Экспертное установление степени тяжести

Степень тяжести имеющихся повреждений судебно-медицинский эксперт определяет по квалифицирующим признакам.

Для определения степени тяжести достаточно одного квалифицирующего признака; в случаях, когда имеется два и более критерия, определяющее значение имеют признаки большей степени тяжести.

Например, пострадавший получил проникающее ранение в брюшную полость, длительность лечения до полного выздоровления составила 30 дней. При определении степени тяжести как критерий следует учитывать только опасность для жизни, что позволяет определить имеющееся телесное повреждение как тяжкое. Длительность расстройства здоровья 30 дней (более 21 дня - критерий менее тяжких телесных повреждений) в данном примере для определения степени тяжести значения не имеет и не учитывается.

При определении степени тяжести телесных повреждений судебно-медицинский эксперт исходит из полученных объективных данных о характере и особенностях телесных повреждений, а также из установленных в медицине закономерностей лечения различных повреждений. Степень тяжести какого-либо выявленного телесного повреждения определяется по его закономерному течению и закономерным последствиям. Обострение предшествующих заболеваний после полученного телесного повреждения, случайные осложнения травмы, другие последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, дефектов оказания медицинской помощи, индивидуальных особенностей организма пострадавшего, утяжеляющих течение травмы - не являются основанием для изменения степени тяжести телесного повреждения. Вели в ходе проведения экспертизы при изучении медицинских документов судебно-медицинский эксперт устанавливает, что продолжительность и тяжесть заболевания не соответствует характеру телесного повреждения, то эксперт указывает на это в своем заключении, а степень тяжести повреждения определяет исходя из закономерностей течения выявленной травмы. Например, небольшая ушибленная рана мягких тканей плеча осложнилась нагноением, септическим процессом, в итоге состояние пострадавшего было крайне тяжелым и возникла реальная угроза его жизни; однако само повреждение при этом не становится опасным для жизни и в таком случае подлежит оценке как легкое телесное, повлекшее кратковременное расстройство здоровья (по критерию длительности расстройства здоровья от 7 до 21 дня - оптимальное время заживления такой раны).

При применении критерия длительности расстройства здоровья для определения степени тяжести телесных повреждений необходимо учитывать, что в судебно-медицинском отношении под длительностью расстройства здоровья при травме следует понимать время до заживления повреждения, без влияния на состояние здоровья возможных последствий самого повреждения (образовавшихся шрамов, костных мозолей, ограничение подвижности и др.).

Учет длительности расстройства здоровья для экспертной оценки степени тяжести телесного повреждения осуществляется с учетом оптимальных, то есть обычно наблюдаемых в медицине сроках заживления той или иной травмы. Оптимальная длительность расстройства здоровья является условным понятием, может отличаться в конкретных случаях, что связано с индивидуальными особенностями пострадавшего человека, оказанием ему медицинской помощи, другими случайными факторами.

В тех случаях, когда в силу особенностей самой травмы, медицинской помощи и индивидуальных особенностей заживление повреждения проходит быстрее, чем оптимальный срок (сокращается срок длительности расстройства здоровья), тогда степень тяжести телесного повреждения определяется исходя из реальных сроков заживления.

Также реальные сроки заживления повреждения учитывают тогда, когда оптимальный срок длительность расстройства здоровья соответствует различным степеням тяжести. Например, оптимальный срок длительности расстройства здоровья 20-35 дней при переломе грудины. В таком случае, если заживление перелома произошло на 20 день (сформировалась костная мозоль), то это легкое телесное повреждение, повлекшее кратковременное расстройство здоровья; если срок заживления 21 день и более, тогда это менее тяжкое телесное повреждение.

Напротив, в случаях, когда реально у потерпевшего длительность расстройства здоровья превышает оптимальный срок заживления, степень тяжести телесных повреждений оценивают исходя именно из оптимального срока. Удлинение срока заживления относят за счет индивидуальных реакций, случайных причин, дефектов оказания медицинской помощи и т.п., в чем необходимо разобраться при проведении экспертизы

В таблице 1 настоящей главы в качестве примера для экспертных судебно-медицинских целей отмечены некоторые телесные повреждения и сроки длительности расстройства здоровья при них (для взрослых). Показатели приведены нами в соответствии с принятыми в настоящее время оптимальными сроками временной нетрудоспособности при повреждениях (методические указания Министерства здравоохранения), а также в соответствии с данными литературы и практики.

Таблица 1 Длительность расстройства здоровья при повреждениях

ВИД И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ	Длительность расстройства здоровья (дней) около
Травмы костно-суставного аппарата верхних конечностей
Переломы ключицы	28-35
Переломы лопатки: тела суставного отростка	21-32 40-50
Внутрисуставные переломы плечевой кости	25-75
Неполные переломы (трещины) внесуставных частей плечевой кости	20-45
Переломы лучевой кости головки и шейки диафиза «в типичном месте»	40-50 40-75 28-60
Оскольчатые переломы костей запястья	30-100
Переломы фаланг пальцев (полные)	18-30
Вывихи: суставов ключицы суставов кисти плеча, предплечья	50-70 45-70 45-60
Разрывы сухожилий мышц сгибателей пальцев разгибателей пальцев бицепса	49-90 28-56 35-45
Травмы костно-суставного аппарата ног	130-240
Перелом шейки или головки бедренной кости (внутрисуставной перелом)
Внутрисуставные переломы дистального конца бедренной кости (переломы одного или обоих мыщелков)	до 100-160
Перелом надколенника	45-100
Внутрисуставные переломы верхнего конца большеберцовой кости (переломы одного или обоих мыщелков)	90-115
Перелом внутренней лодыжки (большеберцовая кость)	45-70
Перелом малоберцовой кости диафиза наружной лодыжки	30-45 35-50
Переломы стопы пяточной кости таранной кости остальных костей предплюсны одной плюсневой кости нескольких плюсневых костей основной фаланги первого пальца основной фаланги одного из второго-пятого пальца нескольких основных фаланг второго-пятого пальцев	60-100 60-140 35-65 35-45 40-70 21-28 18-21 24-28
Вывих бедра (бедренный сустав) надколенника таранной кости первого пальца стопы	65-90 30-45 60-90 18-24
Разрушение менисков коленного сустава	40-56
Разрыв связок коленного сустава (необходимость оперативного лечения)	70-90
Разрыв ахиллова сухожилия	60-75
Травмы костей грудной клетки
Переломы ребер одного простой одного оскольчатый нескольких
Перелом грудины	20-35
Компрессионные переломы грудною и ниже лежащих отделов позвоночника I степени II степени III степени	120-150 180-240 240-300
Вывих копчика	14-21
Переломы костей газа	45-70
Разрыв симфиза
Типа «бабочки»	70-90
Односторонний вертикальный	75-110
Двусторонний вертикальный	120-210
Вертлужной впадины крыши дна	90-115 120-180
Центральный вывих бедра	140-210
Повреждения кожи, подкожной клетчатки	3-10
Резанные, ушибленные раны лица, шеи (глубиной до верхних слоев подкожно-жировой клетчатки) - размеры около 1x1 см и более
Резанные, ушибленные раны конечностей, туловища (глубиной до верхних слоев подкожно-жировой клетчатки) - размеры около 1x1 см и более	5-20
Ссадины, кровоподтеки	до 7 дней

Степень тяжести телесных повреждений определяется без учета имевшихся у пострадавшего до получения травмы патологических состояний, заболеваний и особенностей. Течение морфологически установленных повреждений и их исходы следует оценивать так, как они протекали бы у здорового человека.

Например, пострадавший получил телесное повреждение, повлекшее стойкую утрату трудоспособности 20 %. Вместе с тем у пострадавшего до получения повреждения уже имелась стойкая утрата общей трудоспособности 30 % в результате давней травмы. Тогда в целом у пострадавшего стойкая утрата общей трудоспособности составила 50 %. Однако оценке по степени тяжести подлежит только полученное телесное повреждение. Для данного примера повреждение является менее тяжким по критерию значительной стойкой утраты трудоспособности менее чем на одну треть.

Имеющиеся на теле обследуемого повреждения по степени тяжести могут быть оценены в совокупности либо степень тяжести каждого повреждения оценивается отдельно.

В случаях, когда для определения степени тяжести телесного повреждения применяют критерий «стойкая утрата трудоспособности» (при возникновении стойкой утраты трудоспособности вследствие именно травмы и при отсутствии других критериев, определяющих большую степень тяжести телесного повреждения) необходимо оценивать существующую стойкую утраты трудоспособности в процентах. При этом оценивают реальный результат имевшего места повреждения, независимо от особенностей оказания и характера медицинской помощи. При определении стойкой утраты трудоспособности используют Таблицы процентов утраты обшей трудоспособности в результате различных травм, предусмотренных правилами личного страхования и полученных в период действия договора страхования. В таблице 2 настоящего издания в качестве примера приведены некоторые принятые для государственного страхования и используемые в судебной медицине процентные показатели стойкой утраты трудоспособности, возникшие от травмы.

Таблица 2

Процент стойкой утраты трудоспособности
Результат повреждения	Процент стойкой утраты трудоспособности
Понижение слуха одною уха: а) шепотная речь на расстоянии не более 1 м. разговорная - от 1 м до 3 м. понижение слуха на 30-50 дб на частотах 500. 1000. 2000, 4000 гц	5
б) шепотная речь - 0. разговорная речь до 1 м. понижение слуха на 60 - 80 дб на частотах 500. 1000. 2000. 4000 гц	15
в) полная глухота - шепотная и разговорная речь - 0	25
Паралич аккомодации: а) одного глаза б) обоих глаз	15 30
Сужение поля зрения: а) концентрическое: в одном глазу до 60° до 30° до 5° в двух глазах до 60 до 30" до 5°	10 20 30 20 40 60
б) неконцентрическое: в одном глазу до 50 до 25° до 5°	5 10 15
в двух глазах до 50° до 25° до 5° Примечание. При снижении остроты зрения и концентрическом сужении полей зрения в результате травмы процент постоянной утраты общей трудоспособности в связи с травмой одного глаза не должен превышать 35%	10 20 30
Гемианопсия (выпадение половины поля зрения)	30
Опущение века (птоз) и параличи глазных мышц, дефект век, мешающий закрытию глазной щели, а также сращение век: а) одного глаза: веко закрывает (не закрывает) зрачок до половины веко закрывает (не закрывает) зрачок полностью	10 20
б) обоих глаз веки закрывают (не закрывают) зрачки до половины веки закрывают (не закрывают) зрачки полностью	25 50
Пульсирующий экзофтальм одного глаза	20
Ампутация первою пальца руки. Культя на уровне: а) ногтевой фаланги б) межфалангового сустава в) основной фаланги	10 15 20
Отсутствие двух пальцев одной кисти: а) первою и второго (1+II) б) первого с третьим, четвертым или пятым (I+III). (I+IV). (1+V) в) второго с третьим, четвертым или пятым (II+III). (II+IV), (II+V) г) третьего с четвертым или пятым (III+1V). (III+V) д) четвертого с пятым (IV+V)	45 40 35 30 30
Отсутствие трех пальцев одной кисти: а) первого и второго с третьим, четвертым или пятым (I+II+III) (I+II+IV) (I+II+V) б) первою и третьего с четвертым или пятым (I+III+IV) (I+III+V) в) первого и четвертого с пятым (I+IV+V) г) второго и третьего с четвертым или пятым (II+III+IV) (II+III+V) д) второго и четвертою с пятым (II+IV+V) е) третьего и четвертого с пятым (III+IV+V)	55 50 50 45 45 40
Костный анкилоз локтевого сустава, подтвержденный рентгенологическими данными а) в функционально выгодном положении (угол от 60 до 90 )	35
б) в функционально невыгодном положении (угол меньше 60 или больше 90°) Примечание. Оценка производится не ранее, чем через 9 месяцев после травмы и при условии бесспорного подтверждения диагноза данными рентгенологического исследования.	45
Ограничение движений в локтевом суставе: а) умеренно выраженное сгибание - 50° - 60° разгибание 170°- 160°	10
б) значительно выраженное сгибание - 65 - 90° разгибание- 155°- 140° в) резко выраженное от 95 до 135 Примечание. Объем движений в локтевом суставе в норме: сгибание - 30° - 45°; разгибание - 175° - 180°	20 30
Ограничение движений в плечевом суставе: а) умеренно выраженное сгибание (отведение плеча вперед) - !20 - 150° разгибание (отведение назад) - 20 - 30 отведение плеча в сторону - 120 - 150' б) значительно выраженное сгибание (отведение плеча вперед) - 75 - 115" разгибание (отведение назад) - 5 —15 отведение плеча в сторону - 75 - 115 в) резко выраженное сгибание (отведение плеча вперед) - 5" - 70" разгибание (отведение назад) - 0° отведение плеча в сторону - 5 - 70°	15 20 30
Примечания. 1. Объем движений в плечевом суставе в норме: (отсчет ведется от 0 ): сгибание (отведение плеча вперед) - 180 ; разгибание (отведение назад) - 40 - 60°: отведение плеча в сторону - 150° - 180°: ротация внутрь - 90°; наружу - 50°. 2. процент постоянной утраты обшей трудоспособности по пункту «в» определяется только в том случае, если при освидетельствовании будет установлено ограничение движений в плечевом суставе в пределах, характерных для каждой степени не менее чем в двух направлениях: если такое резко выраженное ограничение будет установлено только в одном направлении, постоянная утрата общей трудоспособности определяется по статье, учитывающей менее выраженное нарушение функции (по пункту «а» или «б»).
Нарушение функции плеча: а) умеренное ограничение движений в локтевом и плечевом суставах б) умеренное ограничение движений в одном из суставов (локтевом или плечевом) и значительное ограничение движений в другом в) значительное ограничение движений в локтевом и плечевом суставах или умеренное ограничение движений в одном из них и резкое ограничение в другом г) значительное ограничение движений в одном из суставов (локтевом или плечевом) и резкое ограничение движений в другом д) резкое ограничение движений в локтевом и плечевом суставах	20 25 30 35 40

В таблицах государственного страхования приводится гораздо больше последствий повреждений, в том числе и воспалительные заболевания, а также другие последствия, которые устраняются со временем. Поэтому при использовании таблиц необходимо учитывать, что для судебно-медицинских экспертных целей применяются только процентные показатели стойкой (необратимой) утраты трудоспособности.