Иммунопрофилактика столбняка

Прививочные препараты.Для активной иммунизации против столбняка, а также с целью экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин) состоит из очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина. Представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся в неподвижном состоянии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при температуре 62С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.

Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная одним из методов пептического переваривания. Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком без осадка жидкость. Форма выпуска – ампулы по 2, 3, 5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000 50000 МЕ – для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка – синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному белку (маркировка красным цветом).

Сыворотку хранят в сухом темном месте при температуре 53С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению.

Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ). Гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки.

Активная (плановая) иммунопрофилактика.Иммунизации против столбняка подлежат дети с 3-х месячного возраста и подростки совместно с прививками против дифтерии и коклюша (см. календарь иммунизации против дифтерии), а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин.

Календарь иммунизации.Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых включает двукратную вакцинацию АС-анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.

Первая ревакцинация проводится через 6-12 месяцев (допускается увеличение интервала до 2 лет) после законченной вакцинации однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации через каждые 10 лет, однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М- анатоксина.

В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет.

Неорганизованное население и представители определенных профессиональных групп (трудно охватываемые контингенты) могут прививаться по сокращенной схеме: вакцинация однократно в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация – через 6-12 месяцев 0,5 мл АС-анатоксина, однократно, подкожно; последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (0,5 мл) однократно, подкожно.

Основными противопоказаниями к прививкам являются: острые инфекционные и неинфекционные заболевания – вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления; повышенная чувствительность к препарату; беременность в первой половине; длительно текущие и прогрессирующие заболевания.

Экстренная профилактика столбняка.Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка.

Экстренная профилактика столбняка показана при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; обморожениях и ожогах II-III-IY степени; внебольничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; укусах животными.

Профилактика столбняка подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке и промывании раны водой с мылом, антисептиками, удалении инородных тел и иссечении нежизнеспособных тканей. При хирургической обработке сильно загрязненных ран первичный шов не накладывается, если прошло более 24 часов. При наложении глухого шва применяется дренаж. В случае невозможности ранней хирургической обработки рану тщательно промывают водой с мылом, раствором перекиси водорода и обязательно применяют антибиотикотерапию в течение пяти дней.

Небольшие раны промывают водой с мылом, перекисью водорода или другими антисептиками, кожу вокруг смазывают настойкой йода. Больным с трофическими язвами, пролежнями, остеомиелитом промывают раневую поверхность раствором антибиотиков и ежедневно проводят гигиеническую обработку кожи в области повреждения.

Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1 МЕ/мл – показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина – 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определение столбнячного антитоксина, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза.

Экстренным прививкам против столбняка не подлежат: дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом, если после последней ревакцинации против столбняка прошло менее 5 лет; взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации), если последняя прививка проведена в срок до 5 лет назад.

Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика): пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином, если последняя прививка была проведена в период от 5 до 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних пяти лет; пострадавшим, имеющим одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет; детям и подросткам, имеющим полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; детям и подросткам, военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о прививках, но в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам; мужчинам, не имеющим документальных данных о прививках, но служивших в армии менее 10 лет назад.

Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ): взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проведена более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка, и не имеющим медицинских отводов от прививок.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином.

Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ).

Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксином через 6-12 месяцев.

При повторных травмах: а) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы;

б) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, то вводится 0,5 мл АС-анатоксина.

Реакции и осложнения.Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и припухлости и общую – в виде повышения температуры, недомогания. ПСЧИ – малореактогенен. На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после введения), ранние – на 2-6 сутки после введения, отдаленные – на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпи, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях – анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь.