С точки зрения степени гемостаза следует различать:

•1) Продолжающееся кровотечение.

•2) Повторяющееся кровотечение.

•3) Остановившееся кровотечение.

Схема эндоскопического описания язвы :

•A. локализация язвы,

•B. размеры,

•C. глубина,

•D. изменения в краях язвы,

•E. наличие видимого тромбированного сосуда.

32

Наиболее обильным и упорным кровотечение бывает при локализации язвы

на задней стенке луковицы 12ПК,на малой кривизне желудка,пилорической части желудка.

Гемостаз часто бывает нестабильным, кровотечение из таких язв часто рецидивирует.

Повторение кровотечений из язвы на фоне имеющейся кровопотери переносится больными очень тяжело (летальность - 54%).

Поэтому необходимы прогнозирование рецидива

кровотечения и его профилактика.	33

Для прогнозирования рецидива кровотечения используются следующие признаки:

1. наличие коллаптоидного состояния в анамнезе или при поступлении,

2.очень низкие цифры гемоглобина (меньше 60 г/л),

3.размеры язвы больше 2 см,

4.наличие крупного арозированного сосуда в язвенном кратере,

5.локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки или малой кривизне желудка.

При наличии 3х и более признаков гемостаз считается нестабильным, рецидив кровотечения - почти в 100% случаев34.

Распознавание язвенных кровотечений с применением указанных критериев диагностики должно заканчиваться систематизацией полученных данных.

Для этого существует классификация клинических групп кровотечений:

0 («нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.

I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение. II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.

III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.

IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.

V – микрокровотечение.	35

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

В диагнозе должно быть отражено:

•основное заболевание,

•указан источник кровотечения,

•подчёркнуто осложнение язвы кровотечением,

•дана характеристика развившегося осложнения в виде клинической группы кровотечения.

Развёрнутый диагноз может быть сформулирован следующим образом:

Язвенная болезнь. Хроническая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Клиническая группа III.

36

ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечение отличается от прободения язвы, где срочная операция – необходимый и единственный метод лечения.

Тяжесть состояния больных и течение этого осложнения многолики, однообразный подход к лечению неприемлем.

Сложность состоит в том, что ГДК - динамичный процесс: благополучие может внезапно смениться угрожающим состоянием в связи с возникновением обильного кровотечения,

В лечении выделяют две составляющие: решение тактических вопросов и само лечение.

37

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА начинается с первого осмотра больного и принятия первого решения.

Она должна быть следующей:

все больные с ГДК подлежат неотложной госпитализации.

госпитализация больных с ГДК только в хирургический стационар.

в стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.

Самым трудным является вопрос кого и когда

следует оперировать, а кого оперировать не
нужно.	38

По отношению к язвенным кровотечениям:

1.Активная тактика,

2.Выжидательная тактика,

3.Активно-выжидательная тактика,

не оправдали себя.

Сегодня считается приемлемым

дифференцированный подход к отбору больных для оперативного и консервативного лечения. Отправной точкой здесь является приведенная выше классификация клинических типов

кровотечений.	39

Исходя из классификации, используется следующая

хирургическая тактика:

1.Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу доставлять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

2.Больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом показана срочная операция (в ближайшие 2-36 часов после поступления).

40

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемостаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы только консервативное лечение и обследование. Показания к операции в плановом порядке, по поводу язвенной болезни, а не по поводу

кровотечения.

41