Лігатурне зв’язування зубів при переломах щелеп. Методи тимчасової іммобілізації

Алгоритм выполнения

Лігатурне зв’язування зубів при переломах щелеп. Методи тимчасової іммобілізації.

Вправлення і надійне закріплення уламків щелеп в анатомічно правильному положенні є основною умовою успішного лікування переломів. Одночасно в тих випадках, коли хворому на місці пригоди або в даному лікувальному закладі не може бути надана вичерпна медична допомога, і хворого з травматичним ураженням щелепно-лицевої ділянки необхідно направити в спеціалізований лікувальний заклад, необхідно на час транспортування провести тимчасову (транспортну) іммобілізацію уламків щелепи. Це знижує ризик розвитку ранніх пост травматичних ускладнень – дислокаційної асфіксії, кровотечі, тощо, запобігає додатковому зміщенню фрагментів, і травмуванню м’яких тканин гострими краями кісткових фрагментів, зменшує інтенсивність болю. Лігатурне зв’язування зубів є одним з ефективних і простих методів тимчасової іммобілізації, що не потребує значних затрат часу, складного устаткування і може бути застосована будь-яким лікарем на етапі першої медичної допомоги.

Базовий рівень знань:

- анатомічні особливості будови верхньої і нижньої щелепи.

- Класифікація травматичних уражень кісток лицевого черепу. Класифікація переломів нижньої щелепи

- біомеханіка нижньої щелепи при переломі, механізми зміщення уламків, характер зміщення уламків в залежності від локалізації перелому.

- ранні посттравматичні ускладнення при переломах кісток лиця.

- принципи надання невідкладної допомоги при травматичних ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки

- методики транспортної іммобілізації при переломах щелеп, показання і протипоказання до їх застосування, можливі ускладнення.

- особливості надання медичної допомоги постраждалим з травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки на різних етапах медичної евакуації

Лігатурне зв’язування зубів належить до тимчасових (транспортних) засобів іммобілізації, що застосовуються для транспортування хворого з місця події в лікувальний заклад або з районної клініки в спеціалізований стаціонар. Строк корисної дії міжщелепного лігатурного зв’язування зубів незначний – не більше 2-5 діб. Після чого хворі починають відчувати сильний біль в зубах, зуби розхитуються. Тому, для зменшення навантаження на зуби, що скріплені лігатурою, доцільно додатково застосовувати підборідну пращу і еластичне витяжіння.

Показання до проведення лігатурного зв’язування зубів.

Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду, за наявності на кожному з фрагментів не менше 2 стійких зубів, що мають антагоністів на верхній щелепі.

Переломи нижньої щелепи в ділянці кута і гілки з незначним зміщенням, в разі якщо ризик значної дислокації малого фрагменту при транспортуванні мінімальний.

Для фіксації розхитаних зубів в наслідок їх підвивку або за інших причин.

Протипоказання до лігатурного зв’язування зубів

Перелом верхньої щелепи

Переломи альвеолярних паростків щелеп

Відсутність достатньої кількості стійких зубів на нижній і верхній щелепі, розхитаність зубів

Уламкові, нестабільні переломи нижньої щелепи, або переломи з дефектом кістки.

Переломи поза межами зубного ряду із значним зміщенням

Ризик виникнення ранніх пост травматичних ускладнень під час транспортування хворого – асфіксії, кровотечі, блювоти тощо.

Алгоритм проведення лігатурного зв’язування зубів при переломі щелепи.

1. Усадити хворого в стоматологічне крісло. Провести збір анамнезу і з’ясувати скарги хворого. Обов’язково встановлюють обставин травми (де, коли, за яких обставин, яким чином постраждалий отримав травму. Необхідно з’ясувати, чи була в момент травми втрата свідомості, нудота, блювання, кровотеча. Чи надавалась яка-небудь допомога, ким, в чому вона полягала. Збирають також детальний анамнез життя і алергологічний анамнез.

2. Вимити руки, одягти гумові рукавиці, провести огляд і пальпацію хворого. Звертають увагу на загальний стан хворого, блідість шкіряних покровів, наявність пошкоджень в інших ділянках тіла, ознаки ураження центральної нервової системи, інших органів і систем. Констатують наявність алкогольної інтоксикації. При огляді обличчя визначають локалізацію, характер пошкодження м’яких тканин, послідовно пальпують всі кістки лиця, визначають контури і патологічну рухливість кісток носа, нижньоорбітального краю, виличної дуги і кістки, нижньої щелепи. Оцінюють відкривання рота, обсяг рухів в СНЩС, прикус, стан зубів і слизової оболонки порожнини рота. Визначають симптом непрямого навантаження при натисканні на підборіддя, бімануально вивчають патологічну рухливість і крепітацію в ділянці перелому нижньої щелепи, що локалізується в межах зубного ряду, визначають наявність патологічної рухливості верхньої щелепи. Оцінити дані додаткових методів обстеження, зокрема рентгенограми (в разі їх наявності).

3. Заповнити медичну документацію, встановити попередній діагноз, вказавши всі наявні ушкодження, визначити необхідний обсяг допомоги на даному етапі медичної евакуації, в разі потреби в транспортуванні хворого в спеціалізований медичний заклад визначити наявність показань та протипоказань до проведення лігатурного зв’язування зубів.

4. Повторно помити руки, обробити їх наявним антисептичним розчином, підготувати стерильний інструментарій для лігатурного зв’язування зубів (анатомічний пінцет, кровоспинний затискач Пеана, гачок Фарабефа, бронзово-алюмінієвий або сталевий дріт товщиною 0,4-0,5 мм, ножиці по металу, в разі потреби, - гачок для зняття зубних відкладень, шприць і анестетик, для проведення знеболення, стерильні марлеві шарики і серветки). Всі подальші маніпуляції виконувати з чітким дотриманням правил асептики і антисептики.

5. Провести антисептичну обробку порожнини рота (полоскання антисептичним розчином), Провести провідникову анестезію для знеболення ділянки перелому, гачком для зняття зубних відкладень зняти зубний камінь, що може зашкодити проведенню лігатур в міжзубні проміжки.

6. Провести між щелепне зв’язування зубів, в разі потреби доповнити його підборідно-тім’яною пов’язкою. При необхідності і наявності технічних можливостей додатково провести передбачені на цьому етапі медичної евакуації заходи – провести протиправцеву вакцинацію, ввести знеболюючі препарати, провести зупинку кровотечі, тощо.

7. Оформити супровідний документ – направлення в спеціалізований медичний заклад із зазначенням діагнозу і обсягу наданої медичної допомоги.

Способи накладання лігатур для транспортної іммобілізації при переломах нижньої щелепи досить численні і різноманітні. Серед найбільш відомих – наступні: за Айві, Ш.І. Вільга, М.К. Гейкним, А.А. Лімб ергом, Сто утом, Рід соном, Обвегейзером, Е.В. Гоцко, Казаньяном, Хауптмейером тощо.

Розрізняють методики лігатурного зв’язування зубів на одній щелепі і методики міжщелепного зв’язування зубів. Лігатурне зв’язування зубів на одній щелепі може бути застосоване при переломах в межах зубного ряду, при цьому лігатурою охоплюють 2 зуба, що знаходяться по обидва боки від щілини перелома. Цей спосіб застосовують вкрай рідко з огляду на те, що це звичайно призводить лише для розхитування опорних зубів, і не забезпечує ефективної фіксації. Його застосування можливо лише на самий короткий термін (в межах кількох годин) і лише в комбінації з зовнішньою пов’язкою.

Техніка міжщелепного лігатурного зв’язування зубів.

Один з найпростіших способів міжщелепного зв’язування зубів – так званою „вісімкою”. Якщо перелом локалізується в межах зубного ряду зв’язують зуби, розташовані на кінцях уламків і їх антагоністи на верхній щелепі. Якщо перелом локалізований поза межами зубного ряду переважно зв’язують премоляри або моляри. За допомогою анатомічного пінцета або затискача Пеана бронзово-алюмінієву лігатуру вводять в проміжок між двома сусідніми зубами з вестибулярного боку і виводять на язичний бік. Потім дріт знову виводять в присінок порожнини рота (охоплюючи шийку одного з зубів) через сусідній міжзубний проміжок. Далі, обійшовши навколо 2 зубів, що підлягають лігатурному зв’язуванню з вестибулярного боку, кінець дроту вводять в міжзубний проміжок і виводять назовні поряд з іншим кінцем. Слід пам’ятати, що лігатуру необхідно проводити з таким розрахунком, щоб один кінець дроту розташувати над петлею, що охоплює зуби з вестибулярного боку, а інший під нею. Обидва кінці дроту захоплюють кровоспинним затискачем Пеана і підтягуючи скручують по годинниковій стрілці. Необхідною умовою щільного утримання уламків є накладання лігатури на шийку зуба, що запобігає її зіскальзуванню. Таким самим чином накладають лігатуру на зуби антагоністи верхньої щелепи. Після пальцевої репозиції уламків лігатури, закріплені на зубах верхньої і нижньої щелепи скручують між собою поворотом по годинниковій стрілці. Скручені кінці обрізають ножицями і підгинають в напрямку до зубних рядів.

Розкривання рота при міжщелепному зв’язуванні зубів неможливе, тому хворим слід призначати тільки рідку їжу, що вводиться через проміжки на місці відсутніх зубів, або простір позаду молярів.

Іншим способом між щелепного лігатурного зв’язування зубів є методика Айві.

Техніка накладання пов’язки за Айві. Шматок бронзово-алюмінієвого лігатурного дроту товщиною 0,4-0,5 мм. згинають навпіл і на згині закручують невелику петлю. Обидва вільні кінці дроту вводять в міжзубний проміжок з вестибулярного боку і по виході їх з язичної сторони розгинають їх в різні боки. Потім, огинаючи сусідні зуби, виводять кінці дроту в присінок порожнини рота через відповідні міжзубні проміжки. Дистальний кінець перед скручуванням проводять через петельку для кращої стійкості пов’язки і запобігання її зміщенню вглиб міжзубного проміжку. Потім обидва кінці лігатурного дроту підтягують і скручують разом по годинниковій стрілці, надлишок зрізають, а кінці підгинають в напрямку до низу і до середини, таким чином, щоб кінці лігатурного дроту не травмували слизової оболонки порожнини рота. Аналогічним чином зв’язують два протилежних зуба на верхній шелепі. Потім беруть окрему дротяну лігатуру, один кінець якої проводять через петельки на верхній і нижній щелепі, а потім скручують з іншим кінцем, забезпечуючи міжщелепну іммобілізацію.

Лігатурне зв’язування зубів часто поєднують із іншими методами транспортної іммобілізації зокрема із застосуванням підборідно-тім’яної пов’язки або стандартної транспортної пов’язки. Ці способи можуть також застосовуватись самостійно при переломах верхньої і нижньої щелепи при відсутності загрози дислокації кісткових фрагментів, і ранніх посттравматичних ускладнень – кровотечі, асфіксії, блювоти тощо.

Стандартна транспортна пов’язка, що складається із головної опірної шапки з трьома гумовими петлями на кожному боці і жорсткої підборідної пращі (підборідна праща Ентіна). Для надійного закріплення опірної шапки на голові необхідно, щоб її лямки, перехрещуючись нижче потиличного бугра, були зав’язані на лобі. Якщо на волосистій частині голови шапка сидить вільно, то слід підкласти комок вати в спеціальну кишеню розташовану на її тім’яній ділянці. На пращу накладають стерильну ватно-марлеву подушечку, що має вистояти на 0,5 -1,0 см за краї пращі. Пращу прикладають до підборідного відділу, фіксують до головної опірної шапки за допомогою гумових петель. Для уникнення тиску на м’які тканини скроневої ділянки під гумові петлі підкладають ватні валики, які вводять в спеціальну кишеню, розташовану в бічних відділах лямки опірної головної шапки.

В залежності від кількості гумових петель, що застосовуються, підборідна праща може відігравати роль давлючої чи підтримуючої пов’язки. Стандартну транспортну пов’язку можна застосовувати як давлячу лише в тому випадку, коли немає небезпеки розвитку асфіксії і тиск, що створюється гумовою тягою, не призведе до ще більшого зміщення уламків. Різні комбінації в накладанні гумових петель дозволяють розвивати тиск в бажаному напрямку.

Підборідно-тімяну пов’язку накладають наступним чином. Звичайний марлевий бинт, обгортають навколо голови пацієнта за годинниковою стрілкою, дотримуючись правил десмургії. Бинт проводять зверху через тім’яні бугри, а знизу охоплюють підборіддя. При накладанні пов’язки пацієнт змикає зуби в прикусі, повязкі накладають досить туго. Замість марлевого бинта можна використовувати еластичні бинти підвищеної компресії.

Застосування стандартних ложок з вусами, дощечок тощо для тимчасової іммобілізації при переломах верхньої щелепи недоцільне, оскільки може призводити до перекосу кісткових фрагментів і їх зміщенням дозаду з наступним розвитком асфіксії.

Ускладнення при проведенні лігатурного зв’язування зубів

травма міжзубного сосочка і маргінальної зони ясен, некроз міжзубного сосочка.

Зіскальзування лігатури при транспортуванні хворого

Дислокація кісткових фрагментів

Розвиток асфіксії (дислокаційної – при зміщенні кісткових уламків під час маніпуляції, або аспіраційної в разі виникнення блювоти чи кровотечі під час транспортування хворого)

Розхитування зубів

Профілактика ускладнень – маніпуляції проводити обережно, попередньо-знявши зубний камінь, застосовувати дріт відповідної товщини, щільно охоплювати шийку зуба і скручувати кінці лігатури під натягом, чітко визначати показання і протипоказання для проведення між щелепного лігатурного зв’язування зубів, вибір зубів, що підлягають зв’язуванню проводити з урахуванням локалізації і характеру перелому, при скручуванні лігатур забезпечувати достатню пальцеву репозицію уламків.

Висновки. Лігатурне зв’язування зубів є методом тимчасової (транспортної) іммобілізації, що може бути успішно застосованим у хворих з переломами нижньої щелепи для транспортування хворого з місця події або окремого лікувального закладу до спеціалізованого стаціонарного відділення, в разі якщо надання вичерпної медичної допомоги в даних умовах неможливе. Лігатурне зв’язування зубів застосовують на період не більше 3-5 діб.

Застосування лігатурного зв’язування зубів можливе лише за чітких показань при відсутності протипоказань і неможливості застосувати інший, більш ефективний метод фіксації (наприклад двощелепне шинування).

Найбільш доцільним є лігатурне зв’язування зубів з між щелепною фіксацією, наприклад за методикою Айві

Лігатурне зв’язування слід проводити швидко, обережно, уникаючи травмування мяких тканин ясен, щільно охоплювати шийку зуба, дротяні лігатури закручувати під натягом, по годинниковій стрілці. Скручені кінці загинати, щоб уникнути травмування слизової оболонки.

Лігатурне зв’язування зубів бажано поєднувати з підборідно-тімяною пов’язкою.

В ряді випадків доцільно використовувати інші засоби транспортної іммобілізації – стандартну транспортну пов’язку з підборідною пращею, підборідно-тім’яну пов’язку та інші.