Содержание натрия в некоторых инфузионных растворах

Раствор		Содержание натрия
Наименование	Обычный объем (мл)	мэкв	МГ
Гемодез	400	94	2152
Полиглюкин	400	61,6	1417
Реополиглюкин	400	61,6	1417
Реоглюман	400	61.6	1417
Дисоль	500	55	1265
Трисоль	400	53,2	1224
Вамин	1000	100	2300
Инфезол 40	1000	40,2	325

Усугубить нарушение баланса натрия у тяжелого пациента спо­собны и некоторые лекарственные препараты, что необходимо учиты­вать при их назначении.

Содержание натрия в некоторых лекарственных препаратах

Название препарата	мэкв
Амоксициллин, 1 г	3,4
Ампициллин,1 г	2.9
Бензил-пенициллин натрия, 1 г	1.6-1,7
Метронидазол,1 г	29,4
Оксациллин,1 г	2,5
Цефазолин, 1 г	2,2
Цефтазидим, 1 г	2,3
Цефтриаксон	3,6
Натрия гидрокарбонат, 1 г	12 (276мг)
Викалин, 1 табл.	2,4 (55мг)
Апка-Зельтцер, 1 шипучая табл.	19 (444мг)

3.1.3.3.2. Постельный режим.

Положительным фактором является соблюдение постельного режи­ма- Доказано, что в вертикальном положении у человека активируется система ренин-ангиотензин-апьдостерон. Горизонтальное положение способствует увеличению эффективного кровотока и усилению диуреза.

Заметный начальный эффект общих мероприятий можно оценить только после 4-го дня лечения.Примерно у 20% пациентов с асцитом благодаря только ограничению натрия и постельному режиму можно достичь успеха в лечении. Это больные, для которых характерно:

• впервые возникшие асцит и отеки

• суточная экскреция натрия > 10 мэкв/л

• нормальная клубочковая фильтрация

• относительно нетяжелое поражение паренхимы печени

• остро развившийся асцит

• асцит, развившийся после употребления большого количества натрия (минеральная вода с высоким содержанием натрия, антациды, соле­вые слабительные).

Остальные нуждаются в медикаментозной или другой терапии.

3.1.3.3.4. Диуретики.

Решение о диуретической терапии предпринимают обычно после 4-х дней постельного режима и ограничения натрия. С помощью диуретиков решается задача увеличения суточной экскреции натрия с мочой > 78 ммоль/сутки. На фоне их приема больные должны соблюдать диету с ограничением натрия. При употреблении большого количества натрия даже прием диуретиков оказывается неэффективным. Существуют раз­личные подходы к выбору диуретинов.

1. Обычный рекомендуемый начальный режим — однократный утрен­ний прием дозы спиронолактона и фуросемида начиная со 100 мг первого и 40 мг последнего. Такое соотношение препаратов да­ет возможность оптимально поддерживать нормокалиемию. Одно­кратный прием позволяет увеличить точность выполнения назна­чений. Оральная доза обоих диуретиков может быть увеличена многократно, если соотношение 100 мг спиронолактона : 40 мг фу­росемида не дает адекватного ответа — необходимого снижения массы тела и натрийуреза. Максимальные дозы составляют 400 мг/день спиронолактона и 160 мг/день фуросемида, хотя на прак­тике они используются крайне редко.

2. Изолированное использование спиронолактона имеет сторонни­ков — это рекомендуется у пациентов с минимальным асцитом. На­чальная доза спиронолактона — 100 мг или 200 мг Примерно 1/3 пациентов не отвечают на изолированный прием спиронолактона. Период полувыведения его составляет 5 дней, и эффект изолиро­ванного приема проявляется спустя 2 недели; в связи с этим ста­бильные результаты можно оценивать через 4 недели после нача­ла лечения или увеличения дозы. При неэффективности спироно­лактона больному добавляют фуросемид.

3. Изолированный прием фуросемида менее эффективен по сравне­нию со спиронолактоном, а по мнению некоторых гепатологов у больных циррозом печени с асцитом не показан. Быстрый эффект натрийуреза в начале приема препарата приводит в дальнейшем — из-за периферической вазодилятации с последующей активацией гормональных и нервных стимулов — к феномену рикошета Особенно быстро этот эффект развивается после внутривенного вве­дения фуросемида. Хорошая усвояемость фуросемида у пациен­тов с циррозом, с одной стороны, и быстрое уменьшение клубочковой фильтрации, ассоциированное с внутривенным введением фу­росемида, с другой, делают оральный прием этого диуретика предпочтительным.

Определение оптимальной дозы диуретиков проводится у каждого пациента в течение некоторого времени путем ее титрования под кон­тролем снижения веса и натриуреза. В приеме фуросемида у больных необходимо делать перерывы (например, принимать препарат через день), особенно при гипокалиемии. Пациенты с паренхиматозными за­болеваниями почек, например, диабетической нефропатией, 1д А - нефропатией, имеют сниженную толерантность к спиронолактону и гиперкалиемию.

Диуретики длительного действия — тиазиды, этакриновая кислота -менее показаны, поскольку они действуют продолжительно, и на их фо­не трудно контролировать баланс электролитов. Имеется опыт приме­нения других диуретиков, однако они распространены гораздо меньше. Новые диуретики должны пройти испытания, прежде чем будут введены в широкое применение.

Контролируемые исследования показали, что диетические ограниче­ния натрия и режим двойного приема диуретиков эффективны у 90% больных с асцитом. Положительный результат состоит в контроле асци­та, снижении числа эпизодов госпитализации, поддержании нормокалиемии.

3.1.3.3.4.1. Контроль при проведении терапии диуретиками.

Терапия диуретиками небезопасна. Ее конечной целью должен быть «контроль» асцита, т.е. медленное уменьшение количества асцитической жидкости без побочных эффектов. При приеме диуретиков необхо­димо контролировать параметры:

• масса тела

• показатели сыворотки крови:

креатинин

натрий

калий

• нервно-психический статус

Доза диуретиков подбирается под контролем массы тела больного. Следует проводить ежедневное взвешивание, и доза должна быть та­кой, чтобы потеря веса составляла 1 кг/день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500-750 г/день — с одним асцитом Такие правила имеют физиологическое обоснование: абсорбция асцитической жидкости составляет 300-500 мл/сутки при спонтанном диурезе, а верх­ний лимит — 700-900 мл/сутки. Очень обильный диурез на фоне терапии диуретиками опасен из-за возможности развития гиповолемии, послед­ствием которой может быть почечная недостаточность, а также другие осложнения. Опасность гиповолемии меньше при наличии отеков, так как мобилизация жидкости из подкожной клетчатки приводит к наполне­нию кровяного русла. Потеря веса менее 300 г/день является показате­лем неэффективной терапии.

3.1.3.3.4.2. Осложнения терапии диуретиками.

Диуретическая терапия у больных циррозом сопряжена с осложне­ниями, частота и опасность которых увеличиваются при гастро-интестинальном кровотечении, тяжелой бактериальной инфекции, портосистемной энцефапопатии, почечной недостаточности, гипонатриемии. Наиболее важные осложнения:

• портосистемная энцефалопатия

• гипонатриемия

• азотемия.

Осложнения цирроза печени очень часто являются следствием именно терапии диуретиками. Диуретическая терапия обусловливает 22-26% случаев портосистемной знцефалопатии, 40-49% — гипонатриемии, 20 - 40% — азотемии. Их развитие служит показанием для отмены диуретиков, переоценки ситуации и обсуждения следующей линии лече­ния. Вместе с тем частой ошибкой клиницистов при повышении уровня креатинина является увеличение дозы диуретиков.

3.1.3.4. Напряженный асцит.

Когда живот больного вследствие асцита напряжен, это требует бы­строй разгрузки для уменьшение риска осложнений — спонтанного бак­териального перитонита, разрыва пупочной грыжи. Одним из методов является парацентез с эвакуацией больших объемов жидкости с последующим назначением диеты с ограничением натрия и диуретиков. Парацентезы не очень популярны из-за боязни гиповолемии, печеночной энцефалопатии, гипонатриемии, однако достаточно эффективны. Вме­сте с тем в последние годы отношение к лечебным парацентезам в мире изменилось — они признаны эффективным, недорогим и безопасным способом контроля асцита. Контролируемые исследования показали, что эвакуация 4-6 литров жидкости является безопасным без после­дующего внутривенного введения альбумина или коллоидных растоворов. Рядом контролируемых исследований показано, что парацентезы с эвакуацией больших объемов жидкости у больных циррозом с напря­женным асцитом надежнее, чем терапия диуретиками, однако это не яв­ляется терапией первой линии для всех пациентов с асцитом. Пациен­ты с коротким анамнезом цирроза и чувствительным к диуретикам асцитом должны лечиться диуретиками, а не парацентезами. Хронические терапевтические парацентезы признаются терапией второй линии, они должны резервироваться для 10% пациентов с рефракторным к диуретической терапии асцитом.

У части больных эффект терапии диуретиками неудовлетвори­тельный. При неадекватной потере массы тела собирается суточная мо­ча и определяется экскреция натрия. Если пациент выделяет > 78 ммоль/день натрия и не теряет вес, это означает, что он не ограничива­ет натрий в пище и получает его более 78 ммоль/день. У такого пациен­та асцит не признается резистентным к диуретической терапии, ему не показана терапия второй пинии. Если пациент выделяет < 78 ммоль/день натрия с мочой и не теряет вес, имеется возможность попы­таться увеличить дозу диуретиков.

3.1.3.5. Амбулаторное ведение больных с асцитом.

После выписки из стационара поддерживающее печение больных циррозом с асцитом включает:

• ограничение натрия в пище (менее 2000 мг/день = 88 ммоль/день)

• оральный прием диуретиков.

Обычно принимается 100-200 мг/сутки спиронолактона и 40-80 мг фуросемида через день в сочетании с препаратами калия. Один раз в ме­сяц нужно исследовать содержание калия, натрия, креатинина и функ­циональные печеночные тесты. В дальнейшем при возможности — от­меняют вначале фуросемид, затем спиронолактон, расширяют диету с увеличение количества натрия.

Некоторая часть больных после успешной терапии в стационаре, приведшей к ликвидации асцита, может в дальнейшем обходиться без диуретиков. Обычно это пациенты с недавно возникшей первой деком­пенсацией. Однако большинство больных наряду с ограничением на­трия должны принимать диуретики в индивидуальном режиме.

3.1.3 6. Рефракторный асцит.

Рефракторным определяют асцит при отсутствии ответа на диету с ограничением натрия и высокие дозы диуретиков, если больной не при­нимает ингибиторы простагландинов, например нестероидные противо­воспалительные средства. Обычно судить о рефракторном асците можно спустя 4 недели от начала лечения, которое проводилось по всем правилам. Недостаточность диуретической терапии может проявляться следующими симптомами:

• минимальное снижение веса при неадекватной экскреции натрия (< 78 ммоль/день, не смотря на прием диуретиков)

• развитие клинически значимых осложнений диуретической терапии (портосистемная энцефалопатия, азотемия, тяжелые электролитные расстройства).

Рефрактерны к лекарственной терапии < 10% пациентов с цирротическим асцитом. Причины развития рефракторного асцита:

• Избыточный прием натрия

• Неосторожные назначения. Неадекватные дозы диуретиков

• Гипокалиемия

• Нестероидные противовоспалительные средства

• Прогрессирование паренхиматозного заболевания печени

• Карциноматоз брюшины

• Спонтанный бактериальный перитонит

• Развитие хилезного асцита

• Развитие синдрома Budd-Chiari

Избыточный прием натрия и неадекватная диуретическая терапия — наиболее частые причины "рефракторного асцита", но он не рассматри­вается как истинно рефрактерный. Это же можно сказать и о нестероидных противовоспалительных средствах, которые подавляют синтез по­чечных простагландинов и могут обусловить почечную недостаточность и задержку жидкости.

Истинно рефрактерный асцит обусловлен тяжелыми осложнениями цирроза печени. Причиной развития рефракторного асцита может стать прогрессирование заболевания печени, в том числе вследствие разви­тия гепатоцеллюлярной карциномы. Спонтанный бактериальный пери­тонит или развитие хилезного асцита вследствие разрыва расширенного лимфатического протока переводят асцит в разряд рефракторного. К ухудшению течения асцита может привести развитие синдрома Budd-Chiari, который сопровождается болями в правом подреберье или гепатомегалией.

Выбором для пациентов, рефракторных к рутинной терапии, могут стать серийные терапевтические парацентезы.

3.1.3.6.1. Серийные терапевтические парацентезы.

Современные контролируемые исследования показали безопасность серийных терапевтических парацентезов, хотя существует риск гиповолемии и гемодинамических расстройств, развития почечной недостаточ­ности, гипонатриемии. В последние годы серийные парацентеэы выпол­няются чаще — доказана их эффективность, низкая стоимость и безо­пасность. 50% гепатологов Европы используют парацентез до начала диуретической терапии, при этом 50% полностью удаляют асцитическую жидкость, другие 50% считают достаточным лишь уменьшение асцита до облегчения симптомов.

Правила выполнения лечебных парацентезов. Парацентезы могут проводиться 1 раз в 2 - 3 недели. При такой тактике важно следить за балансом натрия. Концентрация натрия в асцитической жидкости экви­валентна таковой плазмы. Парацентез с извлечение 6 литров жидкости приводит к потере организмом 780 ммоль натрия (130 мм/л х 6 л = 780 ммоль), а 10 литров - 1300 ммоль. С учетом суточного баланса натрия 5-литровый парацентез приводит к одномоментной потере натрия, рав­ноценной 10 дневной, а 10-литровый — 17 дневной экскреции с мочой. У пациентов необходимо исследовать содержание натрия в моче, и при сохранении почечной экскреции натрия необходимо производить парацентезы реже. Пациенты, которым парацентезы с извлечением около 10 литров жидкости проводятся чаще чем 1 раз в 2 недели, могут не огра­ничивать натрий в пище.

При проведении серийных парацентезов во избежание быстрого на­копления жидкости следует после извлечения жидкости назначать диуретики.

Последние исследования показали, что объем плазмы уменьшается на 50% сразу после пункции, и у остальных — на протяжении последую­щих 6 часов. Это требует внимания к пациентам, которым пункция вы­полняется амбулаторно. Риск гемодинамических расстройств и ослож­нений ниже при наличии периферических отеков, возможно, за счет мо­билизации внесосудистого натрия и жидкости.

Рядом контролируемых исследований изучена необходимость соче­тать парацентез с вливаниями альбумина или коллоидных растворов. В частности, исследовано влияние парацентеза одного или в сочетании с инфузиями различных растворов (прежде всего альбумина) на перено­симость процедуры, развитие осложнений, нарушения гемодинамики, состав электролитов, ренина и креатинина. В целом, если объем выпус­каемой жидкости < 5 литров, переливать альбумин не нужно. При выпускамии больших объемов жидкости инфузии альбумина могут выполнять­ся с целью предотвращения нарушений гемодинамики, например, поло­вину дозы в первые 2 часа после парацентеза, а остальную — в интерва­ле между 6-м и 8-м часами. Рекомендуемое ведущими гепатологами ми­ра количество вводимого альбумина - 6-8 г на каждый литр выпущен­ной жидкости (!) Коллоидные растворы могут применяться, хотя эффек­тивность их значительно ниже.

3.1.3.7. Синдром гипонатриемии.

Частота гипонатриемии (натрий сыворотки крови < 130 ммоль/л) со­ставляет — по данным International Ascites Club — 30% у пациентов с цир­розом и асцитом. Она редко бывает значительной и клинически значи­мой. Ее частота возрастает параллельно тяжести цирроза- Помимо кли­нических проявлений, ассоциирующихся с низкой концентрацией сыворо­точного натрия, гипонатриемия негативно сказывается на качестве жизни больного, так как требует ограничения жидкости для восстановления уровня сывороточного натрия.

3.1.3.7.1. Причины.

Гипонатриемия в части случаев возникает в результате спонтанного натрийуреза либо на фоне лечения диуретиками. Частота спонтанной гипонатриемии невелика, и она возрастает параллельно тяжести цирроза.

3.1.3.7.2. Клинические проявления.

Гипонатриемия обычно не бывает выраженной и клинически значи­мой. Тяжелые, явные симптомы гипонатриемии:

• судороги

• анорексия

• апатия

• сонливость

• редко спутанность сознания, психозы.

Умеренное уменьшение концентрации натрия сопровождается клини­ческими симптомами, обычно свойственными печеночной энцефалопатии. Низкое содержание натрия может приводить к уменьшению диуреза и задержке жидкости. Это приобретает важное клиническое значение в ведении больных, особенно при необходимости диетических рекомен­даций и назначении диуретиков.

3.1.3.7.3. Коррекция.

Низкое содержание натрия может приводить к уменьшению диуреза и задержке жидкости. Это диктует необходимость сократить прием жидко­сти до 1-1,5 и даже 0,75 л/сутки. Назначение поваренной соли больным циррозом печени с гипонатриемией признается ошибочным.

Тяжелая гипонатриемия у больных циррозом печени (натрий сыво­ротки крови < 120 ммоль/л) требует восполнения натрия. При уровне на­трия 110 ммоль/л и ниже даже при отсутствии клинических симптомов натрий необходимо возместить очень быстро.

3.1.3.8. Спонтанный бактериальный перитонит.

Представления о спонтанном бактериальном перитоните сформи­ровались в последние 30 лет, хотя описания случаев этого осложнения имелись и ранее. Спонтанный бактериальный перитонит определяется как инфицированный асцит при отсутствии повреждения желудочно-кишечного тракта. Это частое и тяжелое осложнение у пациентов с цир­розом печени и асцитом с плохим прогнозом.

Спонтанный бактериальный перитонит больных циррозом с асци­том отмечается с частотой от 4 до 30%, преимущественно у пациентов с классом цирроза С. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пнев­монией является наиболее частым инфекционным заболеванием у больных циррозом печени. Показатель частоты зависит от срока наблю­дения - чем он дольше, тем чаще регистрируется осложнение. Клиническое значение спонтаного бактериального перитонита велико: продол­жительность жизни пациентов после его развития сокращается, так как он плохо поддается лечению, склонен к рецидивам и сопровождается риском развития почечной недостаточности. Летальность - 30-50%.

3.1.3.8.1. Патогенез.

Спонтанный бактериальный перитонит является результатом инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бак­териемии на фоне снижения иммунитета у больных циррозом печени. Основным резервуаром возбудителей является толстый кишечник. Бак­териемия развивается при транслокация кишечной микрофлоры в лим­фатическую систему и затем системный кровоток. Способствуют инфицированию брюшины отек слизистой кишечника и повышение ее прони­цаемости, которые развиваются в рамках портальной гипертензии. Вероятность перитонита выше у пациентов с избыточным ростом бактерий в тонкой кишке (bacterial overgrowth), который развивается на фоне на­рушений моторики кишечника. В качестве источника инфицирования принимаются во внимание также инфекция в мочевыводящих путях и легких, в маточных трубах. Определенное значение имеют инвазивные диагностические и лечебные процедуры (например, склерозирование варикозных вен пищевода). Однако риск инфицирования во время парацентеза при стерильной работе исключается.

Способствующим фактором спонтанного бактериального перитонита, свидетельствующим о низком уровне резистентности асцитической жид­кости, и простым индикатором этого является низкое содержание белка. При низком уровне белка отмечается и более низкое содержание IgA и IgG, компонентов комплемента, а также снижение опсонирующей активности. При концентрации белка < 10 г/л риск развития спонтанного бактериального перитонита возрастает в 6-10 раз. Осложнение наблю­дается преимущественно у больных циррозом класса тяжести С. Повы­шают риск его развития также острая печеночная недостаточность, ост­рое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.

3.1.3.8.2. Возбудители.

Спонтанный бактериальный перетопит в абсолютном большинстве случаев развивается под воздействием одного из возбудителей (мономикробная флора). Преобладают Грам-отрицательные бактерии. Наи­более часто регистрируются Eschenchia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae; реже - другие стрептококки, стафилококки. Хотя концентрация бактерий в асцитической жидкости при спонтанном бактериальном перитоните низкая, содержание гранулоцитов и цитокинов (фактора некроза опухолей и интерлейкина-6) очень высокое.

3.1.3.8.3. Клиника

Спонтанный бактериальный перитонит может проявляться признака­ми, присущими перитониту вообще, но часто характерные симптомы незначительны или отсутствуют. Так, боли в животе наблюдаются только у 60% больных, напряжение передней брюшной стенки - 50%, а 50% пациентов не имеют абдоминальных знаков. У 10-33% больных спонтан­ный бактериальный перитонит бывает абсолютно бессимптомным. Вме­сте с тем некоторые симптомы могут быть им спровоцированы — лихо­радка (50-80% больных), развитие и усугубление печеночной знцефалопатии (60%), артериальная гипотония (10-15%), резистентность к тера­пии асцита, ухудшение функции почек и общего состояния, и поэтому должны приниматься во внимание. В связи с не выраженностью клини­ческих проявлений диагноз спонтанного бактериального перитонита не может быть установлен клинически — "клинический диагноз" в этом слу­чае является некорректным. Поэтому при ухудшении состояния пациен­та, имеющего факторы риска перитонита, необходимо оценить ситуацию и обсудить необходимость абдоминального парацентеза.

3.1.3.8.4. Диагноз.

Диагностика спонтанного бактериального перитонита осуществляется на основании исследования асцитической жидкости - выявления возбу­дителей и/или подсчета сегментоядерных нейтрофилов. Поэтому диаг­ностический парацентез должен выполняться у всех больных, посту­пающих в стационар и при появлении новых симптомов или признаков декомпенсации (боль, повышение температуры, изменение психическо­го статуса, почечная недостаточность, ацидоз, периферический лейко­цитоз, гастроинтестинальное кровотечение).

Обнаружение > 250 сегментоядерных нейтрофилов/мм³ (0,25 х 10⁹л) при отсутствии очевидного внутриабдоминального или хирургического источника инфекции является признаком спонтанного бактериального перитонита. Содержание в асцитической жидкости > 250 клеток/мм³ как признак спонтанного бактериального перитонита характеризуется чувст­вительностью 84% и специфичностью 93% (500 клеток/мкг — соответ­ственно — 80% и 97%).

Бактериологические культуры и окраска по Граму должны выполнять­ся для верификации перитонита, однако большинство случаев дают от­рицательные результаты. Концентрация возбудителей в жидкости низ­кая — часто 1 бактерия в 1 мл, а выделение бактерий из асцитической жидкости удается при наличии в ней более 250 нейтрофилов/мм³. По­вышают результативность исследования использование для бактерио­логического исследования больших объемов асцитической жидкости — 10 мл и усовершенствованных методик.

Больной с острым алкогольным гепатитом рассматривается как осо­бый случай. Для таких пациентов характерны лихорадка, лейкоцитоз, абдоминальные боли — симптомы, которые могут маскировать спонтан­ный бактериальный перитонит Притом эти больные могут его и иметь. Решающее значение имеет определение числа нейтрофилов в асцитической жидкости.

3.1-3.8.5. Варианты.

Существуют больные, у которых в асцитической жидкости выявляют­ся и повышенное содержание "нейтрофилов и бактерий, и больные с од­ной из названных находок. На основании констелляции показателей ас­цитической жидкости выделяют 3 варианта спонтанного бактериального перитонита.