Нефрэктомия
В клинической практике встречаются пациентки с единственной почкой. Среди основных причин нефрэктомии - доброкачественные опухоли почки, пионефроз, туберкулез почки, а также пиелонефрит, сопровождающийся стойкой артериальной гипертензией, резистентной к терапии. Реже почки удаляют по поводу гидронефроза, нефролитиаза, травм. Нефрэктомии по поводу злокачественных опухолей составили 10-12% от общего числа операций.
После нефрэктомии период адаптации протекает в два этапа. Вначале наблюдается относительная функциональная недостаточность органа, так как функция оставшейся почки еще существенно не увеличена. На втором этапе наблюдается полная функциональная компенсация, характеризующаяся увеличением функции почки, восстановлением функционального резерва, стабильной гиперемией, гипертрофией почки.
Компенсация функции утраченной почки завершается через 1-1,5 года после нефрэктомии. Однако, оставшаяся почка имеет ограниченный резерв функциональной активности, подвержена вследствие гипертрофии и гиперплазии хроническому пиелонефриту и нефролитиазу.
Беременность и роды при клинически здоровой единственной ночке протекают благополучно. При решении вопроса о сохранении беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого произведена нефрэктомия, давность операции. Если причиной нефрэктомии были туберкулез, хронический пиелонефрит или мочекаменная болезнь, то состояние женщин постепенно улучшается после устранения источника инфекции. Функция почек должна быть обследована у женщин с единственной почкой, после чего решается вопрос о возможности беременности. При заболеваниях единственной почки беременность противопоказана, так как очень велик риск возникновения тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу.
Гломерунефрит
Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но в процесс вовлекаются канальцы и
интерстициальная ткань.
Гломерулонефрит встречается у 0,1-0,2% беременных. Однако сочетание беременности и гломерулонефрита опасно в связи с тяжестью возникающих осложнений.
По клиническому течению различают:
острый диффузный гломерулонефрит,
подострый диффузный гломерулонефрит,
хронический диффузный гломерулонефрит (первично- или вторично-хронический)
очаговый нефрит.
Течение острого гломерулонефрита
Циклическое или ациклическое.
Острый гломерулонефрит чаще встречается в детском или юношеском возрасте, а у беременных - редко в связи с выработкой кортикостероидов, препятствующих развитию заболевания.
Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается внезапно: ухудшается общее состояние, повышается температура, появляются головная боль, отеки на лице, которые затем распространяются на руки и ноги, олигурия. Отмечается повышение АД, изменения в анализах мочи: макрогематурия, протеинурия, наличие цилиндров.
Ациклическая форма гломерулонефрита начинается постепенно: недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, некоторое повышение АД. В отличие от нефроза, такой гломерулонефрит вызывает гематурию, что требует дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью. Ациклическая форма острого гломерулонефрита протекает легче, но чаще переходит в хроническую.
У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности.
Варианты течения хронического гломерулонефрита
Во время беременности чаще наблюдается хронический гломерулонефрит, который протекает в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной форме.
Гипертоническая форма характеризуется повышением АД, хотя имеется и умеренно выраженный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Нефротическая форма характеризуется следующими симптомами: выраженная протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. В осадке мочи большое количество гиалиновых, восковидных, эритроцитарных и зернистых цилиндров. АД не повышено.
При смешанной форме отмечаются протеинурия от 1 до 6 г/л, умеренное снижение белка крови, отеки лица, ног и рук разной степени выраженности. Артериальное давление повышено, в моче - изменения, свойственные гломерулонефриту. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии даже при отсутствии гестоза.
Чаще беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита, при которой мочевой синдром мало выражен: имеют место микрогематурия, микропротеинурия, единичные цилиндры.
Диагностика гломерулонефрита
В диагностике гломерулонефрита особое значение приобретают лабораторные данные: в моче обнаруживается белок от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания; при исследовании мочи по Нечипоренко - повышение количества эритроцитов. При иммунохимическом исследовании сыворотки крови и мочи отмечено повреждение фильтрационных барьеров по гломерулярному типу.
Осложнения беременности при хроническом гломерулонефрите
При беременности у больных гломерулонефритом чаще встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение свертывающей системы крови, невынашивание и недонашивание беременности, синдром задержки роста плода, а также гестоз.
Тактика ведения
Форма гломерулонефрита уточняется при госпитализации в 8-10 нед. беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего гестоза, ухудшении состояния плода. В некоторых случаях с учетом тяжести заболевания показано досрочное родоразрешение.
Рекомендуемая литература
Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.