Мультифолликулярные яичники

Этим термином характеризуются яичники с множественными гипоэхогенными фолликулярными структурами. Размеры яичников могут быть нормальными или увеличенными. У таких женщин отсутствует клиника, тем более клиника, присущая ПКЯ. Такие изменения могут быть в пубертатном периоде, при психогенных дисменореях, гормональной контрацепции, хронических аднекситах. Специального лечения не требуется, приемущественно транзиторный характер.

Параовариальные кисты

Они не относятся к опухолям яичников, но в силу своего анатомического соседства, сходного макростроения, частых диагностических топических ошибок, их рассматривают в разделе вместе с опухолями яичников.

Частота параовариальных кист 10% от всех опухолей придатков. Возраст – чаще 30-40 лет, хотя могут в любом, как в препубертатном, так и в старческом. Этиология – 68% возникают из тазового мезотелия, 30% имеют парамезонефральный генез и только 2% исходят из надъяичникового придатка.

Эхографические признаки Однородные, однокамерные, анэхогенные, с четкими контурами, тонкой капсулой, высокой звукопроводимостью. Размеры их чаще не превышает 5-6 см, однако могут быть и исключения. Размеры в динамике не уменьшаются. Главный диагностический признак – визуализация яичника на стороне кистозного образования.

Контрольные вопросы

1. Что такое кистома или истинная опухоль яичника?

2. Что такое киста яичника?

3. Как классифицируются опухоли яичников?

4. Методы диагностики опухоли яичников.

5. Клинические проявления у больных с опухолями яичников.

6. Какие осложнения могут быть в больных с опухолями яичников?

7. Что такое анатомическая и хирургическая ножка опухоли яичника.

8. Показания для хирургического вмешательства при опухолях яичников.

9. Виды оперативного вмешательства применяются при опухолях яичников.

Тестовый контроль

1. В хирургическую ножку кистомы яичника НЕ входит….

а) воронко-тазовая связка

б) собственная связка яичника

в) часть заднего листка широкой связки

г) маточная труба

• д) круглая связка

2. В диагностике рака яичников НЕ используют ….

а) МРТ

б) анализ крови на омкомаркеры СА-125

в) УЗИ

г) цитологическое исследование аспирата из брюшной по­лости

• д) расширенную кольпоскопию

3. Метод лечения рака яичников имеющий преимущественное значение….

а) химиотерапия

б) лучевая терапия

• в) оперативное лечение

г) рентгенотерапия

д) иммунотерапия

4. К осложнениям при кистоме яичника не относится…….

а) псрекрут ножки

б) малигнизация

в) нагноение

г) разрыв капсулы

• д) внематочная беременность

5. Опухоли яичников НЕ требующие только оперативного лечения…..

• а) фолликулярные кисты

б) цилиоэпителиальные кистомы

в) дермоидные кисты

г) эндометриоидные кисты

д) дисгерминомы

6. В анатомическую ножку кистомы яичника НЕ входит ….

а) воронко-тазовая связка

б) собственная связка яичника

в) часть заднего листка широкой связки

• г) круглая связка

7. К соединительнотканным опухолям яичников относится …

а) пссвдомуцинозная кистома

б) цилиоэпителиальная кистома

• в) фиброма

г) дисгерминома

д) опухоль Бреннера

8. Запущенные формы рака яичников часто встречаются…..

• а) позднее обращение больных из-за малосимптомности заболевания

б) быстрое развитие болезни

в) низкий охват проф. осмотрами

г) большое количество абортов в анамнезе

д) низкая квалификация врача

9. К вирилизирующим опухолям яичников относится …..

а) гранулезоклеточная опухоль

• б) арренобластома

в) опухоль Бреннера

г) лютеиновые кисты

д) дермоидные кисты

10. К маскулинизирующим опухолям яичника относится:

а) гранулезоклеточная опухоль

б) хориокарцинома

в) эндометриоидная киста

г) дермоидная киста

• д) арренобластома

11. Тактика врача при эндометриоидных кистах яичников сводится…..

а) наблюдение

• б) оперативное лечение

в) гормонотерапия

г) физиолечение

д) химиотерапия

12. Опухоль Крукенберга:

а) является метастазом рака желудочно-кишечного тракта

б) как правило, поражает оба яичника

в) имеет солидное строение

• г) все ответы верны

13. Наиболее частое осложнение при доброкачественных опухолях яичников ...

а) перекрут ножки опухоли

б) кровоизлияние в полость опухоли

• в) разрыв капсулы

г) нагноение содержимого

д) сдавление соседних органов

14. К феминизирующим опухолям яисников относится…..

а) миксома

• б) гранулезоклеточная

в) хориокарцинома

г) дермоидная киста

д) текома

15. При лечении рака яичников применяются химиопрепараты…..

а) Тио-ТЭФ

б) циклофосфан

в) мстотрексат

• г) вес перечисленные

16. Среди всех доброкачественных новообразований гениталий занимают опухоли яичников занимают …… место.

а) 1-е

• б) 2-е

в) 3-е

г) 4-е

д)5-е

17. Все следующие утверждения о дисгерминоме яичников верны, КРОМЕ:

а) опухоль бывает двухсторонней более чем в 20% случаев

б) опухоль чувствительна к лучевой терапии

• в) опухоль возникает из стромы полового тяжа

г) обычно встречается у женщин моложе 30 лет

д) может быть бессимптомной

18. Триада Мейгса чаще всего сопровождает:

а) дермоидную кисту яичников

• б) фиброму яичников

в) арренобластому

г) липидоклеточную опухоль яичников

д) тератобластому

19. Наиболее информативным методом диагностики опухолей яичников является:

а) вагинальное исследование

• б) МРТ

в)УЗИ

г) гистсросальпингография

д) гистероскопия

20. При лечении рака яичников нецелесообразно применение:

а) химиотерапии

б) симптоматического лечения

в) оперативного лечения

г) витаминотерапии

* д) гормонотерапии

21. При лечении кистомы яичника у беременной женщины целесообразно:

а) диспансерное наблюдение

* б) оперативное лечение

в) оперативное лечение после срочных родов

г) лучевая терапия

д) срочное прерывание беременности

22. Нналичие метастазов в печени характерно для ……стадии рака яичников.

а)1

• 6)4

в) ЗА

г)2А

д) ЗБ

23. Наиболее частой доброкачественной истинной опухолью яичника является:

а) дисгерминома

б) фиброма

• в) серозная цистаденома

г) фолликулярная киста

д) эндометриоидная киста

24. К опухолсвидным образованиям яичников относится все перечисленное, КРОМЕ:

а) паровариальной кисты

б) эндометриоидной кисты

в) фолликулярной кисты

г) кисты желтого тела

• д) дермоидной кисты

25. К гормонопродуцирующим опухолям яичников НЕ относится.

• а) дермоидная киста

б) арренобластома

в) андробластома

г) гранулезоклеточные опухоли

д) тскома

26. Радикальным объемом операции при раке яичника является:

а) двухсторонняя аднексэктомия

• б) гистерэктомия с придатками с обеих сторон и резекция большого сальника

в) экстирпация матки с придатками

г) надвлагалищная ампутация матки с придатками, лимфадснэктомия

д) экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомня

27. К гормонопродуцирующим опухолям относятся вес перечисленные, КРОМЕ:

« а) опухоль Бреннера

6) дисгсрминома

в) тератома

г) хорионэпителиома

•д) эмбриональная карцинома

28. Муцинозные цистаденомы характеризуются всем перечисленным, КРОМЕ:

а) в большинстве случаев опухоли больших размеров

б) имеют многокамерное строение

• в) чаще опухоль однокамерная

г) опухоли заполнены желеобразным содержимым

д) выстилающий эпителий напоминает эндоцервикальный или кишечный

29. В лимфатические узлы наблюдается первоначальное распространение рака яичника:

а) в подвздошные

б) в заггарательныз

• в) в параортальные

г) в бедренные

д) в подключичные

30. Гонадобластома возникает из:

а) серозной цистаденомы

б) муцинозной цистаденомы

в) эндометриоидной опухоли яичника

• г) дисгенетичсских гонад

д) параовариальнои кисты

31. Тактика врача при выявлении параовариальнои кисты яичника:

а) противовоспалительное лечение

• б) оперативное лечение

в) гормональная терапия

г) лучевая терапия

д) химиотерапия

32. Профилактика возникновения рака яичников заключается…

а) своевременное проведение профилактических гинекологических осмотров

б) тщательное обследование больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков

в) своевременное лечение больных с доброкачественными опухолями яичников

г) детальное обследование больных группы повышенного риска по возникновению рака яичников

• д) все перечисленное верно

33. К группе повышенного риска по возникновению рака яичников относятся:

а) женщины после операции доброкачественных опухолей яичников

б) женщины с отягощенной наследственностью

в) больные с хроническим воспалением придатков матки

г) женщины, имеющие профессиональную вредность

• д) все перечисленное верно

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная У., 46 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с нарушением менструального цикла, повышенным оволосением бедер и голеней, ростом волос на лице, огрубением голоса.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В те­чение последних 2 лет месячные стали через 2-3 месяца, скудные, по 1-2 дня. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт без осложнений. В течение последних 6 лет беременностей не было, меры контрацепции не использовались.

В связи с нарушением менструального цикла обращалась в женскую консультацию, проводимая циклическая гормонотерапия давала временный эффект. Больная отмечает некоторое похудание в течение последнего года и уменьшение размеров молочных желез, появление оволосения на лице, передней брюшной стенки. Объективно: состояние удовлетворительное. На коже лица отмечается выраженный рост пушковых волос, единичные стержневые волосы на подбородке. Имеется повышенное оволосение бедер и голеней. Пульс 72 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы несколько гипопластичны, в области ореол отмечается рост волос. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено. Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, малые и большие половые губы без особенностей, клитор несколько увеличен. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: матка в правильном положении, несколько меньше нормы, плотной консистенции. Правые придатки не пальпируются, область их безболезненная. Слева и кзади от матки определяется образование размером 8x7 см, плотной консистенции, с ровной поверхностью, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте перечень необходимого обследования больной.

4. Лечение?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Опухоль левого яичника, не исключается андрогенпродуцирующая.

2. С субсерозной миомой матки на ножке, гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, опухолью кишечника, необходимо исключать гормонпродуцирующую опухоль надпочечников.

3. Общеклинические анализы крови и мочи, гормоны плазмы крови (17-КС, тестостерон, эстрогены, гонадотропи-ны), УЗИ гениталий с допплерометрией, кольпоцитология, УЗИ или КТ надпочечников, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.

4. Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли — с последующей полихимиотерапией.

5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.

Задача №2

П., 60 лет, жалобы на быструю утомляемость, слабость, потливость, похудаоие, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, больше слева. Считает себя больной в течение 3-4 месяцев.

В анамнезе: больная в постмснопаузе с 52 лет. Имела три беременности, закончившиеся медицинскими абортами, после чего вторичное бесплодие, хронический аднексит. Из соматических заболеваний: страдает хроническим холециститом, варикозной болезнью нижних конечностей. Объективно: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд/мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии гипопластичны, волосистость скудная. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки истончена, складчатость влагалища отсутствует, наружный зев шейки матки точечный. Вагинально: матка по центру малого таза, уменьшена в размерах, плотной консистенции. Правые придатки не определяются, слева и кзади от матки определяется образование размером 4x5 см. с неровной поверхностью, плотной консистенцией, ограничено в подвижности, болезненное.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Какой объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Опухоль левого яичника, не исключается рак яичника.

2. С субсерозной миомой матки на ножке, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухо­лью кишечника, необходимо исключить метастатический вариант опухоли яичника.

3. Общеклиничсские анализы крови и мочи, УЗИ гениталий с допплсрометрией, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.

4. Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли — с последующей полихимиотераписй.

5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.

Задача №3

Н., 52 года, жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, иногда ознобы, похудание, чувство распирания и тупые ноющие боли внизу живота, одышку, затрудненное дыхание, кашель.

Анамнез: менопауза год назад, половой жизнью не жила. Полтора года назад прооперирована по поводу рака молочной железы, проводилась химиотерапия. Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета. Пульс 88 уд/мин., ритмичный. АД 140/90 мм. рт. ст. Перкуторно в нижних отделах легких притупление перкуторного звука, здесь же отмечается ослабленное дыхание при аускультации. Живот увеличен в размерах, при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах, в нижних отделах живота определяется образование, исходящее из малого таза, верхняя граница которого на середине между пупком и лонным сочленением, поверхность его крупнобугристая, консистенция плотная.

Гинекологические исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без патологии, выде­ления слизистые. Вагинально: весь малый и большой таз выполнен конгломератным образованием с крупнобугристой поверхностью, плотной консистенции, чувствительным при пальпации, через задний свод пальпируются шиловидные, болезненные разрастания, расположенные на нижнем полюсе опухоли. Влагалищные своды уплощены, задний свод нависает.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Какой объем операции при данном заболевании является радикальным?

Эталоны ответов:

!, Рак яичников, вероятнее метастатический вариант рака молочной железы. Асцит.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза с допплсрометрией, ФГС, УЗИ внутренних органов и почек, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, кульдоцентез с цитологией пунктата, возможно лапароскопия с биопсией яичников, цистоскопия, по возможности — КТ органов малого таза и брюшной полости.

3„ Злокачественные новообразования кишечника, мочевого пузыря.

4 Оперативное лечение + полихимиотсрапия. 5. Тотальная или субтотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника.

Задача №4

К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка А., 24 года, с просьбой о подборе метода контрацепции. При осмотре жалоб не предъявляет. Из анамнеза: монархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Однако в течение последних двух месяцев отмечает задержки менструации до 10 дней. Живет половой жизнью с 18 лет, В возрасте 20 лет была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом в сроке 8 недель. Страдает хроническим аднекситом с редкими обострениями. Женщина в браке, живет регулярной половой жизнью, в течение последнего года использовала барьерную контрацепцию. Соматические заболевания в анамнезе отрицает, Объективно: пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80 мм рт, ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Вагинально; шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа от матки в области придатков пальпируется опухолевидное образование до 5-6 см в диаметре, эластической консистенции, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Киста правого яичника. Хронический аднексит в стадии ремиссии.

2. С кистомой и раком яичника, гнойными воспалительны­ми заболеваниями придатков матки, опухолью кишечника или мочевого пузыря, внематочной беременностью.

3. УЗИ гениталий с допплерометрией, анализ крови на онкомаркеры, определение КГ в плазме крови или моче, развернутый и биохимический анализы крови, лапароскопия.

4. В течение 2-3 менструальных циклов возможно назна­чение противовоспалительной терапии и КОК. При неэффективности — оперативное лечение.

5. Энуклеация кисты яичника.

Задача №5

В гинекологическую клинику доставлена больная К., 40 лет, с жалобами на интенсивные тянущие боли внизу живота, больше слева, тошноту, повышение температуры тела до 37,4 градуса. Ранее гинекологом не осматривалась более 5 лет. Из анамнеза: месячные с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 3-4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, имела 2 беременности, закончившиеся срочными неосложненными родами и поздним выкидышем. В настоящее время использует барьерную контрацепцию. В возрасте 25 лет оперирована в экстренном порядке по поводу разрыва кисты левого яичника (указать характер образования не может, выписки из истории болезни и гистологического заключения на руках нет), со слов больной проведена его резекция.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, пульс 88 уд/мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот обычной формы, симметричный, не вздут, напряжен и резко болезненный в нижних отделах. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. При влагалищном осмотре: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. Тело матки в правильном положении, нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа придатки не определяются. Слева и кзади от матки определяется напряженное и резко болезненное опухолевидное образование, до 10 см в диаметре, с четкими контурами, ограниченно подвижное. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Предполагаемый объем операции?

Эталоны ответов:

1. Перекрут ножки опухоли левого яичника.

2. УЗИ гениталий с допплерометрией, общеклинические анализы крови и мочи, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, лапароскопия.

3. С внематочной беременностью, перекрутом ножки или некрозом субссрозного миоматозного узла, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, опухолью кишечника.

4. Оперативное лечение в экстренном порядке.

5. Аднексэктомия слева.

Ситуационные задачи

Задача № 1. Женщина 25 лет, в анамнезе: 1 роды, 1 аборт, менструальный цикл регулярный. Жалобы: ноющие боли внизу живота на протяжении последних 2 месяцев. Вагинальное исследование: с правой стороны от матки - опухолевидное образование размерами 8x10 см. УЗД: опухолевидное образование в области правых придатков, с четкими контурами.

Диагноз. Что делать?

Задача № 2. Женщина 46 лет, доставленная скорой помощью в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, больше слева, слабость, слизистые выделения из половых путей. В анамнезе: 2 родов, 4 аборта, 2 месяца назад диагностирована опухоль яичника, рекомендовано оперативное лечение, от которого женщина отказалась. УЗД: опухоль левого яичника размерами 10x12 см, в полости малого таза - свободная жидкость.

Диагноз. Что делать?