Классификация, диагностика, принципы лечения переломов

Классификация, диагностика, принципы лечения переломов.

Исторические корни проблемы.

Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вернули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии.

В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение вытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно достигать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость предложил Мальгень.

Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (184 7) для лечения переломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной и транспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854). Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальнейшее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлетворенность результатами, получаемыми при консервативном лечении иммобилизационным и функциональным методами, с введением в практику хирургии асептики дала толчок к развитию оперативного направления в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по практическолй хирургии Э.Бергман, Брунс и Микулич сообщили об использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.

В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществле н в России Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распространение во всем мире. Металлоостеосинтез с тал применяться не только при переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металлические фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швейцария) организовалось общество "АО", при котором функционируют двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для внутреннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных "меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проц енту осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом, а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г. на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия,п обедителями которой оказались сторонники консервативного направления. Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил: "Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно".

Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкциями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подготовки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома.

Наружный (чрезкостный) остеосинтез.

Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами. В 1917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С помощью которой были возможны ре позиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов). Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949г.

За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструкции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова, Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко . Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как антипод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста.

Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмешательств.

Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания больного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ряда авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (изних спицевой остеомиэлит - 6-15%).

Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller).

Классификация по Мюллеру:

Диагноз

Локализация

Кость 1-2-3-4 4 длинных кости

Сегмент 1-2-3-(4) 3(4)сегмента

Характер

Тип А-В-С, 3 типа

Группа 1-2-3, 9 групп

Подгруппа 1-2-3, 27 подгрупп

по номеру кости

бедро

больше-, малоберцовая кость

по номеру отдела сегмента

проксимальный

диафиз

дистальный

по типу перелома

для переломов проксимального конца:

экстраартикулярный одноочаговый перелом

экстраартикулярный бифокальный перелом

внутрисуставной перелом

без осколков

с одним осколком

многооскольчатый

для диафизарных

линейный

с одним осколком

многооскольчатый

спиральный

косой

поперечный

для переломов дистального конца:

экстраартикулярный

апофиз

метафизарный простой

метафизарный оскольчатый

перелом одного мыщелка

латеральный,

медиальный

фронатальный

перелом обоих мыщелков

простой

оскольчатый

многооскольчатый

Следующая цифра - подгруппа для каждой из перечисленных-27 подгрупп.

Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу. Стадии репаративной регенерации кости:

катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,

образование сосудов,

образование и дифференцирование тканевых структур,

минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.

Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.

Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

по типу первичного,

первично-задержанного,

вторичного сращения кости.

Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.

Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обездвиживание - сращение только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.

Принципы диагностики закрытых переломов.

Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.

Принципы лечения переломов:

экстренность,

обезболивание,

репозиция отломков,

иммобилизация до консолидации,

функциональное лечение,

нормализация регенерации,

реабилитация.

Основные методы лечения переломов:

закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,

скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,

оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

Понятие о стабильном остеосинтезе.

Варианты стабильного остеосинтеза. Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренний остеосинтез - обычный и компрессионный. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с фиксацией. Накостный остеосинтез – пластинами, винтами, проволокой. КДО стержневыми и спицевыми аппаратами.

Причины нарушений консолиидации переломов.

кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;

отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;

нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;

расстройства кровообращения6 в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;

интерпозиция;

трофо-невротические расстройства

множественные переломы.