III. Основные вопросы темы:

1. Классификация повреждений области локтевого сустава, предплечья и кисти.

2. Механогенез повреждений.

3. Клиника переломов локтевого отростка, головки лучевой кости, диафизов костей предплечья, переломо-вывихов костей предплечья, перелома лучевой кости в типичном месте, вывихов костей предплечья, пронационного подвывиха головки луча, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

4. Рентгенологическая симеотика повреждений области локтевого сустава, предплечья и кисти.

5. Методы лечения повреждений различных локализаций.

IV. Оснащение занятия:

а) для углубленного изучения вопросов темы Вам будет предложена группа тематических больных для учебной курации;

б) рентгендиагностика будет рассматриваться на рентгенограммах повреждений области локтевого сустава, предплечья и кисти;

в) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами.

V. Требования к исходному уровню знаний:

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - анатомическое строение изучаемых сегментов верхней конечности (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы) и их возрастные особенности;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгенанатомию области локтевого сустава, предплечья и кисти;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной и окончательной иммобилизации при повреждениях дистальной половины верхней конечности;

б) ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ- взаиморасположение костей, суставов, сосудов и нервов области локтевого сустава, предплечья и кисти.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. К какому типу относятся локтевой и кистевой (лучезапястный) суставы?

2. Из каких соединений состоит локтевой сустав?

3. Где в области локтевого сустава проходит плечевая артерия, локтевой нерв?

4. Какие группы мышц прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости в области локтевого сустава?

5. Сколько слоев мышц располагается на ладонной поверхности предплечья?

6. Чем отличается рентгенологическая картина костей предплечья у взрослого и ребенка?

7. Через какое анатомическое образования проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв на уровне кистевого сустава?

8. Назовите кости, образующие кистевой сустав.

9. Из каких анатомических образований состоит разгибательный аппарат трехфалангового пальца кисти?

10. Какие анатомические образования сгибают пястно-фаланговые суставы?

(Эталонные ответы смотри в конце этой методички).

VI. Содержание темы:

Теоретическая часть занятия будет проходить в учебной комнате и включать последовательное рассмотрение наиболее распространенных переломов, вывихов и переломо-вывихов области локтевого сустава, предплечья и кисти, а также повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Для изучения теоретического материала будет использоваться логическая схема, включающая следующие вопросы:

1. анатомо-функциональные особенности;

2. механогенез повреждения;

3. классификация;

4. клинические проявления;

5. диагностика;

6. объем лечебных мероприятий пострадавшим на различных уровнях оказания помощи и показания к методам лечения на этапе специализированной помощи.

Разделы темы занятия освещены в учебнике по травматологии и ортопедии под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г. (стр. 213-264) и методических рекомендациях кафедры “Повреждения верхней конечности”, 1988 г. (стр 13-17; 36-57). Это следующие повреждения:

• переломы проксимальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей (отрывной перелом локтевого отростка, переломы головки лучевой кости);

• переломы диафизов костей предплечья ( переломы обеих костей и изолированные на уровнях в/з, с/з и н/з);

• переломо-вывихи костей предплечья;

• переломы лучевой кости в типичном месте;

• переломы ладьевидной, полулунной костей, пястных костей и фаланг пальцев;

• вывихи костей предплечья и фаланг пальцев;

• повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

В данном методическом пособии наряду с логической структурой занятия Вашему вниманию будет предложена информация по некоторым разделам темы, требующим дополнения.

К повреждениям области локтевого сустава относятся внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости, лучевой и локтевой костей, вывихи костей предплечья. Первый тип переломов рассмотрен на предыдущем занятии в теме “Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости” . Наиболее характерными повреждениями проксимальных метаэпифизов костей предплечья являются переломы локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости.

Плече-лучевой сустав играет огромную роль в полноценной функции верхней конечности, так как в нем осуществляются не только сгибательно-разгибательные, но и пронационно-супинационные движения.

На занятиях будут рассмотрены вопросы, связанные с диагностикой и лечением переломов головки и шейки лучевой кости . В дополнение к материалу, изложенному в других учебных пособиях, мы остановимся на современных принципах лечения данной патологии. Используются как консервативный, так и оперативный методы. Фиксационный метод показан:

• при переломах головки и шейки без смещения отломков;

• при переломах со смещением после удачной закрытой репозиции;

• при остеоэпифизеолизах и эпифизеолизах у детей;

• в раннем послеоперационном периоде.

Применение фиксационного метода заключается в иммобилизации верхней конечности гипсовой шиной от верхней трети плечевой кости до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе 90⁰ , а предплечье в нейтральном по отношению к пронации и супинации. Срок фиксации у взрослых 4 недели, детей - 2 недели.

Оперативный метод показан в следующих случаях:

• отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;

• открытые переломы;

• переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов;

• оскольчатые переломы головки луча.

Оперативное вмешательство позволяет сопоставить отломки и фиксировать их. С этой целью чаще применяются спицы. Оскольчатые переломы проксимального метаэпифиза лучевой кости в исходе приводят к стойким пронационно-супинационным контрактурам локтевого сустава, поэтому в этих случаях показано удаление головки. Это оперативное вмешательство применяется только у взрослых, так как у детей в процессе роста на фоне отсутствия зоны роста головки лучевой кости развивается вальгусная деформация сустава. Аналогичная клиническая картина, проявляющаяся нарушением оси конечности на уровне локтевого сустава, в отдаленном посттравматическом периоде может проявляться и у взрослых, поэтому после удаления головки в ряде случаев приходится выполнять ее эндопротезирование металлическим или силиконовым протезом.

Переломы локтевого отростка подразделяются на три основные типа:

1. переломы без смещения;

2. переломы со смещением (расхождением) отломков, но без подвывиха локтевой кости;

3. переломы с расхождением отломков и подвывихом локтевой кости.

При первом типе показан фиксационный метод. Гипсовая шина располагается на конечности от верхней трети плеча до головок пястных костей. Локтевой сустав находится в положении сгибания под прямым углом и супинации, кистевой сустав в исходном положении. Срок иммобилизации при переломах без смещения составляет 4 недели.

В случае второго и третьего типа наиболее часто используются методы остеосинтеза с использованием спиц и проволоки и фиксация локтевого отростка винтом.

Переломо-вывихи костей предплечья. Выделяют два вида переломо-вывихов:

1. повреждение Монтеджи - перелом диафиза локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости;

2. повреждение Галеацци - перелом лучевой кости в средней или нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Данные повреждения чаще всего возникают в момент отражения предплечьем удара каким-либо тяжелым предметом, а также при падении с опорой на согнутую или разогнутую в локтевом суставе руку.

Различают два типа переломо-вывихов Монтеджи - сгибательный и разгибательный. Такое разделение определяется как механогенезом, так и направлением смещения отломков локтевой и головки лучевой кости. При сгибательном типе смещение отломков локтевой кости идет кзади, угол между ними открыт в ладонную, а вершина его направлена в тыльную сторону предплечья; головка лучевой кости смещается кпереди или кнаружи. Для разгибательного типа характерно противоположное направление смещения отломков локтевой и головки лучевой кости - угол между фрагментами локтевой кости открыт в тыльную, вершина его направлена в ладонную сторону предплечья; головка лучевой кости смещается кнаружи или кзади. Основным клиническим симптомом, который позволяет предположить данное повреждение и одновременно отдифференцировать его от диафизарных переломов костей предплечья, является симптом пружинящего сопротивления в локтевом суставе на фоне деформации и типичной клиники перелома в средней трети локтевой кости. Окончательно диагноз подтверждается рентгенологически. Для исключения диагностических ошибок пациентам с повреждениями предплечья обязательно необходимо выполнять рентгенограммы с захватом локтевого и кистевого суставов.

Переломо-вывих Галеацци клинически проявляется деформацией диафиза лучевой кости и выстоянием головки локтевой кости, которая обычно смещается к тылу. Это приводит к резкому ограничению движений в кистевом суставе.

В лечении переломо-вывихов костей предплечья применяют фиксационный и оперативный методы. Первый заключается в закрытой репозиции перелома и устранении вывиха с последующей иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плечевой кости до головок пястных костей. Положение в гипсовой повязке определяется типом повреждения. При переломо-вывихе Монтеджи - это супинация и сгибание в локтевом суставе под углом 50-60⁰. В случае повреждения Галеацци - положение в локтевом суставе среднее между пронацией и супинацией и сгибание под углом 90^0. Удержать в правильном положении отломки и предотвратить повторное вывихивание головки лучевой или локтевой костей в гипсовой повязке крайне трудно. Это относится в первую очередь к повреждению Галеацци, где головка локтевой кости после повреждения очень подвижна.

Неудачная репозиция, вторичное смещение, а также встречающееся повреждение лучевого нерва при переломо-вывихах Монтеджи - все эти состояния являются показанием к оперативному методу. Отломки костей фиксируют металлическими пластинами или интрамедуллярно стержнями, головка лучевой или локтевой кости временно трансартикулярно фиксируется спицей.

Переломы костей предплечья. В дополнение к материалу учебника и методических рекомендаций необходимо отметить, что переломы дистального метаэпифиза лучевой кости подразделяются на внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным относятся переломы лучевой кости в типичном месте без смещения и со смещением (разгибательный Колеса и сгибательный Смита). К внутрисуставным - перелом шиловидного отростка и оскольчатый перелом дистального метаэпифиза (со смещением по разгибательному и сгибательному типу и без смещения). Диагноз переломов устанавливается на основании клинического и рентгенологического обследования. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (открытые переломы, повреждение сосудов и нервов) в лечении преимущественно используется консервативный метод. При наличии смещения под местной или общей анестезией выполняется закрытая репозиция и фиксация отломков гипсовой повязкой лонгетного типа. Особенности иммобилизации определяются типом перелома. Гипсовая повязка должна размещаться со стороны смещения дистального отломка, при разгибательном типе по тыльной, а при сгибательном - ладонной поверхности предплечья и кистевого сустава. В случаях переломов лучевой кости в типичном месте гипсовая шина располагается на конечности от головок пястных костей до локтевого сустава, кисть находится в положении пронации и локтевого отклонения. После репозиции отломков при оскольчатом внутрисуставном переломе иммобилизация осуществляется с захватом локтевого сустава. Кисть фиксируется в положении супинации и локтевого отклонения, локтевой сустав - супинации и сгибания 90. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от закрытой репозиции и при вторичном смещении отломков. Чаще такая картина наблюдается при внутрисуставных переломах. Наиболее популярным в настоящее время является внеочаговый комперссионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Повреждения сухожилий пальцев кисти - патология, которая часто сопровождает открытую и закрытую травму кисти. По данным А.М. Волковой сухожилия сгибателей повреждаются в 32 %, разгибателей - 12% случаев. Сухожильный аппарат пальцев кисти имеет сложную анатомическую структуру, и знания анатомии, клинических особенностей и методов оказания помощи данной категории больных обязательны не только для травматологов, но и для общих хирургов. Диагноз как закрытого, так и открытого повреждения сгибателей или разгибателей пальцев, должен поставить врач любого профиля. Своевременная диагностика и направление в соответствующее учреждение для оказания специализированной помощи - залог успеха в лечении. Рассмотрение данного раздела темы будет проходить по уже известной Вам логической схеме.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. степень повреждения сухожилия - полное и частичное;

3. количество сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований- изолированные, множественные и сочетанные;

4. срок повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг (Рис.1.). Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (возникают в результате дегенеративно-дистрофического поражения сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец).

Открытые, в зависимости от глубины повреждения, разделяют на:

повреждения с дефектом ткани и без дефекта.

Лечебная тактика при повреждении сухожилий сгибателей зависит от сроков и уровня повреждения. Основная цель лечения - восстановление целостности сухожилия, функции пальца и кисти в целом. Альтернативы хирургическому методу пока не найдено, так как после повреждения концы сухожилия расходятся под действием сокращающейся мышцы. Применяются следующие виды оперативных вмешательств:

• шов;

• тендопластика;

• транспозиция.

Для выполнения этих оперативных вмешательств используются 6 видов сухожильных швов (см. метод. реком.«Повреждения верхней конечности», стр.54). Показанием к оперативному вмешательству является клиника повреждения сухожилия. Если это открытое повреждение - требуется экстренная операция. В случае закрытого разрыва хирургическое лечение может быть отсрочено на несколько дней, необходимых для обследования пациента. Чем раньше восстановлено сухожилие, тем лучше для функции кисти. В раннем посттравматическом периоде (первые 3 недели) выполняется шов сухожилия. В застарелых случаях (3-4 недели и более после травмы), когда в поврежденных сухожилиях начинается необратимый дегенеративный процесс, производится тендопластика глубокого сгибателя сухожилием длинной ладонной мышцы или поверхностным сгибателем. Когда с момента повреждения прошло 2-3 месяца, методом выбора является транспозиция, перемещение сухожилия поверхностного сгибателя с самого длинного пальца (обычно 3-й) в костно-фиброзный канал поврежденного пальца.

Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз (Рис.2.). Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная -проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура (Рис.3.). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель (Рис.4.). Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апроневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. Вначале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы.

На занятии также будут рассмотрены вывихи костей предплечья, пронационный подвывих головки лучевой кости и вывихи фаланг пальцев, переломы костей кисти и кистевого сустава.