4. Эталон ответа по экг.

Желудочковавя тахикардия с ЧСЖ 150 в мин.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом и без подъема сегмента ST.

Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения, в палату или отделение интенсивной терапии и реанимации, где должен быть обеспечен строгий постельный режим.

На догоспитальном этапе:

1. Купировать боль:

• Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет – спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД < 100 мм Hq) вводится изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.

• Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% - 1 мл дробно. При угнетении дыхания вводится налоксан от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2-4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.

2. При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75 – 100 мг ежедневно. Целесообразна комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) – в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.

3. При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается per os от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5-1,0 мг,

4. Внутривенно струйно вводится гепарин 5000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5 - 2 раза выше контроля (50-70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).

5. Проводится ингаляция кислорода.

В стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST давностью его менее 12 часов и отсутствии противопоказаний проводится также тромболитическая терапия – тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 минут или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа.

Альтернативой фибринолитикам или дополнением при их неэффективности может быть коронародилатация со стентированием или без него или АКШ.

В последующем назначаются ингибиторы АПФ для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности.

Обязательным является назначение статинов (напр., симвастатин 20 мг/сут).

Экзаменационный билет № 41

Задача № 1.

Больная 37 лет доставлена в стационар бригадой «Скорой помощи» по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, S_I, Q_III, высокие и остроконечные P_II, III, aVF, отрицательные T в V_1-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения на ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

5. Профилактика данного осложнения.

Задача № 2.

Больной 40 лет вызвал «Скорую помощь» по поводу выделения крови из мочеиспускаительного канала. Из анамнеза известно, что час назад он на стройке упал и ударился промежностью.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика врача «Скорой помощи».

3. Какие методы обследования уточнят диагноз?

4. Варианты лечения.

5. Реабилитация.

Задача № 3.

Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися час тому назад. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды в срок, продолжались 24 часа. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл, признаки отделения плаценты отсутствуют. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88 уд. в мин, АД – 120/80 мм. рт.ст.

1. Какой период родов?

2. О каком осложнении можно думать? Какая кровопотеря в родах считается физиологической?

3. О чем свидетельствует анамнез?

4. Что делать?

5. В какую группу риска будет относиться женщина и в чем будет заключаться третичная профилактика (реабилитация) в послеродовом периоде с учетом характера течения данных родов?