следует отнести наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»).
Диагностическая лапароскопия
К типичным проявлениям эндометриоза, обнаруженного при лапароскопии, следует отнести наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»). Типичные эндометриоидные поражения на брюшине возникают в результате кровотечения из эндометриоидного очага и задержке продуктов распада гемоглобина, которые придают тканям характерную коричневую окраску. Рубцово-сморщенные поражения представляют собой комбинацию желез, стромы, рубцовой ткани и содержимого полостей. Эндометриоз может также проявляться в виде едва заметных бело-красных очагов, железистых выбуханий, неправильной формы желто-коричневатых пятен, округлых дефектов брюшины, гиперваскуляризированных участков брюшины и спаек под яичниками.
Инфильтративные формы эндометриоза могут быть обнаружены пальпацией эндоскопическим манипулятором в проекции эндометриоидного очага или после обнаружения пальпируемой опухоли под внешне нормальной брюшиной, наиболее заметной в задней части позадиматочного пространства.
При поверхностном эндометриозе яичников очаги могут быть как типичными,
так и атипичными. Эндометриоидные кисты обычно расположены на передней поверхности и сопровождаются ретракцией, пигментацией и спайками с брюшиной. Эндометриоидные кисты часто содержат густую вязкую темно-коричневую жидкость (шоколадные кисты) в связи с предшествующими кровотечениями.
За эндометриоз могут быть ошибочно приняты кисты желтого тела с кровянистым содержимым, желтые тела в стадии обратного развития с очагами старых кровоизлияний.
Патогистологическое исследование
На микроскопическом уровне эндометриоидные гетеротопии (имплантанты) состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, и цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий, как правило, индифферентный (без признаков активности) или пролиферативного типа. Если отмечается тенденция к секреторной трансформации, то она всегда неполноценная. Строма имеет сходство с таковой в эндометрии в стадии пролиферации и состоит из многочисленных фибробластоподобных клеток.
Лечение
Задачи лечения эндометриоза:
удаление очага эндометриоза;
уменьшение интенсивности болей;
лечение бесплодия;
предотвращение прогрессирования;
профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.
Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства при хронической
тазовой боли, не купирующейся с помощью консервативной терапии, эндометриоидных кистах или бесплодии, а также сдавлении или поражении соседних органов, нарушении их функции. Операцию нужно выполнять на 5–12-й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива. При необходимости проведения гемостаза следует использовать гемостатические губки. При выявлении поражения смежных органов малого таза, при необходимости расширения объема операции целесообразно привлечение к операции хирургов или урологов (при отсутствии соответствующей специализации оперирующего гинеколога), владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах. Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Операции следует проводить в специализированном стационаре III-IV уровня. Надо помнить, что неадекватная (неполноценная) операция зачастую ведет к рецидивам, не освобождает от болей, не повышает возможности восстановления репродуктивной функции и значительно усложняет проведение последующей операции. Рекомендуется с целью сохранения репродуктивной функции при выполнении радикального оперативного вмешательства удалять все эндометриоидные инфильтраты в малом тазе и брюшной полости, но обязательно сохранять матку, даже в случае необходимости проведения аднексэктомии, что позволяет в последующем использовать ВРТ.
При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) показано его иссечение методом «сбривания» («shaving») или
выполнение сегментарной резекции 1/3 или 1/2 просвета кишки при полном поражении. При этом необходимо убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения. Рекомендуется выполнение передней резекции прямой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза только при стенозирующих поражениях, при этом в операционную бригаду должен быть включен колопроктолог. Резекцию эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря необходимо проводить в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным дренированием мочевого пузыря постоянным катетером
Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает более значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей по сравнению с диагностической лапароскопией. Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. При обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов – абдоминальный доступ. Рекомендуется полная энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости. Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 30 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной. Рекомендуется выполнять удаление эндометриодной кисты (при возможности) с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т. д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться. Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При наличии повышенной кровоточивости тканей можно применяль абсорбирующие гемостатические губки. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры. Рекомендуется восстановление при хирургическом лечении бесплодия и эндометриоза нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удаление эндометриоидных кист яичников, коагуляция очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Необходимо проведение тщательного сальпингоовариолизиса, гемостаза и проверки проходимости маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. При планировании ВРТ хирургическое лечение,