Иммунопрофилактика туберкулеза

Прививочные препараты.Иммунопрофилактика туберкулеза проводится с использованием вакцины БЦЖ и БЦЖ-М-вакцины. Оба препарата представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцины имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула содержит 0,5-1,0 мг вакцины БЦЖ, что составляет соответственно 10 или 20 доз препарата по 0,05 мг. Вакцина БЦЖ-М в ампуле составляет 0,5 мг, что равняется 20 дозам по 0,025 мг препарата.

Вакцина БЦЖ предназначена для активной иммунизации против туберкулеза и применяется для первичной вакцинации здоровых доношенных детей и возрастной ревакцинации.

Вакцина БЦЖ-М предназначена для щадящей иммунопрофилактики туберкулеза и применяется при: вакцинации в роддоме недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более; вакцинации в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела 2500 г и более перед выпиской из стационара; вакцинации в поликлиниках детей, не получивших прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям; ревакцинации в случае отсутствия БЦЖ-вакцины.

Способ применения и дозировка.Перед применением вакцину БЦЖ разводят специальным растворителем с соблюдением правил асептики. После разведения одна прививочная доза (0,05 мг) должна находиться в объеме 0,1 мл. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия света, помещая ампулы в цилиндр из темной бумаги, и употреблять сразу после разведения. Вакцину вводят в дозе 0,1 мл, строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети плеча. Дозы, способ и место введения БЦЖ-вакцины при вакцинации и ревакцинации одинаковы.

Календарь иммунизации.

Первичную вакцинацию (однократно) против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3-5 день жизни.

Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным детям в родильных домах (отделениях) на 3-5 сутки после рождения.

Недоношенных детей с массой тела менее 2500 г, а также детей, не вакцинированных в родильных домах (отделениях) по медицинским противопоказаниям, вакцинируют БЦЖ-М вакциной (допустимо – БЦЖ вакциной) в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных, отделениях для новорожденных детских больниц перед выпиской, в поликлиниках.

Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.

Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

Ревакцинации подлежат дети в 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

Лица, достигшие 14 лет, подлежат ревакцинации против туберкулеза при отрицательной реакции Манту, если они

- стоят на диспансерном учете по любому хроническому заболеванию;

- являются часто и длительно болеющими ОРВИ и другими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

- являются контактными лицами в очагах туберкулезной инфекции;

- из семей беженцев, мигрантов, переселенцев;

- из социопатических семей (семьи наркоманов, алкоголиков, правонарушителей);

- из семей медико-социального риска (неполные, малоимущие, воспитывающие детей инвалидов, сирот).

Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев после введения вакцины. Результаты наблюдения (наличие папулы, рубчика, его размеры, состояние регионарных лимфатических узлов) отмечают в ф.112-у, 026-у.

Реакция на введение БЦЖ-вакцины.На месте введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15-20 минут. В дальнейшем специфическая местная реакция проявляется в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде случаев появляется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после проведенной прививки. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 2-10 мм в диаметре.

Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур.

Проверка прививочной реакции проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после прививки с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения у организованных детей регистрируются в карте профилактических прививок (ф.063/у) и медицинской карте развития ребенка (ф.026/у); у неорганизованных детей – в ф.063/у и в истории развития ребенка (ф.112/у).

Осложнения после иммунизации вакциной БЦЖ.Осложнения после вакцинации или ревакцинации БЦЖ-вакциной обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (от 0,001 до 2,5% от общего числа привитых). К осложнениям относят:

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу или с введением больших доз вакцины. Холодный абсцесс безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). В течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание.

2. Поверхностная язва. На месте введения вакцины БЦЖ может появиться поверхностная язва диаметром 10 мм и более. Это осложнение обычно развивается на 3-4 неделе после ревакцинации.

3. Лимфадениты регионарных лимфатических узлов. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Характерно увеличение, иногда размягчение лимфатических узлов с образованием свищей и последующей кальцинацией, выявляемой рентгенологически. Они появляются через 2-3 месяца после прививки при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

4. Келоидные рубцы. Келоидные рубцы представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту.

5. Остеиты. Остеиты возникают чаще у детей с иммунодефицитными состояниями. Описано учащение остеитов при использовании ряда серий вакцин некоторых фирм. Клинически протекают как костный туберкулез, поражают чаще трубчатые кости, выявляются через несколько месяцев после прививки.

6. Генерализованная БЦЖ-инфекция. Это осложнение встречается очень редко, в основном у детей с иммунодефицитами (частота у новорожденных 1-4 на 1 млн привитых, в старшем возрасте – 3,5 на 1 млн привитых). Протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. Часто сочетается с рецидивирующей гнойной инфекцией. При аутопсии обнаруживаются милиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

С целью снижения числа поствакцинальных осложнений в регионах с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу для вакцинации всех новорожденных может быть использована вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания.Противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ-вакциной общие, хотя имеются некоторые особенности (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Противопоказания к вакцинации новорожденных против туберкулеза

№ п/п	Нозологические формы	Допустимость прививки вакциной БЦЖ-М
1.	Недоношенность.	При достижении массы тела 2000 г и более.
2.	Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.	Абсолютно противопоказана.
3.	Врожденные ферментопатии.	Абсолютно противопоказана.
4.	Внутриутробное инфицирование, сепсис.	Через 6 месяцев после выздоровления.
5.	Гемолитическая болезнь новорожденных.	Через 6 месяцев после выздоровления.
6.	Перинатальные поражения мозга.	Через 3 месяца после выздоровления, по заключению невропатолога.
7.	Гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов.	Через 1 месяц после выздоровления.
8.	Контакт с детьми с гнойно-септическими заболеваниями кожных покровов (групповые заболевания).	Через 10 дней после выписки из роддома вакциной БЦЖ.

Таблица 3

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ-вакциной

№ п/п	Нозологические формы	Допустимость прививки
1.	Инфицированные туберкулезом или туберкулез в прошлом.	Противопоказаны.
2.	Положительная реакция Манту с 2 ТЕ.	Противопоказаны.
3.	Осложненные реакции на предыдущее введение БЦЖ.	Противопоказаны.
4.	Злокачественные болезни крови и новообразования.	Противопоказаны.
5.	Аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения.	В стадии ремиссии, по заключению специалистов.
6.	Острые заболевания или обострения хронических заболеваний.	Не ранее 1 месяца после выздоровления (ремиссии).
7.	Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция.	По заключению специалиста после иммунологического обследования.
8.	Лечение иммунодепрессантами, кортикостероидами, лучевая терапия.	Через 12 месяцев после окончания лечения.

Состояние иммунитета.Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, т.е. в результате иммунизации формируется невосприимчивость к заражению дополнительными дозами микобактерий, а не к ранее попавшим в организм. Состояние нестерильного иммунитета сохраняется до тех пор, пока в организме циркулируют живые микобактерии авирулентного вакцинного штамма. Вакцинация предупреждает развитие остро текущих распространенных форм туберкулеза, способствует доброкачественному характеру первичного туберкулеза, ведет к уменьшению бурно протекающих генерализованных форм болезни. Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является последующее развитие положительной туберкулиновой реакции (поствакцинальная аллергия) у 94-100% первично привитых детей. Поствакцинальная аллергия развивается через 6-8 недель и сохраняется в течение 5-7 лет.

Аллергодиагностика туберкулеза.Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для: своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин); отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза; определения инфицированности детского и подросткового населения.

С этой целью используется единая внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.

При постановке пробы Манту на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи необходимо обработать 70% этиловым спиртом, просушить и после этого внутрикожно ввести 0,1 мл (1 доза) туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула типа «лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.

Учет пробы Манту проводится через 72 часа. Измеряется поперечный размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия учитывается только при отсутствии инфильтрата. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции у детей и подростков с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

К инфицированным по пробе Манту относятся лица, у которых при наблюдении в динамике: а) отмечается впервые положительная реакция (инфильтрат 5 мм и более); б) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более; в) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре; г) отмечается усиление положительной реакции менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.

Проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам. Туберкулиновая проба проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если проба Манту производится после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после введения гаммаглобулина.

Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной поствакцинной туберкулиновой чувствительностью детям и подросткам другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки ее результатов.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до 17 лет систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.

Детям, непривитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ-вакциной проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах – 6-7 лет. Ревакцинацию проводят неинфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту дала отрицательный результат.