Диспепсический синдром и абдоминальная боль

1. Механическая или функциональная непроходимость пищевода, же­ лудка, кишечника.

3. Висцеральные боли (панкреатит, гастрит, холецистит, инфаркт мио­ карда).

4. Париетальные боли (перитонит, «острый живот»),

5. Нарушения ЦНС (вестибулярные расстройства, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, менингоэнцефалит, гипертоническая энцефалопа­ тия, глаукома и т.д.).

6. Метаболические и эндокринные факторы (эндогенные интоксикации).

7. Токсические вещества (лекарства, алкоголь, наркотики, ядохимикаты и т.д.).

8. Беременность.

9. Психогенные факторы.

В случае рвоты у пациента необходимо выяснить следующие моменты:

• болезни, которыми он страдает в настоящее время н перенес в про­ шлом,

• наличие головной боли;

• наличие других болей;

• у женщин уточнить гинекологический анамнез (беременность, пред­ менструальный синдром);

• наличие других диспепсических явлений (тошнота, изжога, горечь во рту и т.д.).

Кроме того, обязательно следует измерить температуру тела, артериаль­ное лавление, проверить менингеальные знаки, провести осмотр больного по органам и системам.

Для дифференциальной диагностики рвоты_: обусловленной патологией ЖКТ, необходимо подробно уточнить ее характер, то есть выяснить следую­щие моменты.

1. Связь с едой.

Рвота натощак кислым желудочным содержимым бывает при гиперсек­реции, алкоголизме и прочих хронических интоксикациях; застойным содер­жимым — при пилоростенозе; через 10-15 мин. после еды — при гастрите, яз­ве и раке желудка; через 2 - 3 часа — при язве двенадцатиперстной кишки. 2. Количество рвотных масс. Оно может быть:

• скудное (см. «рвота натощак»);

• обильное (пилоростеноз).

3. Запах. Он бывает:

• кислый (гастрит, язва};

• съеденной пищи (пищеводная рвота);

• гнилостный (распад опухоли);

- каловый (непроходимость кишечника, желуд очно-толсто кишечный свищ).

4. Примеси:

• кровь или «кофейная гуща» (кровотечение),

• гной (флегмонозный гастрит);

- желчь (патология гепатобилиарной системы)

5. Исчезновение болей после рвоты:

- да (гастрит, язвенная болезнь);

- нет (прочие ситуации).

6. Частота рвоты:

• однократная (гастриты, язва, легкий токсикоз беременности и др.);

• повторная (то же, кишечная непроходимость, перитонит);

• неукротимая (тяжелый токсикоз беременности, острый панкреатит) Что касается неотложных диагностических мер при рвоте, то должны быть выполнены: 1.ЭКГ;

2. Общий анализ крови;

3. Общин анализ мочи с определением содержания ацетона и глюкозы;

4. По показаниям — определение уровня глюкозы в крови.

5. При подозрении на «острый живот»:

а) обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ; «чаши Клойбера»; калышнаты поджелудочной железы; конкременты в желчном пу­ зыре или почках);

б) рентгеноскопия желудка с пассажем бария по кишечнику (выявить участки непроходимости);

в) пальцевое исследование per rectum.

В случае необходимости показаны консультации хирурга, гинеколога, ЛОР-врача, окулиста (осмотр глазного дна — состояние диска зрительного нерва, внутриглазное давление), невропатолога.

Неукротимая рвота, подозрение на «острый живот» являются показания­ми для экстренной госпитализации в хирургическое или гинекологическое (после осмотра гинекологом) отделение.

Если после проведенных исследований центральный генез рвоты отверг­нут и состояние больного не вызывает опасений, нужно провести планомерное исследование желудочно-кишечного тракта (эндоскопия, УЗИ и др.).

В качестве симптоматических лечебных средств при «желудочной» рвоте и тошноте в амбулаторных условиях могут быть использованы метоклопрамид (церукал); препараты белладонны (белластезин, атропин внутрь - по 8 капель ОД % -ного раствора), 1 % -ный раствор новокаина (по 1 - 2 столовые ложки внутрь); 5 %-ный раствор эглонила (внутримышечные инъекции по 1 - 2 мл). Такое лечение проводится на фоне базисной терапии основного заболевания.

Заинтересованность кишечника, или, согласно отечественной термино­логии, кишечная диспепсия? проявляется чаще всего нарушением стула (понос, запор); метеоризмом, флатуленцией или задержкой газов; урчанием в животе, ощущением его наполненности или давления в нем. Обычно кишечной дис­пепсии сопутствуют кишечные боли (спастические, дистензионные или тенез-мы), особенностью которых является отсутствие строгой зависимости от вре­мени приема пищи, частая связь с актом дефекации и, как правило, облегче­ние их после дефекации и отхождения газов.

Метеоризм, урчание, нарушение отхождения газов обусловлены мотор­ной дисфункцией и повышенным газообразованием вследствие дисбакгериоза кишечника или употребления в пищу богатых клетчаткой продуктов (это быва­ет и у здоровых людей).

С точки зрения дифференциальной диагностики самого пристального внимания заслуживает такой симптом, как диарея (понос), поскольку он может быть обусловлен совершенно разными причинами.

Под диареей понимают увеличение количества каловых масс свыше 250 г в сутки (норма до 200 - 250 г /сутки). Обычно стул при диарее бывает жидкий или кашицеобразный и необязательно частый.

Различают диарею острую (продолжительность не более 2-3 недель) и хроническую (персистируюшую), а также инфекционную (чаще всего она ост­рая) и неинфекционную. Инфекционная диарея, как правило протекает на фо­не повышенной температуры тела (кроме холеры, ботулизма, иногда — стафилококковой токсикоинфекоши), часто с рвотой (сальмонеллез и другие инфек­ционные гастроэнтериты) или с примесями слизи и крови в испражнениях (дизентерия и другие инфекционные энтероколиты).

Среди причин диареи следует назвать прежде всего экстрадигестивные (не обусловлены первичной патологией ЖКТ) факторы: неврогенный понос («медвежья болезнь»); эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, надпочечни-ковая недостаточность); экзо- и эндогенные интоксикации (уремия, отравление тяжелыми металлами и пр.); дистрофические процессы (голодание, гиповита­миноз, лучевая болезнь, амилоидоз); алиментарные погрешности (чрезмерное употребление жиров, клетчатки).

Дигестивные (связаны с пищеварением) причины диареи целесообразно разделить на кишечные (вызваны патологией кишечника) и внекишечные (обусловлены заболеваниями вышележащих отделов ЖКТ), в связи с тем, что нарушение процессов пищеварения или моторики в любом отделе пищевари­тельного канала может проявиться поносом. Поэтому очевидна необходимость дифференциации видов дигестивной диареи, для чего очень важно уточнить состояние пищеварения и всасывания питательных веществ. Нарушение пище­варения в ЖКТ, т.е. главным образом полостного пищеварения, называется мальдигестией (буквально — «плохое пищеварение»). Можно назвать несколь­ко основных причин ее.

1. Дефицит пищеварительных ферментов, вырабатываемых желудком, поджелудочной железой, кишечником.

2. Дефицит желчных кислот вследствие патологии гепатобилиарной системы.

3. Быстрый транзит химуса по кишечнику из-за избыточного количества гастрит (синдром Золлингера — Эллисона, аутоиммунный гастрит), резекции верхних отделов кишечника, ваготомии, синдрома раздраженной кишки и др

Мальдигестия проявляется ощущением переполнения желудка и кишеч­ника, тошнотой и вздутием живота, урчанием в нем, непереносимостью от­дельных видов пищи (например, молока, грибов), диареей с кашицеобразным или жидким стулом, с наличием в нем нейтрального жира (выявляется на ко-программе), из-за чего кал имеет «жирный» вид. Возможно также некоторое похудание больных, поскольку при данной патологии вторично уменьшается всасывание питательных веществ из-за их плохой предварительной подготовки для этого.

В отличие от мальдигестии, причиной которой является дисфункция лю­бого отдела ЖКТ, мальабсорбция (плохое всасывание) в значительной степени обусловлена нарушением мембранного пищеварения, осуществляющегося пристеночно и в стенке тонкого кишечника. Клинически это проявляется вы­раженными нарушениями обмена веществ в организме, приводящими к боль­шой потере массы тела, анемии (дефицит железа и витамина В_!2), гипоальбу-минемии (отсюда возможны отеки, жировая дистрофия печени), гипокалыше-мии (сопровождается судорогами в мышцах и повышенной хрупкостью кос­тей), полигиповитаминозу («заеды» в углах рта, сухость кожи...) и к другим метаболическим сдвигам. Для диареи при мальабсорбции характерны полифе­калия с жидким калом, креаторея, амилорея, стеаторея, проявляющаяся нали­чием в кале обильного количества жирных кислот и мыл. Таким образом, син­дром мальабсорбции указывает на поражение преимущественно тонкого ки­шечника (энтерит, целиакия и др.), где происходит всасывание.

Нарушение процессов пищеварения и всасывания негативно сказывается на кишечной микрофлоре и приводит к развитию вторичного дисбактериоза. Плохое переваривание углеводов обусловливает избыточное размножение разлагающих их микробов, вследствие чего снижается рН кала, фекалии при­обретают жидкий, пенистый вид и кислый запах. Такое явление называется бродильной диспепсией.

Если преобладает нарушение процесса переваривания белков, то обиль­но размножается гнилостная микрофлора, что обусловливает появление жид­кого кала с гнилостным запахом и повышенным рН (более 7,0; в норме — 6,5), наличие в нем большого количества непереваренных мышечных волокон с со­храненной поперечной исчерченностью, что обнаруживается в копрограмме. Такая диспепсия называется гнилостной.

Диарея, обусловленная поражением разных отделов кишечника (толстый, тонкий), отличается рядом признаков. При патологии толстого ки­шечника характерны дистензионные или спастические боли в боковых облас­тях живота; тенезмы (частые, болезненные позывы к дефекации); частый, но скудный стул, неоформленный кал (жидкий — редко), обычно содержащий примесь слизи, иногда крови; дефекация приносит облегчение. Возможно также наличие признаков нарушения пищеварения (креаторея, стеаторея в еиле нейтрального жира), появление йодофильной флоры (признак ускоренного пассажа по кишечнику), слизи, крови, лейкоцитов, яиц гельминтов в кале по данным копрологического исследования.

Для поражения тонкого кишечника типичны тупые боли в околопупоч­ной области, урчание и переливание в животе, жидкий обильный стул (необязательно частый), иногда с кусочками непереваренной пиши, кислый или гнилостный запах его. Копрограмма обнаруживает в кале непереваренные мышечные волокна, крахмал, жирные кислоты и мыла. Характерны так же по­худание больных, признаки полигиповитаминоза и другие обменные наруше­ния (синдром мальабсорбции). При пальпации живота пациента выявляется болезненность в точке Поргеса (левее и выше пупка).

Возникновение диареи любого генеза обусловлено четырьмя механизма­ми, которые нередко действуют совместно:

1. Кишечная гиперсекреция;

2. Повышение осмотического давления в полости кишки;

3. Нарушение транзита по кишечнику;

4. Кишечная гиперэкссудация.

Понимание механизмов диареи необходимо для проведения адекватного лечения в каждом конкретном случае.

Кишечную гиперсекрецию вызывают бактериальные токсины, вирусы, некоторые лекарства и биологически активные вещества. Это наиболее общий механизм заболеваний тонкой кишки, обусловливающий развитие безболез­ненной водной диареи.

Повышение осмотического давления имеет место при дисахаридазной недостаточности, мальабсорбции, избыточном поступлении в кишечник осмо­тических веществ (солевые слабительные, сорбит и др.). При этом характерен обильный стул с креатореей и стеатореей.

Нарушение кишечного транзита (гипо- или гиперкинезии), вызываемое неврогенными, гормональными, фармакологическими и другими факторами, проявляется необильным жидким или кашицеобразным стулом.

Кишечная гнперэкссудация возникает при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, сальмонеллез и другие ОКИ) и проявляется жид­ким стулом, иногда с примесями гноя и крови.

В случае хронической диареи диагностические мероприятия на амбула­торном этапе сводятся к следующему.

1. Инструментальное обследование ЖКТ; рентгенологическое и эндо­ скопическое исследование желудка, толстого кишечника; рентгенологическое исследование тонкого кишечника; УЗИ органов брюшной полости.

2. Лабораторное исследование: общий анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, протромбин, билиру­ бин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, железо, кальций).

3. Копрологическое исследование: копрограмма, бактериологический посев на острые кишечные инфекции и дисбактериоз.

4. В специализированных лечебных учреждениях можно проводить на­ грузочные тесты с Д-ксилозой (тест на всасывание); бентирамидом (соединение парааминобензойной кислоты) и жиром (для оценки экзокринной функции поджелудочной железы); с лактозой и другие, а также биопсию тон­ кой кишки, иммунологические исследования и пр.

Запор —- длительное нарушение опорожнения кишечника (стул реже, чем 1 раз в 48 часов); малый объем кала — меньше 100 г в сутки. Задержка дефекации вызывает чувство распирания в животе, скопление газов, ощущение неполного опорожнения кишечника, затрудняет отхождение плотного кала (иногда он бывает со слизью или в виде комочков), приводит к всасыванию токсических веществ из кишечника. Из-за этого часто снижается настроение, нарушается аппетит, иногда возникают осложнения в виде аноректальных за­болеваний, вторичного колита, дивертикулеза, рака кишечника.

Причинами запора могут быть органические заболевания или аномалии толстой кишки: опухоли, непроходимость, мегаколон, патология аноректаль-ной области (парапроктит, геморрой и т.д.), а также воспалительные процессы в тонком и толстом кишечнике. Однако очень часто запор обусловливается причинами неорганического характера. К ним относятся:

1. Алиментарные причины — употребление пиши с малым количеством клетчатки, минеральных веществ и витаминов, нарушение режима питания, злоупотребление продуктами, богатыми дубильными веществами (чай, кофе). Часто такое неадекватное питание сочетается с малоподвижным образом жиз­ни.

2. Неврогенные причины — нарушение механизмов регуляции моторики из-за подавления позывов на дефекацию (бытовые условия, производственный процесс), психического перенапряжения, функциональных и органических за­ болеваний нервной системы и т.п. По данным зарубежных авторов (I. HISLOP, 1971), у 90 % больных, страдающих дискинезией кишечника, причиной болез­ ни являются психогенные факторы. Двигательные нарушения (дискинезии) кишечника, сопровождающиеся запорами, могут носить вторичный рефлек­ торный характер на фоне болезни желудка, желчного пузыря, мочекаменной болезни, гинекологических заболеваний у женщин.

3. Гиподинамия — особенно часто имеет место в геронтологической практике (из-за ослабления скелетной мускулатуры у пожилых людей и низкой физической активности); у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме.

4. Медикаменты и токсические вешества — холинолитики, ганглиобло- каторы, седативные средства, кодеин; свинец, ртуть (профессиональные отрав­ ления); никотин (отравление курильщиков).

5. Эндокринные заболевания — микселема, Аддисонова болезнь, гипо- физарные расстройства и др.

6. Нарушения водно-электролитного обмена — при потере организмом большого количества жидкости, асците, дефиците калия, холестазе, при сер­ дечной и почечной недостаточности.

Диагностический поиск должен быть направлен на выяснение причин запора, для чего в первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления перечисленных выше причин заболевания. Кроме того сле­дует провести общий анализ крови (анемия, увеличение СОЭ может свиде­тельствовать об органической причине запора), пальцевое ректальное исследо­вание, ректороманоскопюо, ирригоскопию, при необходимости — колоноско-пию, а по показаниям — исследования других отделов ЖКТ или какие-то спе­циальные исследования.

Печеночная диспепсия проявляется горечью и сухостью во рту, срыгива-нием желчью. Эти симптомы свидетельствуют о дисфункции гепатобилиарной системы, обусловленной чаше всего болезнями печени и желчного пузыря (включая дискинезии желчевыводящей системы). Патология данных органов очень часто сопровождается также тошнотой, нарушением аппетита, неустойчивым стулом. Кроме того, для нее типичны астено-вегетативные расстройства — раздражительность, утомляемость; иногда — желтуха и кожный зуд (обычно при гепатитах и циррозах печени); субфебрильная температура тела; нередко — боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, в ключицу, возможны болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Гауссмана и другие (при холецистите).

Нозологическая диагностика при наличии у больного печеночной дис­пепсии сводится к следующему. В амбулаторных условиях проводятся общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, исследование дуоденального содержимого, выявление желчных пигментов в моче, биохимический анализ крови («функциональные печеночные пробы»), обязательно — исследование желудка, а при необходимости — и кишечника (см. выше).

Панкреатическая диспепсия, выделяемая некоторыми авторами, харак­теризуется главным образом признаками нарушения пищеварения (мальдигестией), такими как тошнота, плохой аппетит, вздутие живота, поно­сы, умеренная потеря массы тела и тому подобное. Таким образом, диспепсия при патологии поджелудочной железы не имеет специфических особенностей, поэтому выделение ее в самостоятельную форму не имеет большого диффе­ренциально-диагностического значения.

При диагностике панкреатита необходимо учитывать упорный характер и локализацию болей (подложечная область, левое подреберье, опоясываю­щие), возможное нарушение толерантности организма к глюкозе, стойкость диспепсических проявлений и, конечно, результаты инструментальных и лабо­раторных исследований. Проводятся УЗИ органов брюшной полости; биохи­мический анализ крови (амилаза, трансаминазы, билирубин, белок, глюкоза); рентгенография брюшной полости (возможны кальцинаты в области поджелу­дочной железы); копрограмма; общий анализ крови; исследуется диастаза мо­чи; при необходимости — глюкозотолерантный тест, компьютерная томогра­фия и др.